К вопросу медикаментозной коррекции дисфункции слуховой трубы
СтатьиОпубликовано в журнале:
«Пульмонология / Приложение Consilium Medicum», 2009, с. 45-48
Н.А.Арефьева1, Е.Е.Савельева2
1Башкирский государственный медицинский университет, Уфа;
2Российский НПЦаудиологии и слухопротезирования, Москва
Нарушение функции слуховой трубы достаточно распространенное заболевание, сопровождающее, как правило, острые респираторные вирусные инфекции, острые риниты и синуситы и приводящее к возникновению кондуктивной тугоухости и к развитию секреторного отита [1, 2].
Целью лечения экссудативного среднего отита является восстановление функции слуховой трубы и уменьшение секреторной активности слизистой оболочки среднего уха.
Несмотря на значительный рост выявляемости заболевания, адекватное лечение проводится поздно [3].
По данным С.И.Овчаренко [4], в ответ на воздействие повреждающего инфекционного и неинфекционного агента первой реакцией слизистой оболочки является развитие воспалительной реакции с гиперсекрецией слизи. Секретообразующие элементы воспаленной слизистой оболочки начинают продуцировать вязкую слизь, и изменяется ее химический состав. Это в свою очередь приводит к увеличению фракции геля, его преобладанию над золем и, соответственно, к повышению вязкостноэластических свойств секрета. Изменение свойств секрета сопровождается существенными качественными изменениями его состава: снижением содержания секреторного IgA, интерферона, лактоферрина, лизоцима основных компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью. Густой и вязкий секрет со сниженным бактерицидным потенциалом - хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусов, бактерий, грибов). Повышение вязкости, замедление продвижения секрета способствуют фиксации, колонизации и более глубокому проникновению микроорганизмов в толщу слизистой оболочки. Это приводит к усугублению воспалительного процесса и нарастанию обструкции [4].
Таким образом, изложенные обстоятельства подчеркивают необходимость применения препаратов, улучшающих или облегчающих отделение патологически измененного секрета, предотвращающих мукостаз, улучшающих мукоцилиарный клиренс. Это достигается в значительной степени благодаря применению муколитических (мукорегуляторных) препаратов [5]. В широкой терапевтической практике с успехом используются различные лекарственные средства, наиболее распространенными являются три группы препаратов: амброксол и его производные; карбоцистеин и его производные; ацетил-цистеин и его производные [4].
В последнее время арсенал лекарственных средств пополнился новым препаратом, производным фенспирида - Эреспалом. Несмотря на то, что препарат не обладает непосредственным муколитическим и отхаркивающим действием, его можно опосредованно отнести к мукорегуляторам благодаря его противовоспалительным свойствам [4]. Эреспал, воздействуя на ключевые звенья воспалительного процесса и обладая высоким тропизмом в отношении дыхательных путей, уменьшает отек слизистой оболочки и гиперсекрецию. Кроме этого, он достоверно увеличивает скорость мукоцилиарного транспорта.
Целью исследования явилось изучение эффективности препарата - фенспирида гидрохлорид (Эреспала) - на течение экссудативного среднего отита.
Группу исследования (47 человек) составили больные экссудативным средним отитом. В группу контроля были включены пациенты с функциональной дисфункцией слуховой трубы вследствие воспалительных заболеваний носа и носоглотки или вазомоторной дисфункцией аллергической природы. Пациенты с механическим нарушением проходимости слуховой трубы за счет гиперплазии трубной или глоточной миндалин, Рубцовых изменений и др. в группу наблюдений не включали. Возраст пациентов был от 18 до 54 лет.
Методы исследования: клинический осмотр ЛОР-органов с отомикроскопией барабанной перепонки и эндоскопией глоточного устья слуховой трубы, акуметрия, тональная пороговая аудиометрия, акустическая импедансометрия, дополнительные нагрузочные пробы с исследованием вентиляционной функции слуховой трубы (тест функции слуховой трубы (ETF1) анализатора среднего уха ZODIAC 901(Madsen Electronics)).
Методы лечения: соответственно проводимому лечению пациенты разделены на две группы: группа 1-29 больных экссудативным средним отитом, которым наряду с традиционным лечением в комплексное лечение включали фенспирид (Эреспал). Фенспирид назначали по 1 таблетке (80 мг) 3 раза в день в течение 10 дней.
