Патогенетическая терапия при патологии органов дыхания у детей

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; ноябрь-декабрь; 2015; стр. 44-48. Х.М. Вахитов, д. м. н., профессор, Л.З. Шакирова, доцент, Л.Ф. Вахитова, к. м. н., М.З. Маханов, ст. преподаватель, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», г. Казань

Ключевые слова: дети, ОРЗ, муколитическая терапия, ацетилцистеин.
Key words: children, acute respiratory infections, mucolytic activity, acetylcysteine.

Важной проблемой современной педиатрии является высокая частота острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей различных возрастных групп [1]. До настоящего времени многие вопросы резистентности, течения и терапевтических подходов при патологии органов дыхания являются дискутабельными [2]. Механизмы защиты от ОРЗ опосредуются как состоянием иммунной системы ребенка в целом, так и топическими факторами: барьерной функцией слизистых оболочек и их секретов, а также процессов мукоцилиарного транспорта, которые участвуют в выведении патогенов [3].

Следует отметить, что образование бронхиального секрета является необходимым условием нормальной работы слизистой бронхиального дерева, в состав многокомпонентного коллоида которого входят две фазы: гелеобразная (нерастворимая) и золь (растворимая). В физиологических условиях растворимая фаза секрета содержит электролиты, сывороточные компоненты, белки, ферменты и их ингибиторы, а также продукты бокаловидных клеток и вегетирующих микроорганизмов, части легочного сурфактанта. Иммунная защита определяется содержанием лимфоцитов, альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов и целого ряд неспецифических факторов защиты (опсонины, лизоцим и др.). Гель образуется преимущественно за счет местно синтезированных макромолекулярных гликопротеиновых комплексов, муцинов, сцепленных дисульфидными мостиками, и имеет фибриллярную структуру. Золь покрывает апикальные поверхности мукоцилиарных клеток и позволяет ресничкам мерцательного эпителия совершать колебательные движения, передавая свою кинетическую энергию наружному слою - гелю. Респираторные заболевания, как правило, сопровождаются компенсаторным увеличением слизеобразования и изменением состава трахеобронхиального секрета: уменьшением удельного веса воды и повышением концентрации муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что приводит к снижению скорости проксимального продвижения мокроты по респираторному тракту. Сгущение слизи приводит к снижению бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет падения концентрации секреторного иммуноглобулина А и усиления адгезии патогенных микроорганизмов на слизистой оболочке, что усиливает риск развития затяжных и хронических форм воспалительного процесса [4].

Механизмы противоинфекционной защиты при заболеваниях органов дыхания включают также активацию нейтрофилов, содержание которых в дистальных отделах респираторного тракта возрастает более чем в 10 раз. Данные клетки вырабатывают вещества с выраженной ферментирующей активностью: эластазу, катионные протеины, катепсин G и другие, играющие ведущую роль в противоинфекционной защите и обладающие активным повреждающим действием. Нейтрофильный ответ вследствие миелопероксидазозависимой продукции включает и наработку активных форм кислорода, активирующих процессы пероксидации. Воздействие ферментов, кислородных радикалов и воспалительных медиаторов неспецифично и создает большую угрозу для окружающих тканей, повреждая эластичный каркас и провоцируя фиброзные изменения легочной ткани, эти проявления усугубляются снижением элиминации мокроты.

В детском возрасте существует ряд физиологических особенностей, которые могут усилить патологические механизмы. Так, известно, что у детей до 5-летнего возраста мокрота отличается повышенной вязкостью и сниженной скоростью отхождения, чем у детей старших возрастных групп. Для усиления дренажа терминальных отделов бронхов активизируется элиминационный симптомокомплекс, характеризующийся насморком, чиханием и кашлем. Однако его защитная способность эффективно реализуется только при наличии секретов с определенными реологическими свойствами. Таким образом, формируется целый каскад патогенетических изменений и клинических симптомов, которые требуют от врача правильного выбора препарата для своевременной коррекции нарушений. Одним из наиболее клинически значимых симптомов при респираторной патологии является кашель, который является «зеркалом» патогенетических механизмов, связанных с нарушением состава, свойств и дренажа бронхиального секрета и требует назначения соответствующих препаратов.

