Пищевая аллергия у детей первых месяцев жизни в клинической практике педиатра:

Статьи


ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; сентябрь; 2016; стр. 45-52.

Т.А. Филатова, профессор, д. м. н., М.Г. Ипатова, к. м. н., доцент, ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, г. Москва
В статье представлены современные данные о клинических проявлениях аллергии на белок коровьего молока у детей раннего возраста. Приведены два клинических примера с поздней диагностикой гастроинтестинальной формы пищевой аллергии на белок коровьего молока.

Ключевые слова: белок коровьего молока, аллергия, дети, лечение
Keywords: cow's milk protein, allergy, children, treatment.

Пищевая аллергия - это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (как IgE-опосредованные, так и не-IgE-опосредованные аллергические реакции) [1]. Пищевая аллергия характеризуется патологической иммунной реактивностью у генетически предрасположенных лиц.

Известно, что желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) не только выполняет пищеварительную функцию, но и является основным иммунным органом, который взаимодействует с чужеродными антигенными структурами на границе соприкосновения внешней и внутренней среды организма (пищевыми белками, разнообразными микроорганизмами, гельминтами, токсическими веществами и др.) [2]. Иммунная система ЖКТ выполняет двойную селективную функцию: осуществляет отбор питательных веществ, необходимых для роста и развития организма, и предотвращает развитие патологических иммунных реакций к белкам пищи, которые могут проявляться пищевой аллергией. В большинстве случаев иммунная реакция к белкам пищи не развивается благодаря уникальной способности иммунной системы ЖКТ формировать пищевую толерантность. Формирование пищевой толерантности - это активный иммунный ответ, связанный с функциональной и морфологической зрелостью клеток пищеварительного тракта и иммунной системы детей первых месяцев жизни [3].

Поскольку белковый антиген первично попадает в желудочно-кишечный тракт, у значительной части пациентов гастроэнтерологические проявления пищевой аллергии встречаются преимущественно в раннем возрасте. Эти проявления достаточно разнообразны и могут не иметь специфических клинических симптомов, в связи с чем их диагностика и патогенетическая терапия зачастую запаздывают [4, 5]. Следует отметить, что поздняя диагностика аллергических заболеваний ЖКТ у детей связана и с недостаточным знанием участковыми педиатрами и детскими гастроэнтерологами клинических проявлений аллергических поражений пищеварительного тракта у детей.

У детей первых месяцев жизни на любом виде вскармливания (грудном, смешанном или искусственном) основной причиной аллергического поражения являются белки коровьего молока (БКМ) [6, 7]. Поэтому основной метод лечения - элиминационная диета с исключением из рациона молочных белков. Если ребенок находится на грудном вскармливании, диету должна соблюдать кормящая мама. При смешанном или искусственном вскармливании молочная смесь* должна быть заменена на лечебную на основе глубокогидролизованного сывороточного или казеинового белка.

При неправильной интерпретации симптомов пищевой аллергии возможны врачебные ошибки, приводящие к необоснованным диагностическим вмешательствам и неправильной тактике ведения пациентов. Приводим два клинических примера пищевой аллергии у детей раннего возраста.

Клинический пример 1

Девочка Марина А. В октябре 2015 года в возрасте 4 месяцев госпитализирована в стационар дневного пребывания ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с жалобами на срыгивания или рвоту после каждого кормления, запоры до 2-3 дней, стул после стимуляции газоотводной трубкой или после клизмы, сухость кожи.

Анамнез жизни и заболевания. Девочка от матери 38 лет с отягощенным соматическим и гинекологическим анамнезом (хронический пиелонефрит, миомэктомия за 7 месяцев до наступления беременности, гипотиреоз (принимала L-тироксин, состояние эутиреоза)). Беременность 1-я, протекавшая c угрозой прерывания в 1-м и 3-м триместрах, артериальной гипертензией в 3-м триместре. Ребенок от 1-х оперативных родов на 40-й неделе беременности. При рождении масса тела 3400 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар - 8/9. В раннем неонатальном периоде (в родильном доме) после кормлений молочной смесью отмечались сильные срыгивания, потеря массы.