Группа 2 - контроль (18 человек), больным проводили традиционную терапию экссудативного отита (применение десенсибилизирующих, противоотечных, сосудосуживающих средств, местных лечебных процедур, ирригационная терапия носоглотки и тубарного устья, продувание слуховых труб при отсутствии противопоказаний, физиотерапия). Лечение осуществляли до получения положительного клинического результата.
Результаты и обсуждение. У всех больных до начала лечения имелись жалобы на заложенность уха, чувство полноты в ухе, снижение слуха, 17 (36%) пациентов предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания и выделения из носа, 23 (49%) пациента - на шум в ушах, 8 (17%) пациентов - на явление аутофонии и чувство переливания жидкости.
Отоскопическая картина у всех пациентов отличалась полиморфностью, встречались: втянутость и мутность барабанной перепонки, отсутствие светового конуса, различный цвет барабанной перепонки (розовый, синюшный, желтоватый), инъецированность сосудов по ходу рукоятки молоточка, выбухание или втянутость барабанной перепонки.
Данные тональной пороговой аудиометрии указывали на нарушение слуха кондуктивного типа (в пределах 30-40 дБ).
У 11 (23%) пациентов при тимпанометрии выявлены кривые типа «С» с отклонением пика в сторону отрицательного давления (до -200 daPa и более, отражающие нарушение вентиляционной функции слуховой трубы). Однако у 36 (77%) пациентов при наличии экссудата в барабанной полости встречались уплощенные горизонтальные кривые типа «В», акустический рефлекс при этом не регистрировался.
После лечения результат оценивали как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.
«Хорошим» результатом считали полное восстановление проходимости слуховой трубы и нормализацию слуха, по данным акуметрии, а также восстановление нормальных порогов слуха, по данным аудиометрии, изменение тимпанограммы на тип «А» и отсутствие рецидивов отита в течение 1 года наблюдения.
«Удовлетворительным» результатом считали значительное улучшение слуховой функции и улучшение проходимости слуховой трубы, что сопровождалось улучшением порогов слуха на 10 дБ и более и некоторой положительной динамикой, по данным импедансометрии.
«Неудовлетворительным» результат считали при отсутствии положительной динамики и необходимости дальнейшего хирургического вмешательства (тимпаностомия).
Полученные результаты представлены на рис. 1.
Рис. 1. Результаты применения фенспирида при воспалительной дисфункции слуховой трубы.
Таким образом, в группе пациентов, у которых наряду с традиционными методами лечения применяли фенспирид, процент «хороших» и «удовлетворительных» результатов был выше.
Мы провели сравнительный анализ характера инволюции субъективных жалоб пациентов в виде заложенности, ощущения шума и дискомфорта в ухе. Эти ощущения оценивались по 6-балльной шкале: 0 - полное отсутствие ощущений; 1 - легкая «заложенность» уха; 2 - умеренная «заложенность» уха; 3 - «заложенность» + шум в ухе; 4 -ощущение «оглушенности»; 5 - выраженное ощущение «оглушенности»; 6 - выраженное ощущение «оглушенности» и периодическая боль в ухе.
Данные анализа субъективных жалоб больных приведены на рис. 2.
Рис. 2. Субъективные ощущения больных при разных методах лечения экссудативного среднего отита.
Как видно из рис. 2, применение фенспирида в лечении экссудативного среднего отита устраняет неприятные субъективные ощущения к 9-му дню лечения, а в группе контроля - после 10-го дня.
При анализе результатов объективной оценки функции слуховой трубы, по данным тимпанометрии, критерием нормализации состояния вентиляционной функции слуховой трубы служила последовательная смена типов тимпанограммы от типа «В» к типу «С» с выравниванием до типа «А» (рис. 3).
Рис. 3. Различные типы тимпанограмм, зарегистрированные у пациентов в период лечения экссудативного отита: В - до лечения (наличие экссудата); С - в период лечения (отрицательное давление); А - выздоровление (норма).
Кроме того, использованы дополнительные нагрузочные пробы с исследованием вентиляционной функции слуховой трубы. Дополнительные возможности анализатора состояния среднего уха ZODIAC 901(Madsen Electronics)-тecт функции слуховой трубы (ETF1) для неповрежденной барабанной перепонки, позволяли оценить восстановление вентиляционной функции слуховой трубы.
