Внебольничные пневмонии тяжелого течения. Современные возможности антибактериальной терапии

Статьи

Опубликовано в журнале: Пульмонология, 2003, №3

Степень тяжести пневмонии является одним из важных факторов, определяющим прогноз, а также тактику антибактериальной и поддерживающей симптоматической терапии у данной категории пациентов. Частая декомпенсация сопутствующей и фоновой патологии при внебольничной пневмонии тяжелого течения (ВПТТ), более длительное пребывание больных в стационаре, нередкое развитие легочных и внелегочных осложнений — все это значительно удорожает стоимость лечения больных. Адекватная оценка тяжести заболевания и стратификация больных пневмонией по тяжести течения приобретает в этой ситуации первостепенное значение. Недооценка тяжести состояния влечет за собой неадекватное лечение, не отвечающее современным принципам терапии ВПТТ.

Основные проблемы, связанные с ВПТТ: декомпенсация сопутствующей патологии, трудности антибактериальной терапии, частое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии, плохой прогноз, высокая летальность, особенно среди госпитализированных больных, высокая стоимость лечения.

Традиционно больные пневмонией различались по степени тяжести на основании наличия и выраженности дыхательной недостаточности и интоксикации. С учетом трудности градации тяжести были предложены классификации, основанные преимущественно на количественных показателях, отвечающих большей объективности оценки тяжести заболевания. Наиболее удобной является оценка степени тяжести пневмонии на основании различных признаков, каждый из которых имеет определенную количественную характеристику (баллы) [7].

Оценке подлежат 20 параметров, из них 3 демографических, 5 характер и тяжесть сопутствующей патологии, 5 данные клинического исследования, 7 лабораторные показатели. В зависимости от количества баллов выделено 5 групп пациентов (классы риска). Приведенная шкала тяжести пневмонии, так называемая прогностическая шкала PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), учитывает факторы риска неблагоприятного исхода и может служить ориентиром при решении вопроса о госпитализации. Больные I-III класса были прогностически относительно благоприятны с низким риском смертности (менее 1%), у больных IV класса риск смертности увеличивается до 9%, а у больных V класса — до 27%. Если пациенты, относящиеся к I-III классу, могут лечиться амбулаторно, то больные IV—V класса должны быть госпитализированы. Однако эта шкала имеет некоторые ограничения при выборе места лечения больных внебольничной пневмонией, так как не учитывает возможность ухода в домашних условиях, обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний, отсутствие данных лабораторных исследований в амбулаторных условиях.

Ниже приводятся основные критерии, требующие госпитализации больных пневмонией [17].

Таблица 1 Шкала оценки (в баллах) тяжести больных внебольничной пневмонией

Характеристика больных	Количество баллов
Возраст мужчин	Возраст в годах
Возраст женщин	Возраст в годах минус 10
Пребывание в доме престарелых	10
Злокачественные опухоли	30
Заболевания печени	20
Застойная сердечная недостаточность	10
Цереброваскулярные заболевания	10
Заболевания почек	10
Общемозговая симптоматика	30
Частота пульса выше 125 в 1мин	10
Частота дыхания более 30 в 1мин	20
АДсист ниже 90 мм рт.ст.	20
Температура тела ниже 35'С или выше 40'С	15
Гематокрит ниже 30%	30
рН ниже 7,35	30
Мочевина крови выше 10,7 ммоль/л	20
Глюкоза сыворотки выше 13,9 ммоль/л	20
Натрий сыворотки ниже 130 м-экв/л	10
рО₂ ниже 60 мм рт.ст.	10
Плевральный выпот	10

Анамнез — пожилой и старческий возраст, иммуно-депрессивные состояния или иммунодепрессивная терапия, спленэктомия, тяжелая фоновая патология, злоупотребление алкоголя, алиментарная недостаточность

Объективные признаки — ментальные нарушения, АД_СИСТ ниже 90 мм рт.ст. и АД_диаст ниже 60 мм рт.ст., число дыханий более 30 в 1 мин.