Выписана из родильного дома на 6-й день с весом 3070 г. С 3-х суток жизни ребенок находился на смешанном вскармливании (грудное молоко плюс базовая смесь на основе цельных белков коровьего молока). В связи с обильными срыгиваниями после каждого кормления ребенок за первый месяц прибавил 70 г вместо положенных 600 г. С 3-й недели жизни родители отмечали повышенное газообразование, запоры до 2-3 дней, стул после стимуляции газоотводной трубкой.

Для исключения аномалий развития верхних отделов пищеварительного тракта девочке в возрасте 1 месяца выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Данных о пилоростенозе и аномалии развития пищевода получено не было. ФЭГДС осложнилась перфорацией желудка. Девочка была госпитализирована в хирургическое отделение, где в экстренном порядке выполнена операция (лапароскопическое ушивание стенки желудка). Выписана через 10 дней с рекомендациями: продолжить смешанное вскармливание (грудное молоко плюс базовая смесь на основе цельных белков коровьего молока) по 90 мл 7 р/д, назначен курс домперидона и пробиотиков. На фоне вскармливания базовой смесью и терапии положительной динамики в состоянии ребенка не отмечалось, срыгивания и запоры сохранялись. Педиатром по месту жительства была рекомендована замена на смесь типа «Комфорт», затем на камедь-содержащую смесь, однако эффект не был получен: все симптомы у ребенка сохранялись до момента поступления в стационар дневного пребывания.

При поступлении: возраст 4 месяца, рост 57,5 см, масса тела 4500 кг. Кожа бледная, сухая. Явления атопического дерматита на щеках. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно; тургор тканей умеренно снижен. Носовое дыхание свободное; в легких дыхание пуэрильное, проводится симметрично, хрипов нет, ЧД 34 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 114-124 уд/мин, систолический шум. Живот вздут, перкуторно - коробочный звук, при пальпации мягкий, безболезненный. Справа в 2 см от пупочного кольца послеоперационный рубец до 5 мм. Печень +1 см, край мягкоэластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул после стимуляции 1 раз в 2-3 дня. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Вскармливание смешанное (грудное молоко плюс камедь-содержащая смесь). Следует отметить, что мама не соблюдала гипоаллергенную диету, в пищевом рационе - молочные продукты. Со слов мамы, после кормлений только грудным молоком срыгивания были менее выраженными.

Аллергологический анамнез отягощен: у папы поллиноз, атопический дерматит в дошкольном возрасте.

Предварительный диагноз:

Гастроэзофагеальный рефлюкс. Пищевая аллергия к белкам коровьего молока? Атопический дерматит, локализованная форма, легкое течение. Состояние после лапароскопического ушивания стенки желудка.

При обследовании: в клиническом анализе крови - умеренная эозинофилия до 7%. В биохимическом анализе крови все показатели в пределах референтных значений, за исключением умеренного снижения креатинина до 35,3 (норма 45-105) и незначительного повышения щелочной фосфатазы 352 (норма 50-331). В копрограмме: выраженная стеаторея 2-го типа, умеренное количество слизи, единичные лейкоциты.

При проведении УЗИ органов брюшной полости структурной патологии не выявлено. В иммунологическом исследовании: IgG, IgM - в пределах референтных значений, IgE повышен до 1,5 раз от нормы; IgA-уровень в 2 раза ниже нижней границы нормы. Выявлены специфические IgE-антитела к белку коровьего молока 8,69 МЕ/мл (+3 существенно увеличен; норма <0,10 МЕ/мл).

Диагноз: L 27.2 Пищевая аллергия к белкам коровьего молока. Атопический дерматит, локализованная форма, легкое течение. Состояние после лапароскопического ушивания стенки желудка. Селективный дефицит IgA.

Учитывая анамнез заболевания, результаты обследования, ребенку была назначена лечебная смесь на основе глубокогидролизованного молочного белка: Nutrilon® Пепти Гастро. Маме рекомендована строгая элиминационная диета с исключением из рациона молочных продуктов. На фоне коррекции питания у ребенка отмечалась положительная динамика: кратность и объем срыгиваний уменьшились к 5-му дню и на 7-й день полностью купировались, стул стал самостоятельным, до 1-2 раз в день к 10-му дню. Назначена наружная терапия дерматита.