Таким образом, критерием восстановления функции слуховой трубы являлось отсутствие субъективных жалоб пациентов, а также нормализация показателей импедансометрии и дополнительных тестов функции Евстахиевой трубы. Надо отметить, что нормализацию показателей импедансометрии наблюдали в сроки от 2 до 4-5 нед, причем в исследуемой группе на 4-5 дней раньше, чем в контрольной группе. Функция слуховой трубы также имела лучшую тенденцию к восстановлению в группе больных, получавших комплексное лечение в сочетании с фенспиридом.
При анализе данных тональной пороговой аудиометрии, оценивали средний порог проведения звуков по воздуху на 4 речевых частотах: 0,5 кГц; 1 кГц; 2 кГц и 4 кГц. При первичном обращении у всех пациентов наблюдали звукопроводящий тип тугоухости, средний порог воздушнопроведенных звуков на 4 частотах составил 38,6±6,ЗдБ. Всем пациентам на 7,14 и 21-й дни проводили повторное сурдологическое обследование. Восстановление слуха в зависимости от метода лечения представлено на рис. 5.
Рис. 4. Тест функции слуховой трубы-ETFI. График нормальной функции Евстахиевой трубы (тимпанограмма до и после пробы Вальсальве).
Рис. 5. Результаты тональной пороговой аудиометрии пациентов при различных методах лечения.
По данным аудиометрии, восстановление функции слуха в группе пациентов, получавших в комплексной терапии фенспирид, происходило быстрее (к 21-му дню), чем в контрольной группе.
Таким образом, клиническое наблюдение и сопоставление результатов лечения свидетельствовали о хорошем противовоспалительном эффекте выбранного препарата. При использовании фенспирида в комплексном лечении экссудативного среднего отита отмечены субъективные и объективные отличия от группы контроля. В группе с фенспиридом улучшение отоскопической картины происходило быстрее, в среднем к 6-му дню. В группе контроля эти сроки были более продолжительны, а именно: положительная динамика к 8-9-му дню. Экссудация в барабанной полости по данным импедансометрии уменьшалась в группе наблюдения к 5-7-му дню, в группе контроля к 7-10-му дню. Данные аудиометрии и импедансометрии также свидетельствовали о более быстром восстановлении функции среднего уха в группе наблюдения в сравнении с группой контроля (на 2-4 дня).
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о хорошем противовоспалительном эффекте препарата Эреспал, который опосредуется уменьшением отека слизистой оболочки носа и слуховой трубы, уменьшением экссудации слизистых оболочек носа и среднего уха, восстановлением проходимости слуховой трубы. Полученные результаты сопоставления группы наблюдения и группы контроля подтверждаются субъективной оценкой больных и данными дополнительных методов исследования.
Однако необходимо помнить, что у больных с рецидивирующим течением экссудативного отита и наличием экссудата более 3—4 мес развиваются необратимые изменения среднего уха, приводящие к стойкой тугоухости. В связи с чем использование различных методов хирургического лечения экссудативного отита в случае неудовлетворительных результатов консервативной терапии является целесообразным.
Включение в комплексную терапию мукорегуляторных препаратов, уменьшающих отек и гиперсекрецию слизи, повышает эффективность консервативной терапии экссудативного отита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Особенности клинической характеристики детей с экссудативным средним отитом, протекающим с рецидивами и без рецидивов. В.В. Володъкина, Н.А. Милешина. Сб. тр. «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Материалы 6-го Международного симпозиума и 2-го Национального конгресса аудиологов.М,2007;с.70-1.
2. Клиническая эффективность применения препарата ИРС-19 при лечении острых евстахеитов. Г.Н. Никифорова, В.М. Свистушкин, А.Ю. Овчинников. Сб. тр. «Проблемы и возможности микрохирургииухао.- Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов. Оренбург, 2002; с. 216-7.
3. Опыт диагностики и лечения экссудативного среднего отита у детей. НАМилешина, ВВВолодъкина: Сб. тр. «Проблемы и возможности микрохирургии уха». Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов. Оренбург, 2002; с. 210-2.
4. Овчаренко С.И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты влечении хронической обструктивной болезни легких. Рос. мед. журн. 2002; 10 (4).
5. Синопалъников А.Н., Клячкина И.Л. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания. Рос мед. вести. 1997; 2 (4): 9-18.