Лабораторные и инструментальные данные -многодолевое поражение, SaO2<90% или p_aOg <8 кр_аО2, плевральный выпот, подозрение на абсцесс легкого, острая почечная недостаточность, число лейкоцитов ниже 4-10⁹/л, гематокрит ниже 30%, гипоальбуминемия (ниже 25 г/л).

Основные принципы лечения антибактериальной терапии ВПТТ: верификация степени тяжести пневмонии, обязательное лечение в стационаре, максимально быстрое начало антибактериальной терапии, выбор антибактериального препарата (препаратов), максимально перекрывающего вероятные возбудители пневмонии, выбор безопасного препарата, обязательное назначение препарата внутривенно, тщательное мониторирование состояния больного, своевременная смена препарата при отсутствии эффекта, использование ступенчатой антибактериальной терапии, адекватная симптоматическая и поддерживающая терапия.

При выборе первоначального антибиотика следует ориентироваться на наиболее частые возбудители ВПТТ, которыми считаются S.pneumoniae, S.aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. В то же время такие возбудители, как Mycoplasma рпеито-niae, H.influenzae, обычно не приводят к тяжелому течению пневмонии. По данным M.Fine и соавт. [6], наиболее высокая летальность при внебольничных пневмониях наблюдалась среди больных, у которых в качестве возбудителя были выделены P.aeruginosa (61,1%), Klebsiella (35,7%), S.aureus (31,8%), Legionella pneumophila (14,7%). В другом исследовании показано, что наиболее частым возбудителем пневмоний, потребовавшим госпитализаций больных, а следовательно характеризующим тяжелое течение, являлись S.pneumoniae и L.pneumophila [15].

В условиях эмпирической антибактериальной терапии пневмоний ориентировка на наиболее вероятные возбудители ВПТТ приобретает основное значение при выборе первоначального антибактериального препарата. Назначаемый антибиотик должен перекрывать все возможные этиологически значимые возбудители. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться назначением аминопенициллинов, в том числе и защищенных, или макролидов, то при ВПТТ оправдана комбинированная антимикробная терапия.

Практически все клинические рекомендации по лечению ВПТТ включают цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Другой режим антибактериальной терапии ВПТТ включает назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации беталактамных антибиотиков с макролидами при лечении ВПТТ обусловлена вероятностью легионеллезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. Летальность при внебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами 2-3-го поколения в сочетании с макролидами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами 3-го поколения.

Введение в клиническую практику фторхинолонов нового поколения, обладающих высокой активностью против основных возбудителей пневмонии — грамположительных, грамотрицательных и атипичных микроорганизмов, дало основание использовать препараты этой группы (моксифлоксацин, левофлок-сацин, гатифлоксацин) для лечения ВПТТ [1]. Основной вопрос сводился к тому, возможна ли монотерапия ВПТТ с использованием респираторных фторхинолонов? К настоящему времени имеется целый ряд исследований, позволяющих оценить сравнительную клиническую и бактериологическую эффективность сочетанной антибактериальной терапии цефалоспоринами или защищенными пенициллинами в сочетании с макролидами и антибактериальной монотерапии респираторными фторхинолонами [8].

Появление в клинической практике препаратов с высокой активностью по отношению к основным возбудителям пневмонии в различных лекарственных формах позволяет использовать эти антибактериальные препараты в режиме так называемой ступенчатой терапии.

Ступенчатая антибактериальная терапия представляет собой способ лечения, заключающийся в последовательной замене в максимально ранние, определяемые клинической ситуацией, сроки антибиотика, вводимого парентерально, на оральную форму того же или сходного по антимикробному спектру другого антибиотика.

Оправданность так называемой ступенчатой терапии заключается в возможности сокращения пребывания пожилого больного в стационаре с учетом неблагоприятных последствий госпитализации, переводе на более комфортное амбулаторное лечение, снижение стоимости лечения [1,18]. Клиническая обоснованность ступенчатой терапии ВПТТ заключается в возможности обязательного парентерального введения антибиотика, активного в отношении основных возбудителей ВПТТ, обеспечении и поддержании концентрации антибиотика в крови и легочной ткани при переходе на оральную форму, снижении риска возможных осложнений от парентерального введения (флебиты, гематомы), уменьшении сроков пребывания больного в стационаре, создании большей комфортности для пациента.