Девочка была выписана из дневного стационара на 14-й день в удовлетворительном состоянии с прибавкой массы тела 400 г. Рекомендации: продолжить гипоаллергенную диету маме с исключением всех молочных продуктов, смешанное вскармливание ребенка: грудное молоко плюс смесь Nutrilon® Пепти Гастро не менее 6 месяцев, введение прикормов с 4,5-5 месяцев с монокомпонентной безмолочной каши на смеси Nutrilon® Пепти Гастро.

Клинический пример 2

Мальчик Даниил Г. (2015 г. р.). Был консультирован в аллергопульмонологическом центре ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова в возрасте 3 месяцев жизни.

Аллергологический анамнез: у дедушки по линии отца бронхиальная астма, у отца и двоюродного брата поллиноз, у матери в раннем возрасте атопический дерматит, лекарственная аллергия.

Анамнез жизни и заболевания: мальчик от 1-й беременности, протекавшей физиологично. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 4180, рост 53 см. С рождения до 2-й недели жизни ребенок находился на грудном вскармливании, затем в связи гипогалактией матери введен докорм базовой молочной смесью, после введения которой появились жалобы на обильные срыгивания, плохую прибавку массы тела.

В возрасте 2,5 месяцев ребенок госпитализирован в городскую больницу г. Москвы для исключения стеноза пищевода. При госпитализации масса тела 4620 г (дефицит 18%), рвота, срыгивания. При обследовании: на УЗИ органов брюшной полости - данных за пилоростеноз нет, выраженный метеоризм. На рентгенографии желудка с контрастом: акт глотания не нарушен, пищевод и кардия свободно проходимы, желудок правильной формы, расположен в типичном месте, эвакуация своевременная, выявлен заброс контрастного вещества до ротоглотки. Заключение: недостаточность кардии, ГЭР 4-й степени.

В клиническом анализе крови эозинофилия 34%. В биохимическом анализе общий белок снижен до 51 г/л (норма - выше 54 г/л), другие показатели в пределах референтных значений.

За время пребывания в стационаре ребенку сменили 2 антирефлюксных смеси (с загустителями в виде крахмала и камеди) - без клинического эффекта.

При выписке рекомендованы антирефлюксные смеси плюс продолжение грудного вскармливания, мотилиум 2 мл 2 раза в день; альмагель 1/2 ч. л. 3 раза в день 14 дней, консультация гематолога. На фоне назначенной терапии улучшения не было, симптомы сохранялись.

Ребенок был направлен на консультацию к аллергологу-иммунологу. Учитывая анамнез заболевания, отсутствие аномалий развития верхних отделов ЖКТ, ребенку была назначена лечебная смесь на основе глубокогидролизованного молочного белка Nutrilon® Пепти Гастро. Маме рекомендована строгая элиминационная диета с исключением из рациона молочных белков. В течение 5 дней получен положительный эффект в виде значительного уменьшения объема и частоты срыгивания, в последующем в течение 2 недель симптомы были полностью купированы.

На фоне коррекции питания эозинофилия в общем анализе крови: через 2 недели снизилась до 16%; через 4 недели - до 9%; через 2 месяца (возраст 5 месяцев) - до 2%.

При динамическом наблюдении ежемесячная прибавка массы тела составила 1100 - 950 -900 г. В 5,5 месяцев начато введение прикормов по возрасту (монокомпонентные безмолочные каши на лечебной смеси, затем овощные пюре) с хорошей переносимостью. В 9 месяцев мальчик переведен на смесь Nutrilon® Пепти Аллергия. После 12 месяцев жизни постепенно введена смесь на основе частично гидролизованного белка коровьего молока Nutrilon® Гипоаллергенный с хорошей переносимостью.

В год масса тела - 11,950, рост - 77 см.