Безусловно, терапия кашля должна быть строго дифференцированной, что определяет важную роль диагностических мероприятий в выборе тактики его лечения. Ведущее место в лечении кашля должна занимать правильно подобранная этиотропная терапия основного заболевания. При этом простое указание на кашель не имеет самостоятельного диагностического значения, и только при подробной характеристике кашля можно с определенной долей вероятности предположить диагноз заболевания, послужившего его причиной. Определенную помощь оказывает оценка продолжительности кашля, что косвенно позволяет предположить его природу и определить оптимальную программу терапии. Выбор конкретных препаратов и методик лечения, влияющих на кашель, должен быть патогенетически оправданным, индивидуальным, основанным на знании механизма их действия [5]. В детском возрасте применение истинных противокашлевых препаратов в большинстве случаев неоправданно с патофизиологических позиций и может привести к развитию «стертой» клинической симптоматики, а иногда к усилению застоя мокроты. Это особенно важно при том, что у детей непродуктивный кашель больше определяется повышением вязкости бронхиального секрета и сниженной активностью мерцательного эпителия бронхов. В связи с этим целью назначения противокашлевой терапии является не подавление кашля, а улучшение реологических свойств мокроты, снижение ее адгезии и перевод непродуктивного и сухого кашля в продуктивный, влажный. Для этого эффективным является использование резорбтивных свойств щелочных минеральных вод в комбинации с щелочными ингаляциями, которые увеличивают объем бронхиального секрета и стимулируют отхаркивание.

Аналогичным эффектом обладает ряд препаратов растительного происхождения: солодка, алтей, термопсис и др. Однако растительные препараты не являются полностью безопасными и способны вызвать аллергические реакции и рвоту, особенно у маленьких детей, а их эффективность в большой мере зависит от качества исходного сырья и технологии его обработки.

Для терапии кашля у детей в настоящее время широко используются муколитические средства, которые существенно не увеличивают количество бронхиального секрета и эффективно его разжижают, воздействуя на гель-фазу мокроты. Одним из муколитических средств, которые широко используются в педиатрии, служит ацетилцистеин. Под его воздействием происходит разрыв дисульфидных связей гликопротеинов мокроты, который сопровождается деполяризацией кислых мукополисахаридов и образованием дисульфидных мономеров L-ацетилцистеина меньшей молекулярной массы. В результате мокрота становится менее вязкой, что облегчает ее эвакуацию из бронхов. Таким образом, восстанавливая нормальные параметры мукоцилиарного клиренса, ацетилцистеин способствует уменьшению воспаления в слизистой бронхов и снижению степени повреждения бронхиального эпителия. Терапевтический эффект ацетилцистеина наступает достаточно быстро, при этом препарат активен в отношении любого вида мокроты, что особенно важно при бактериальных инфекциях, когда необходимо быстро снизить вязкость гнойной мокроты, для скорейшей ее эвакуации и предотвращения распространения инфекции. Благодаря способности ацетилцистеина тормозить адгезию возбудителей на клетки эпителия снижается колонизация бактериями и вирусами слизистых оболочек респираторного тракта. Помимо этого, ацетилцистеин участвует в синтезе глутатиона и повышает защиту клеток от повреждающего действия свободных радикалов, свойственного воспалению. Кроме того, нейтрализации окислительных радикалов способствует наличие у препарата нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород. Подавление перекисных процессов формирует дополнительную защиту органов дыхания от токсинов, образующихся при респираторной патологии, что снижает выраженность клинических симптомов и повышает эффективность этиотропного лечения.

Большое терапевтическое значение имеет свойство ацетилцистеина усиливать двигательную активность ресничек цилиарного эпителия за счет снижения вязкости мокроты и увеличивать секрецию альвеолярного сурфактанта альвеолоцитами.