Критериями для перехода с парентерального на оральный путь введения антибиотиков следует считать нормальные показатели температуры на протяжении 2-кратного измерения за последние 16 ч, нормальное количество лейкоцитов или тенденцию к нормализации, субъективное улучшение (уменьшение кашля, одышки), стабилизацию показателей дыхания и гемодинамики, отсутствие признаков нарушения всасывания [18]. Оптимальными сроками перехода с парентеральной на оральную терапию являются 48-72 ч. Обычно переходят на оральную форму того же антибиотика, однака_возможно назначение близкого к парентерально вводимому антибиотику (при отсутствии пероральной лекарственной формы препарата). Для обеспечения высокой компла-ентности следует отдавать предпочтение антибиотикам с высокой биодоступностью и удобным режимом дозирования (1-2 раза в сутки). Таким требованиям отвечают современные респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин).

Наряду с клиническими очевидны и экономические преимущества ступенчатой терапии, заключающиеся в меньшей стоимости пероральной лекарственной формы препарата, уменьшении непрямых затрат на лечение (расходный материал, утилизация), снижение риска осложнений и затрат на лечение, сокращение сроков пребывания в стационаре.

К настоящему времени имеется целый ряд исследований, в которых был продемонстрирован клинический и микробиологический эффект респираторных фторхинолонов, не уступающий комбинации цефалоспоринов (цефтриаксон, цефуроксим аксетил) с макролидами (эритромицин) или тетрациклинами в рамках ступенчатой терапии ВПТТ [2,8,12,16]. Эти данные дают основание рассматривать респираторные фторхинолоны как препараты выбора при лечении ВПТТ

В табл.2 приведены результаты исследования эффективности ступенчатой терапии моксифлокса-цином в сравнении с другими препаратами (другие респираторные фторхинолоны, защищенные пенициллины в сочетании с макролидами или без).

Таблица 2 Клиническая и бактериологическая эффективность ступенчатой терапии моксифлоксацином (400 мг парентерально с последующим переходом на 400 мг внутрь) в сравнении с другими препаратами

Авторы	Число больных	Препараты сравнения	Клинический эффект, %		Бактериологический эффект, %
Авторы	Число больных	Препараты сравнения	Мо	Сp	Мо	Сp
R. Finch и coast., 2002	638	АКК+КЛ	93	85	94	82
S.H.Choudhri и соавт. 2000	407	АЛТР ЛЕВ	Сопоставимый	в обеих группах	-	-
S.Larsen и соавт., 2000	86	АЛТР ЛЕВ АМК + КЛ	95	94	96-Му 93-Сh 100-Lg	97-My 92-Ch 83-Lg
C.Grossman и соавт., 2001	376	АЛТР ЛЕВ АМК+КЛ	88	83	-	-
C.Grossman и соавт., 2001	110	АЛТР	79	80	-	-
C.Fogarty и соавт., 2001	164	Нет	91 89 при PRSP		92
L Mandel и соавт., 2001	550 579	АЛТР ЛЕВ АМК±КЛ	Оценка переносимости
M.Drummond и соавт., 2001	628	АМК±КЛ	93	85	-	-

Примечание. Мо — моксифлоксацин; Ср — препараты сравнения; АМК — амоксициллин/клавулановая кислота; КЛ — кларитромицин; АЛТР — алатровафлоксацин; ЛЕВ — левофлоксацин; My — микоплазма, Сп — хламидия, Lg — легионелла: PRSP — пенициллин-резистентный пневмококк.

В исследовании R.Finch и coaem. [5] изучалась сравнительная эффективность, безопасность и переносимость моксифлоксацина в дозе 400 мг внутривенно с последующим переходом на прием препарата внутрь с общей продолжительностью антибактериальной терапии 7-14 дней у больных внебольничной пневмонией, потребовавшей госпитализации. В группе сравнения оценивали результаты антибактериальной терапии амоксиклавом (внутривенно 1,2 г 3 раза в сутки с последующим переходом на прием внутрь в дозе 625 мг 3 раза в сутки) в сочетании с кларит-ромицином (или без него) в дозе 500 мг 2 раза в сутки внутривенно или внутрь. Клинический и бактериологический эффект оценивался на 5-7-й день лечения и через 21-28 дней после применения последней дозы исследуемых препаратов. Клиническая эффективность в группе больных, получавших моксифлоксацин, наблюдалась в 93,4%, а в группе сравнения — в 85,4% (р=0,004). Бактериологический эффект был зарегистрирован в 93,7 и 81,7% соответственно. Более высокая эффективность моксифлоксацина отмечалась независимо от тяжести пневмонии и включении в программу антибактериальной терапии кларитромицина. У больных, получавших моксифлоксацин, наблюдалось более быстрое снижение температуры и меньшая продолжительность пребывания в стационаре, более низкая летальность и меньшая частота побочных эффектов. Через 3 сут после начала парентеральной терапии переход на оральный путь введени/я оказался возможным у 50,2% больных, получавших моксифлоксацин, и только у 17,8% пациентов в группе сравнения.

Приведенные данные свидетельствуют о клиническом и бактериологическом эффекте моксифлоксацина в режиме ступенчатой монотерапии сравнимом с другими препаратами, назначаемыми в ступенчатом режиме (алатровафлоксацин/тровафлоксацин, лево-флоксацин, амоксициллин/клавулановая кислота в сочетании с макролидами) или о превосходящей эффективности моксифлоксацина. В некоторых исследованиях подчеркивается более быстрое наступление апирексии [5], сокращение сроков госпитализации [4]. Благоприятный клинический и бактериологический эффект моксифлоксацина, вполне сопоставимый с другими респираторными фторхинолонами и амокси-циллин/клавулановой кислотой в сочетании с клари-тромицином (или без него), наблюдался у больных атипичными пневмониями [13]. Обращает на себя внимание выраженная клиническая (89%) и бактериологическая эффективность моксифлоксацина при лечении ВПТТ, вызванной пеницилин-резистентным пневмококком [9].

Частота и выраженность побочных эффектов, в том числе изменение интервала Q—T, а также частота отмены препаратов была приблизительно одинаковой при лечении моксифлоксацином и препаратами сравнения [3,10,11,14].

Показано экономическое преимущество моксифлоксацина при лечении госпитализированных больных внебольничной пневмонией по сравнению с комбинированной терапией амоксициллин + кларитромицин в ступенчатом режиме. Более ранняя выписка больных, получавших моксифлоксацин, способствовала снижению затрат на лечение каждого больного в отдельных лечебных учреждениях Германии и Франции на 266 и 381 евро соответственно [3].

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют об эффективности и безопасности ступенчатой терапии респираторными фторхинолонами, сопоставимой с результатами применения цефалоспоринов, амоксициллин/клавулановой кислотой в сочетании с макролидами при лечении ВПТТ. Эти результаты дают основание считать респираторные фторхиноло-ны, использующиеся в режиме ступенчатой терапии, адекватным средством лечения ВПТТ.

На рисунке представлен алгоритм ведения больных внебольничной пневмонии в зависимости от степени тяжести.

Рис. Алгоритм лечения больного внутрибольничной пневмонией с учетом тяжести заболевания.

Клинико-рентгенологические признаки пневмонии

Оценка тяжести и прогноза

Пневмония легкого течения		Пневмония тяжелого и среднетяжелого течения

Лечение в домашних условиях		Лечение в стационаре

Антибактериальная терапия внутрь		Парентеральная антимикробная терапия

Макролиды Аминопенициллины		Цефалоспорины III + макролиды

Респираторные фторхинолоны

		Антибактериальная терапия внутрь

ЛИТЕРАТУРА
1. Яковлев С.В. Моксифлоксацин при тяжелой внебольничной пневмонии: первая возможность монотерапии? Пульмонология 2002; 3: 123-128.
2. Choudhn S.H., Hollister A.S., Haverstock D. et al. Safety and efficacy of sequential (IV to PO) moxifloxacin for the treatment of community-acquired pneumonia in hospitalized patients. In:
1-st International symposium on resistant gram-positive infections. San Antonio, Texas; 2000. Poster 1-14.
3. Drummond M., Finch R., Duprat-Lomon I. et al. Superior outcomes with moxifloxacin IV/PO amoxicillin/clavulanate±c!ar-itromycin in the treatment of community-acquired pneumonia. In: 41-st Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy. Chicago, Illinois; 2001. Poster 864.
4. Drummond M., Becker D., Них M. et al. Earlier discharge of patients treated with moxifloxacin IV/PO monotherapy (MXF) versus amoxicillin/clavulanat (AMC) ± claritromycin (CLA) for community-acquired pneumonia (CAP) results in cost savings to the German and French healthcare systems. Eur. Respir. J. 2002; 20 (suppi.38): 561S.
5. Finch R., Schurmann D., Collins O. et al. Randomized controlled trial of sequential intravenous (i.v.) and oral moxifloxacin compared with sequential i.v. and oral co-amoxiclav with or without clarithromycin in patients with community-acquired pneumonia requiring initial parenteral treatment. Antimicrob. Agents Chemother. 2002; 46 (6): 1746-1754.
6. File T.M., Sergeti G., Player R. et al. A multicenter randomised study comparing the efficacy and safety of intravenous and or oral levofloxacin versus ceftriaxon and or cefuroxime axetil in treatment of adults with community-acquired pneumonia. Ibid. 1997; 41: 1965-1972.
7. Fine M.J., Auble Т.Е., Yealy DM. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired-pneumonia. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-250.
8. Fine M.N., Smith M.F., Carson C.A. et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pntumonia. J.A.M.A. 1996; 275: 134-142.
9. Fogarty C., Choudhri S.H., Haverstock D. et al. Efficacy of moxifloxacin for treatment of community-acquired pneumonia due penicillin-resistant. In: 41-st Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy. Chicago, Illinois; 2001. Poster 854.
10. Grossman C., Choudhri S., Haverstock D. et al. Moxifloxacin intravenous-to-oral switch therapy for severe community-acquired pneumonia. In: Chest. Philadelphia, Pennsylvania; 2001. Poster 187.
11. Grossman C., Choudhri S., Haverstock D. et al. Moxifloxacin (IV/PO) for patients with severe community-acquired pneumonia. In: 39-th Annual meeting of the Infectious Disease Society of America. San Francisco, California; 2001. Poster 124.
12. Kahn J.B., Wiesinger A., Olson W.H. et al. Levofloxacin vs cef-triaxone sodium and erytromycin in the treatment of patients with community-acquired pneumonia at high risk of mortality. In: Abstracts of 7-th International symposium on new quinolones. Edinburgh, UK; 2001. 45.
13. Larsen S., Choudhn S., Haverstock D. et al. Efficacy and safety of sequential (IV to PO) moxifloxacin for treatment of community-acquired pneumonia due to atypical pathogens. In: 41-st Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy. Chicago, Illinois; 2001. Poster 865.
14. Mandell L.A., Marrie T.J, Grossman R.E. et al. Canadian guid-lines for the initial management of community-acquired pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 383-421.
15. Mandell L., Choudhri S.H., Kubin R. Safety assesment ol sequetial IV/PO moxiflozacin in the treatment of patients with community-aquired pneumonia (CAP). In: 11-th European congress of clinical microbiology and infectious diseases, Istanbul, Turkey; 2001. Poster P863.
16. Norrby S.R., Petermann W., Willcox P.A. et al. A comparative study of levofloxacin and ceftriaxone in the treatment of hospitalized patients with pneumonia. Scand. J. Infect. Dis. 1998; 30: 397-404.
17. Ortqvist A. Treatment of communily-aquired lower respiratory tract infections in adults. Eur. Respir. J. 2002; 20 (suppl.36): 40-53.
18. Ramires l.A. Switch therapy in adult patients with pneumonia Clin. Pulm. Med. 1995; 2: 327-333.

Поступила 14.02.0!

Авелокс^® (моксифлоксацин) - Досье препарата

1 сентября 2004 г.

Внебольничные пневмонии тяжелого течения. Современные возможности антибактериальной терапии

Комментарии