Ошибки в ведении детей

  1. У детей не учитывался аллергологический семейный анамнез (дети относились к группе риска по развитию аллергических заболеваний), докорм должен был быть только специализированной гипоаллергенной смесью в роддоме.
  2. Недооценка анамнеза заболевания (возникновение симптомов при введении базовой молочной смеси; сохранение рвоты и срыгивания на антирефлюксных смесях при отсутствии аномалий развития верхних отделов ЖКТ), наличие симптомов атопического дерматита, уменьшение симптомов при исключительно грудном вскармливании. В связи с вышеизложенным диагноз «пищевая аллергия к белкам коровьего молока» был установлен поздно.
  3. На фоне клинических симптомов АБКМ дети были переведены на антирефлюксную смесь на основе интактных (цельных) белков коровьего молока, а должны были получать лечебную смесь на основе высокогидролизованного белка.
  4. При подозрении на гастроэзофагеальный рефлюкс в качестве первичной диагностики в клинической практике можно использовать неинвазивный метод УЗИ пищевода и желудка с водно-сифонной пробой.
Гастроинтестинальные проявления аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста

В России у 5-15% детей выявляются симптомы, позволяющие предположить наличие непереносимости белков коровьего молока. Во многих случаях аллергия к белкам коровьего молока выявляется несвоевременно, несмотря на то что она является частой причиной беспокойства ребенка и причиной разных клинических симптомов [8].

Важно помнить, что аллергия на комплексный белок коровьего молока может развиваться у детей как на грудном, так и на смешанном/искусственном вскармливании в результате иммуноопосредованной реакции на один или более белков коровьего молока [9]. Основными органами-мишенями при АБКМ являются желудочно-кишечный тракт, кожа, слизистые оболочки половых органов, респираторная система (табл.). Ранняя диагностика и соответствующее лечение АБКМ снижают риск возникновения нарушений нутритивного статуса, отставания развития ребенка [7].

Таблица

Клинические проявления аллергии к белкам коровьего молока

IgE-опосредованные реакции
Гастроинтестинальные проявления Гастроинтестинальная анафилаксия
Кожные проявления Крапивница, отек Квинке, зудящие кореподобные высыпания
Респираторные проявления Острый риноконъюнктивит, бронхоспазм
Генерализованные проявления Анафилактический шок
Смешанные IgE- и клеточно-опосредованные реакции
Гастроинтестинальные проявления Аллергический эозинофильный эзофагит,
аллергический эозинофильный гастроэнтерит
Кожные проявления Атопический дерматит
Респираторные проявления Бронхиальная астма
Клеточно-опосредованные реакции
Гастроинтестинальные проявления Пищевой энтероколит и проктоколит,
энтеропатия, вызванная белками коровьего молока
Кожные проявления Атопический дерматит
Респираторные проявления Синдром Хейнера (легочный гемосидероз)

Остановимся подробнее на гастроинтестинальных проявлениях АБКМ.

Аллергический эозинофильный эзофагит и аллергический эозинофильный гастроэнтерит могут быть как IgE-опосредованными, так и не-IgE-опосредованными, а также сочетанными. Эти состояния характеризуются эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода, желудка и/или стенок кишечника, гиперплазией базальной зоны, увеличением ворсинок, периферической эозинофилей (до 50%).

Аллергический эозинофильный эзофагит в детском возрасте проявляется симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, пилорического стеноза (срыгивание, рвота, боли в эпигастрии, дисфагия). Аллергический энтероколит часто проявляется недостаточным набором или потерей массы тела, диареей или запорами, железодефицитной анемией, гипопротеинемией [10, 11]. В последние годы отмечено увеличение частоты аллергического эозинофильного эзофагита, что, возможно, связано с более ранним назначением антацидных средств и прокинетиков грудным детям с симптомами рефлюкса. В экспериментах было продемонстрировано, что антациды способствуют развитию пищевой гиперчувствительности и анафилаксии [12, 13].

Индуцированный пищей проктит и проктоколит обусловлен не-IgE-опосредованным механизмом. Заболевание встречается у детей первых месяцев жизни, находящихся как на искусственном или смешанном, так и на грудном вскармливании (до 50% случаев аллергенные белки передаются через материнское молоко). У таких пациентов при сохранении удовлетворительного состояния и хорошего нутритивного статуса обнаруживается кровь в стуле в микро- или макроколичествах, отек слизистой оболочки толстой кишки, инфильтрация эозинофильными клетками эпителия и собственной пластинки [14, 15].