Высокая клиническая эффективность препарата была подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. Так, в трехлетнем многоцентровом сравнительном исследовании безопасности и эффективности некоторых отхаркивающих и муколитических препаратов у детей различных возрастных групп, страдающих острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниям, среди 259 детей было показано, что наилучший клинический эффект у детей с острым бронхитом был получен при применении ацетилцистеина. При этом не отмечено усиление бронхообструктивного синдрома у детей, больных бронхиальной астмой [5]. Наибольшая клиническая эффективность отмечалась при более раннем назначении ацетилцистеина. Систематический обзор исследований за период более 40 лет показал, что ацетилцистеин безопасен при респираторных инфекциях для детей старше 2 лет [6]. Оценка клинической эффективности, переносимости и безопасности ацетилцистеина у детей с острыми респираторными заболеваниями в рамках открытого проспективного исследования была проведена сотрудниками кафедры педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ на двух клинических базах г. Москвы. Под наблюдением находились 60 детей в возрасте от 2 до 10 лет с клиническими проявлениями острого респираторного заболевания с трудноотделяемой мокротой. У 55% (n=33) детей отмечались клинические признаки острого бронхита, у 13 из них с обструктивным синдромом, 36,7% (n=22) детей имели клинику острого стенозирующего ларинготрахеита, а у 8,3% (n=5) детей была диагностирована пневмония. Проведенное исследование показало, что использование ацетилцистеина в комплексной терапии острых заболеваний органов дыхания у детей способствует более быстрому достижению продуктивного кашля с улучшением дренажной функции бронхов, более быстрому купированию симптомов интоксикации, продолжительности кашля, что способствовало уменьшению сроков госпитализации у детей с ОРЗ. В ходе проведенного исследования только у одного пациента отмечались нежелательные явления в виде диспепсии с тошнотой и рвотой в первые сутки от начала приема изучаемого препарата, в связи с чем пациент был исключен из исследования. Данный случай не связан с приемом ацетилцистеина, а был обусловлен течением кишечной инфекции. Других нежелательных явлений на фоне приема лекарственных препаратов выявлено не было [7].

Также важно отметить, что ацетилцистеин включен в многочисленные стандарты помощи детям при гриппе и острых респираторных заболеваниях и является средством первого выбора при назначении муколитической терапии при острых респираторных инфекциях [8]. Содержащий ацетилцистеин препарат АЦЦ® выпускается в виде шипучих таблеток и гранул для приготовления раствора. В настоящее время появилась и новинка - АЦЦ® сироп с вишневым ароматом, разработанный специально для детей старше 2 лет. АЦЦ® сироп не содержит сахара и красителей, а мерный шприц и мерный стаканчик позволяют дозировать его с точностью до миллилитра, что удобно. Хорошие вкусовые свойства и удобство упаковки увеличивают комплаенс терапии, что позволяет широко использовать АЦЦ® в терапии патологии органов дыхания у детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М.: Медицина, 2006, 250 с.
2. Зрячкин Н., Макарова О., Гужинова В., Коптяева Г., Филимонова В., Зайцева Г., Каральская Ж. Комплексная терапия острого бронхита у детей // Врач, 2012; 8: 74-76.
3. Волков К.С. Особенности диагностики и новые подходы к терапии затяжного кашля у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2012, 26 с.
4. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Логиневская Я.В., Батожаргалова Б.Ц., Козлова Л.А. Клиническая эффективность комбинированной мукоактивной отхаркивающей терапии у детей с острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей // Лечащий врач, 2011; 11: 107-112.
5. Зайцева О.В. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей // РМЖ, 2009, т. 17, № 19, с. 1217-1222.
6. Chalumeau M., Duijvestijn Y.C. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease // Cochrane Database Syst. Rev., 2013, 31; 5: CD003124.
7. Зайцева С.В., Локшина Э.Э., Зайцева О.В. и др. Новая лекарственная форма ацетилцистеина у детей с острыми респираторными заболеваниями // Врач, 2010, № 8, с. 60-63.
8. Стандарты первичной медико-санитарной помощи. Класс X. Болезни органов дыхания (J00-J99).

Комментарии