Индуцированный пищей энтерит, энтероколит (аллергическая энтеропатия) протекает по клеточно-опосредованному механизму и чаще встречается у детей до 3 месяцев жизни [15]. Пищевой энтероколит может развиваться у детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, но может возникнуть и у ребенка на грудном вскармливании в ответ на аллергены, проникающие из молока матери. В исследованиях показано, что при некоторых не-IgЕ-опосредованных энтеропатиях аллергические реакции не имеют дозозависимого эффекта и могут появляться при употреблении 0,3-0,6 г аллергенной пищи на 1 кг массы тела. Обычно через 1-3 часа после употребления аллергена возникает повторная рвота, диарея, в дальнейшем при сохранении аллергена в рационе формируются мальабсорбция и эозинофилия периферической крови [17, 18]. У части (до 20%) детей наблюдается гипотензия вследствие гиповолемии, увеличение секреции TNF-альфа [17]. В копрограмме обнаруживаются эритроциты, нейтрофилы, эозинофилы, иногда - умеренная стеаторея. При биопсии слизистой оболочки тонкой кишки выявляются признаки воспаления (отек, микрогеморрагии), в собственной пластинке -лимфоциты, тучные и плазматические клетки, содержащие IgM и IgA, в ряде случаев -частичная атрофия ворсинок. Выраженность симптомов значительно снижается через 72 часа после элиминации аллергена [18, 19]. Течение аллергической энтеропатии часто осложняет вторичная лактазная недостаточность [20].

Колики. Почти у 10% детей на искусственном вскармливании колики являются проявлением АБКМ [21].

Кожные проявления. Для АБКМ наиболее характерными кожными проявлениями являются атопический дерматит (АД), крапивница, ангионевротический отек Квинке, реже наблюдается строфулюс, зудящие коре-подобные высыпания. У грудных детей одним из первых проявлений АБКМ могут быть упорные опрелости при тщательном уходе за кожей, перианальный зуд и дерматит, возникающие после кормления [22].

Атопический дерматит чаще дебютирует после докорма или перевода ребенка на искусственное вскармливание молочными смесями - появляются выраженные экзематозные проявления в виде гиперемии, отека, зуда и экссудации. Чаще всего высыпания локализуются на лице, а затем распространяются по всему телу. При отсутствии адекватной терапии заболевание приобретает хроническое рецидивирующее течение [23] и может сохраняться до периода полового созревания. Атопический дерматит чаще протекает по смешанному механизму (IgE- и клеточно-опосредованному).

Среди проявлений пищевой аллергии возможно развитие крапивницы и отека Квинке, протекающих по механизму немедленной гиперчувствительности. Крапивница характеризуется остро возникающими на туловище или лице зудящими волдырями (уртикариями), которые имеют вид плоской бляшки белого или розовато-красного цвета с очерченными краями, овальной или неправильной формы. Уртикарные высыпания могут рецидивировать в течение нескольких дней, срок жизни элемента - не более 24 часов. Важно помнить, что крапивница может поражать слизистые оболочки дыхательных путей, вызывая нарушения дыхания. Отек Квинке проявляется в виде быстроразвивающегося ограниченного напряженного отека кожи, локализуется чаще всего на лице (губы, веки, щеки) и конечностях, половых органах, реже: на языке, гортани, глотке; может появляться в сочетании с уртикарной сыпью или изолированно [24]. Крапивница у детей может сопровождаться лихорадкой и желудочно-кишечными расстройствами.

У многих детей раннего возраста атопический дерматит, крапивница и АБКМ тесно связаны между собой: чем младше ребенок и/или чем тяжелее атопический дерматит, тем сильнее связь [25]; некоторые случаи АД не связаны с атопией, поэтому при отсутствии эффекта элиминационных мероприятий необходимо исключить другие заболевания кожи.

Респираторные проявления при пищевой аллергии

Острые респираторные симптомы протекают по Ig-E-опосредованному механизму, хронические нарушения дыхания чаще связаны со смешанными IgE- и клеточно-опосредованными реакциями.

Изолированный острый аллергический риноконъюнктивит встречается редко, чаще он сочетается с другими симптомами АБКМ.

Острый бронхоспазм - частый симптом, возникающий у сенсибилизированных лиц при приеме продуктов, содержащих белки коровьего молока.

Синдром Хейнера - редкая форма гемосидероза, возникающая в ответ на пищевые аллергены (обычно белки коровьего молока у детей грудного возраста). Заболевание проявляется свистящим дыханием, одышкой, хроническим кашлем, периодически возникающими инфильтратами в легких, гипохромной микроцитарной анемией и задержкой роста. В биоптатах легочной ткани и желудочных аспиратах обнаруживаются нагруженные гемосидерином макрофаги. Симптомы исчезают при исключении из рациона молочных белков и вновь появляются при их введении [26]. Анафилактические реакции Анафилактические реакции на БКМ, как правило, возникают сразу после употребления пищи; редко возможно развитие двухфазной реакции, связанной с запоздалым опорожнением кишечника. У высокочувствительных больных возможны анафилактические реакции при вдыхании пищевых аллергенов. Обычно клинически проявляются зудом или жжением во рту, глотке, затем присоединяются рвота, диарея, гиперемия кожи, генерализованный зуд, обильные уртикарные высыпания, отек Квинке, снижение артериального давления вплоть до коллапса, тахикардия и/или тахиаритмия. Так как симптомы развиваются очень быстро, причинный фактор обычно очевиден.

Таким образом, знание многообразия проявлений АБКМ позволяет педиатру своевременно не только диагностировать заболевание, но и правильно назначить лечение. В настоящее время основным методом лечения аллергии к БКМ является правильная диетотерапия.

При наличии клинических симптомов АБКМ современные рекомендации основаны на необходимости использования смесей на основе глубокогидролизированного белка, при тяжелом, торпидном к терапии течении заболевания - аминокислотных смесей [27, 28].

Специалистами научно-исследовательского центра компании Nutricia в соответствии с требованиями европейских и международных стандартов разработаны специализированные продукты для детей раннего возраста, прошедшие успешные клинические исследования: Nutrilon® Пепти Гастро для детей, страдающих аллергическими заболеваниями вследствие непереносимости белков коровьего молока и сои, при синдроме нарушенного кишечного всасывания, лечебная смесь, белковый компонент которой представлен глубокогидролизованными сывороточными белками: 80-90% составляют короткоцепочечные пептиды и 10-20% - свободные аминокислоты, благодаря чему значительно снижается остаточная аллергенность, повышается переносимость смеси. В международных клинических исследованиях [29-31] доказана безопасность и эффективность Nutrilon® Пепти Гастро при вскармливании детей раннего возраста с различными клиническими проявлениями аллергии к БКМ.

Заключение

У детей первого года жизни наиболее значимой проблемой является пищевая аллергия, прежде всего к БКМ, которая проявляется различными клиническими симптомами, что демонстрируют приведенные клинические случаи. Знание многообразия клинических проявлений АБКМ позволяет своевременно диагностировать это состояние, назначить адекватное лечение. Согласно современным рекомендациям, лечение аллергических заболеваний, ассоциированных с АБКМ, проводится с использованием смесей со сниженной аллергенностью за счет гидролиза белкового компонента. В международных исследованиях, проведенных по принципам доказательной медицины, показана безопасность и высокая эффективность лечебных (Nutrilon® Пепти Гастро, Nutrilon® Пепти Аллергия) смесей.

* Базовая молочная смесь: на цельном белке коровьего или козьего или соевого молока; смесь на частично гидролизованном молочном белке: «Комфорт» или профилактическая гипоаллергенная; лечебная антирефлюксная, низко- или безлактозная смесь.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Food Allergy: Adverse Reactions to Foods and Food Additives. Edit ed by D.D. Metcalfe, H.A. Sampson, R.A. Simon. Massachusetts, Blackwell Publishing, 2008; 613.
  2. Хаитов P.M. Физиология иммунной системы, 2001.
  3. Mowat A. McI., Millington O.R., Chirdo F.G. Anatomical and cellular basis of immunity and tolerance in the intestine // J. Pediatric Gastroenterol. Nutr., 2004, vol. 39, S723-S724.
  4. Пищевая аллергия у детей. Под ред. И.И. Балаболкина, В.А. Ревякиной. М. 2010, 191 с.
  5. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines //WAO Journal, 2010; 3 (4): 57-161.
  6. Fiocchi A., Brozek J., Schunemann H. et al. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI committee practical guidelines // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2012.
  7. Hill D.J., Firer M.A., Shelton M.J. et al. Manifestations of milk allergy in infancy: clinical and immunologic findings // J. Pediatr., 1986; 109: 270-6.
  8. Ewing W.M., Allen P.J. The diagnosis and management of cow milk protein intolerance in the primary care setting // Pediatr. Nurs., 2005; 31: 486-93.
  9. de Boissieu D., Dupont C. Allergy to extensively hydrolysed cows' milk proteins in infants: safety and duration of amino acid-based formula // J. Pediatr., 2002; 141: 271-3.
  10. Rothenberg M.E., Mishra A., Collins M.H. et al. Pathogenesis and clinical features of eosinophilic esophagitis // J. Allergy Clin. Immunol., 2001; 108: 891-4.
  11. Kelly K.J., Lazenby A.J., Rowe P.C. et al. Eosinophilic esophagitis attributed to gastroesophageal reflux: improvement with an amino-acid based formula // Gastroenterology, 1995; 109: 1503-12.
  12. Li X.M., Schofield B., Huang M.S. et al. A murine model of IgE-mediated cow's milk hypersensitivity // J. Allergy Clin. Immunol., 1999; 103: 206-14.
  13. Untersmayr E., Scholl I., Swpbpda I. et al. Antacid medication inhibits digestion of dietary proteins and causes food allergy: a fish allergy model in BALB/c mice // J. Allergy Clin. Immunol., 2003; 112: 616-23.
  14. Lake A.M. Food-induced eosinophilic proctocolitis // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000; 30 (suppl.): S58-60.
  15. Machida H., Smith A., Gall D. et al. Allergic colitis in infancy: clinical and pathologic aspects // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1994; 19: 22-6.
  16. Sicherer S.H., Eigenmann P.A., Sampson H.A. Clinical features of food protein-induced enterocolitis syndrome // J. Pediatr., 1998; 55: 214-9.
  17. Dupont C., Heyman M. Food protein-induced enterocolitis syndrome: laboratory perspectives // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000; 30 (suppl.): S50-7.
  18. Шумилов П.В., Дубровская М.И., Юдина О.В., Мухина Ю.Г., Ипатова М.Г., Пампура А.Н. Поражения желудочно-кишечного тракта у детей с пищевой аллергией // Трудный пациент, 2007; 10: 19-25.
  19. Savilahti E. Food-induced malabsorption syndromes // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000; 30 (suppl.): S61-6.
  20. Ипатова М.Г., Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Чубарова А.И., Шеянов Г.Г. Первичная и вторичная лактазная недостаточность // Фарматека, 2013; 11.
  21. Vandenplas Y., Salvatore S., Hauser B. Symptoms, diagnosis and management of colicky infants with regurgitations. Int. Semin. Paediatr. Gastroenterol. Nutr., 2002; 11: 1-7.
  22. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с атопическим дерматитом. М., 2015.
  23. «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение, профилактика». Национальная программа, 2002.
  24. Пампура А.Н., Соловей Т.Н. Современные подходы к диагностике и терапии крапивниц у детей // РМЖ, 2008; 23: 1534-41.
  25. Isolauri E., Tahvanainen A., Peltola T. et al. Breast-feeding of allergic infants // J. Pediatr. 1999; 134: 27-32.
  26. Moissidis I., Chaidaroon D., Vichyanond P., Bahna S.L. Milk-induced pulmonary disease in infants (Heiner syndrome) // Pediatr. Allergy Immunol., 2005 Sep; 16 (6): 545-52.
  27. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines // WAO Journal, 2010; 3 (4): 57-161.
  28. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Москва, 2008: 29-33. The national program to optimize feeding children first year of life in the Russian Federation. Moscow, 2008: 29-33 (in Russ.).
  29. Vandenplas Y, Hauser B, Blecker U, Suys B, Peeters S, Keymolen K, Loeb H. The nutritional value of a whey hydrolysate formula compared with a whey-predominant formula in healthy infants. Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 17 (1): 92-6.
  30. Verwimp JJM, Bindels JG, Barents M, Heymans HAS. Symptomatology and growth in infants with cow's milk protein intolerance using two different whey-protein hydrolysate based formulas in a Primary Health Care setting. Eur J Clin Nutr 1995; 4 (Suppl 1): S39-48.
  31. Giampietro PG, Kjellman NI, Oldaeus G, Wouters-Wesseling W, Businco L. Hypoallergenicity of an extensively hydrolysed whey formula. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12 (2): 83-6.
26 сентября 2016 г.
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика