Новое в подходах к диагностике и лечению бронхиальной астмы (по материалам gina-2014)

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; март-аперль; 2015; стр. 42-49.

С.Э. Цыпленкова, к. м. н., врач-пульмонолог, Обособленное структурное подразделение Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва

Бронхиальная астма (БА) остается серьезной общемировой проблемой. Повсеместно люди всех возрастов страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении значительно ограничивает повседневную жизнь пациентов и даже приводит к смерти. Распространенность БА, особенно среди детей, неуклонно возрастает, что связывают как с ухудшением экологической ситуации, так и с более совершенной диагностикой. БА наносит значительный ущерб, связанный не только с затратами на лечение, но также с потерей трудоспособности и ограничением социальной активности.
Ключевые слова: бронхиальная астма, Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, уровни контроля, принципы самоконтроля, синдром сочетания бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Key words: bronchial asthma, Global Initiative for Asthma (GINA), control levels, the principles of self-control, syndrome the combination of bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease (ACOS).

На протяжении последних десятилетий представления о БА радикально изменились, появились новые возможности для ее своевременной диагностики и эффективного лечения. Однако многообразие систем здравоохранения в разных странах и различия в доступности препаратов для лечения БА обусловили потребность в адаптации наиболее эффективных и экономически оправданных рекомендаций по лечению БА к локальным условиям во всем мире. В связи с этим в 1993 году Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США) совместно со Всемирной организацией здравоохранения (WHO, ВОЗ) создал рабочую группу, результатом деятельности которой явился доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Global Initiative for Asthma, GINA (англ.)), чтобы обеспечить внедрение результатов современных научных исследований в стандарты лечения БА. Однако, несмотря на все меры по распространению рекомендаций GINA, многократно обновленных с тех пор, и наличие эффективных препаратов, данные международных исследований свидетельствуют о низком уровне контроля над БА во многих странах. В связи с этим в 2014 году появилась новая редакция GINA. В нижеприведенном обзоре этого документа уделено внимание основным позициям, претерпевшим принципиальные изменения со времени предыдущей редакции GINA.

Следует отметить, что GINA-2014, в отличие от прежних вариантов, является справочником для реальной клинической практики, основанным на принципах доказательной медицины, стандартизированных результатах лечения и профилактики БА, предназначенным для стран с разным уровнем развития.

Что же на сегодняшний день известно о бронхиальной астме? Прежде всего, БА - это хроническое заболевание, которое можно контролировать, но нельзя вылечить. БА - это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Характерные симптомы БА - свистящие хрипы, или визинг (от англ. wheezing), одышка, затруднение дыхания, чувство заложенности в груди, кашель, различные по времени появления, частоте и интенсивности, - связаны с вариабельным ограничением экспираторного (выдыхаемого) потока воздуха. Симптомы бронхиальной обструкции, обусловленные при БА бронхоспазмом, утолщением стенки дыхательных путей и увеличением количества слизи в просвете, могут появляться или усиливаться в ответ на вирусные инфекции, аллергены, курение, физическую нагрузку и стресс.

При первичном выявлении типичных для БА симптомов, согласно рекомендациям экспертов, необходимо провести детальный сбор анамнеза, клиническое обследование, спирометрию (или пикфлоуметрию) с тестом на выявление бронхиальной обратимости; при подтверждении диагноза БА показано назначение соответствующего лечения. В ходе обследования может быть верифицирован альтернативный диагноз и назначено пробное лечение предполагаемого заболевания. При нетипичной картине БА проводится тщательное дообследование, при невозможности подтверждения диагноза БА и исключении альтернативных диагнозов предлагается проведение эмпирической терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и коротко действующими бета-2-агонистами (КДБА) по потребности с оценкой эффекта через 1-2 месяца.

В ходе лечения БА рекомендуют регулярно проводить динамическую оценку эффективности терапии БА, которая складывается из показателей контроля симптомов за последние 4 недели и выявления факторов риска неблагоприятного прогноза БА, к которым относят в числе прочих низкие показатели функции дыхания. Контроль лечения БА также включает в себя проверку техники ингаляции и приверженности к лечению, выявление побочного действия препаратов, составление письменного плана действий для пациента после выяснения предпочтений и целей пациента в лечении БА.

Наличие дневных симптомов БА более 2 раз в неделю, ночных симптомов (пробуждения из-за БА); потребность в препаратах, купирующих приступы удушья, более 2 раз в неделю и ограничение активности из-за БА в совокупности определяют уровень контроля БА: при отсутствии симптомов диагностируется контролируемая БА; частично контролируемая БА предполагает наличие 1-2 признаков, неконтролируемая БА - 3-4 признаков. Следует отметить, что в GINA-2014 показатели ФВД исключены из оценки уровня контроля БА, их рекомендуют использовать при оценке факторов риска неблагоприятного прогноза.

Необходимо учитывать, что такие сопутствующие заболевания, как хронический риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ожирение, синдром обструктивного апноэ сна, депрессия, тревожные расстройства, всегда вносят вклад в симптоматику БА и ведут к снижению качества жизни, что требует соответствующих корректив в плане лечения таких пациентов.

Тяжесть БА в GINA-2014 рекомендуют оценивать ретроспективно (обычно после нескольких месяцев базисного лечения) исходя из объема терапии, необходимой для контроля над симптомами БА и ее обострениями. Особо подчеркивается, что степень тяжести БА непостоянна: она может изменяться с течением времени и в том числе под воздействием новых методов терапии.

Так, при легкой БА для пациентов с редкими симптомами (менее 2 раз в месяц) без сопутствующих факторов риска возникновения обострений на первой ступени терапии для купирования симптомов астмы рекомендуют коротко действующие бета-2-агонисты (КДБА), однако пока накоплено мало данных о безопасности монотерапии КДБА. Пациентам с легкой БА и высоким риском обострений показан регулярный прием низких доз ИГКС с КДБА по потребности (вторая ступень терапии), поскольку было показано, что низкие дозы ИГКС при легкой БА уменьшают симптомы и снижают риск обострений, госпитализаций и летальных исходов. В качестве альтернативы, особенно у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом или при отказе от лечения ИГКС, при легкой БА могут использоваться антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) или низкие дозы теофиллинов с КДБА по потребности. Однако в клинических исследованиях эффективность АЛТР и теофиллинов была достоверно ниже, чем при лечении низкими дозами ИГКС. При сезонных обострениях БА и отсутствии симптомов в межсезонье рекомендуют интермиттирующие курсы ИГКС и КДБА по потребности, причем предлагается начинать прием ИГКС сразу же при появлении первых симптомов и продолжать лечение еще 4 недели после окончания сезона цветения. Обращается внимание, что на каждом этапе перед принятием решения об увеличении объема терапии обязательна проверка техники ингаляции и приверженности лечению.

На третьей ступени терапии рекомендуется прием низких доз ИГКС в сочетании с ДДБА и КДБА по потребности (или низкие дозы будесонида/беклометазона + формотерол по потребности). Доказано, что такая терапия способствует уменьшению симптоматики и улучшению легочной функции, но при этом существенно не влияет на частоту обострений и довольно дорога. В то же время ДДБА уменьшают симптомы, снижают риск обострений, увеличивают ОФВ1 и позволяют уменьшить дозу ИГКС. Менее эффективной альтернативой является увеличение дозы ИГКС (до средних или высоких) или добавление АЛТР (или теофиллинов) к низким дозам ИГКС.

На четвертой ступени терапии используется комбинация средних или высоких доз ИГКС и ДДБА и КДБА по потребности (или по потребности низкие дозы ИГКС/формотерол); альтернативным является назначение высоких доз ИГКС в сочетании с АЛТР или низкими дозами теофиллинов (и КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол по потребности).

На пятой ступени терапии при недостаточной эффективности максимальных объемов ингаляционной противовоспалительной терапии рекомендовано добавление анти-IgE-препарата омализумаб (Ксолар) (и КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол по потребности). Альтернативой является назначение низких доз системных стероидов (менее 7,5 мг/с по преднизолону), что в целом способствует снижению риска обострений и в ряде случаев позволяет уменьшить дозу ИГКС, но при этом значительно увеличивает риск системных нежелательных явлений и требует тщательного мониторинга.

Важной проблемой остается недостаточный контроль над симптомами БА на фоне проводимой терапии. Для его улучшения предлагается регулярно оценивать технику ингаляций и приверженность пациентов к лечению. В сомнительных случаях необходимо тщательное повторное обследование для подтверждения диагноза БА; при нормальной легочной функции и наличии типичных жалоб рекомендуют на 2-3 недели сократить суточную дозу ИГКС вдвое с последующей оценкой симптомов и параметров внешнего дыхания. Очень важно устранить все факторы риска (курение, прием бета-блокаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, воздействие аллергенов), оценить и подобрать терапию сопутствующих заболеваний (ринит, ожирение, ГЭРБ, тревога, депрессия и т. д.). При сохранении симптомов нестабильной БА после тщательной оценки соотношения риска и пользы рекомендован перевод на следующую ступень терапии.

К долгосрочным целям лечения БА в GINA-2014 относят достижение хорошего уровня контроля симптомов и нормального уровня физической активности, минимизацию риска обострений, формирования фиксированной обструкции и нежелательных явлений лекарственной терапии. Достижение этих целей требует партнерства между пациентами и специалистами здравоохранения разного уровня. Выбор между препаратами для базисной терапии БА рекомендовано осуществлять согласно национальным руководствам и рекомендациям, основанным на данных об эффективности в клинических исследованиях и реальной практике, безопасности использования, доступности и стоимости. При выборе терапии для контроля симптомов БА и снижения риска неблагоприятного прогноза также необходимо учитывать индивидуальные особенности пациентов и их предпочтения. Следует принимать во внимание факторы риска или предикторы недостаточного ответа на терапию (курение, тяжелые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания и т. д.), практические навыки ингаляционной техники, приверженность лечению, доступность препаратов по стоимости.

Основным принципом стартовой терапии БА является раннее начало лечения сразу после установления диагноза. Низкие дозы ИГКС рекомендуют, если дневные симптомы БА возникают чаще 2 раз в месяц (ночные - чаще 1 раза в месяц) и сочетаются с факторами риска обострений. Старт с более высокой ступени терапии БА показан, если частота дневных симптомов выше (или ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю), особенно при наличии факторов риска обострений. При дебюте БА с тяжелого обострения допустимо после короткого курса системных стероидов начать базисную терапию высокими дозами ИГКС (табл. 1) или ИГКС/ДДБА с последующим постепенным сокращением объема базисного лечения по мере стабилизации состояния.

Таблица 1.

Суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (с сопоставимой эффективностью) для пациентов с БА

Установлено, что наибольшие клинические преимущества ИГКС отмечаются при использовании низких доз; эффективность применения высоких доз ИГКС при БА обсуждается, большинство случаев связано с увеличением риска системных нежелательных явлений.

Оценку эффективности проводимого лечения при БА рекомендуют проводить через 1-3 месяца после начала лечения (после перенесенного обострения БА - спустя неделю), в последующем - через 3-12 месяцев (у беременных пациенток с БА - каждые 4-6 недель). Через 2-3 месяца при недостаточном уровне контроля БА после оценки техники ингаляции и реальной приверженности лечению рекомендуют увеличение объема базисной терапии («шаг вверх»).

При присоединении вирусной инфекции или сезонном воздействии аллергенов при наличии письменного плана действий пациент с БА может самостоятельно увеличивать объем базисной терапии на 1-2 недели (особенно это касается пациентов, получающих низкие дозы ИГКС/формотерол в режиме базисной терапии и для купирования приступов). Уменьшение объема терапии («шаг вниз») рекомендуют после достижения хорошего контроля БА через 3 месяца до минимальной эффективной дозы ИГКС, которая полностью контролирует симптомы БА и предотвращает ее обострения.

GINA-2014 рекомендует тактику самоведения начинающихся обострений БА, что подразумевает постоянное наблюдение за симптомами и/или функцией легких (ПСВ, ОФВ1), наличие индивидуального плана действий, регулярный контакт пациента со специалистом для обсуждения вопросов лечения. При развитии обострения пациентам рекомендуют увеличить частоту использования «скоропомощного» ингалятора и объем базисной терапии с оценкой состояния через 48 часов: при сохранении ПСВ или ОФВ1 менее 60% от лучшего показателя и отсутствии улучшения рекомендуют продолжить применение «скоропомощного» ингалятора, базисной терапии в сочетании с введением преднизолона (40-50 мг/с) и обязательным контактом с врачом. Подчеркивается, что тяжелые обострения БА могут быть внезапными и без очевидных причин даже при легкой и хорошо контролируемой БА.

Хотя большинство пациентов могут достигнуть цели лечения и хорошо контролировать БА, некоторые пациенты не достигают контроля, несмотря на оптимально подобранную терапию. Термин «трудная в лечении» БА подразумевает под собой наличие различных сопутствующих заболеваний, продолжение контакта с аллергенами, низкую приверженность лечению, неадекватную ингаляционную технику. При резистентной (стойкой к лечению, рефрактерной) тяжелой БА симптомы или обострения плохо контролируются, несмотря на высший уровень рекомендуемого лечения. Это требует более тщательного выявления причин плохого контроля БА и тщательного мониторинга состояния таких пациентов.

В GINA-2014 впервые описан синдром сочетания астмы с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (ACOS - англ.), который характеризуется стойким ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ. Актуальность этой проблемы связана с тем, что прогноз пациентов с признаками БА в сочетании с ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза: для них характерны более частые и тяжелые обострения, более низкое качество жизни, быстрый регресс легочной функции, высокая стоимость лечения и летальность. Согласно литературным данным, распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ среди пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей варьирует от 15 до 55% и сильно зависит от возраста и пола. Считается, что если у пациента более трех признаков, характерных для БА и ХОБЛ или имеется равное количество признаков обоих заболеваний (табл. 2), то это очевидное доказательство синдрома сочетании астмы и ХОБЛ.

Таблица 2.

Характерные симптомы БА и ХОБЛ

Стартовая терапия синдрома сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS) основана на синдромной оценке и спирометрии: если у пациента доминируют проявления БА, то лечат как БА; если доминируют проявления ХОБЛ, то лечат как ХОБЛ. Если синдромная оценка подтверждает наличие ACOS или сохраняются сомнения в диагнозе ХОБЛ, то следует начать лечение БА на фоне проведения дополнительных исследований. Перед началом лечения необходимо тщательно взвесить эффективность и безопасность терапии: при любых проявлениях БА рекомендуют избегать назначения ДДБА без ИГКС, при любых проявлениях ХОБЛ показано симптоматическое лечение бронхолитиками или комбинированная терапия (ИГКС/ДДБА), избегая назначения монотерапии ИГКС. В случае подтвержденного диагноза ACOS показана терапия ИГКС в сочетании с ДДБА и/или длительно действующими холинолитиками (ДДХЛ). Важными стратегическими направлениями в лечении ACOS и ХОБЛ остаются мотивированный отказ о курения, различные методы легочной реабилитации, вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа и лечение сопутствующих заболеваний.

Диагностика БА у детей, согласно рекомендациям GINA-2014, в основном базируется на характерных симптомах (свистящие хрипы, кашель, затрудненное дыхание, ночные пробуждения и/или ограничение физической активности из-за этих симптомов) в сочетании с отягощенной семейной наследственностью и результатами клинического обследования.

Для БА у детей младше 5 лет характерен повторяющийся или постоянный кашель, усиливающийся в ночное время и сопровождающийся свистящими хрипами и затруднением дыхания. Характерно, что кашель при БА может провоцироваться физической активностью, плачем, криком, табачным дымом в отсутствие признаков респираторной инфекции. Для БА у детей также характерны повторные эпизоды свистящего дыхания (wheezing), в том числе во сне или при воздействии различных триггеров (вирусных инфекций, физической активности, смехе, плаче или под воздействием табачного дыма и различных поллютантов). Этими же факторами при БА у детей провоцируется появление затрудненного или тяжелого дыхания с удлиненным выдохом; оно, как правило, сопровождается снижением физической активности (одышка при беге, плаче, смехе, играх) и быстрой утомляемостью. Безусловно, вероятность установления диагноза БА у детей значительно увеличивается при выявлении семейной отягощенности по БА (особенно при наличии БА у родителей и сибсов), а также при наличии других аллергических заболеваний у ребенка (атопический дерматит, аллергический ринит и т. д.).

При назначении базисной терапии БА у детей младшего возраста предпочтительны низкие дозы ИГКС и бронхолитики короткого действия по потребности (КДБА). Диагноз БА у ребенка может быть подтвержден при достижении стойкого улучшения на фоне 2-3-месячного пробного лечения низкими дозами ИГКС и возобновлением симптомов БА после отмены терапии.

Важным вопросом остается прогнозирование риска обострений БА в ближайшее время. К таким признакам относятся сохранение неконтролируемых симптомов БА, более одного тяжелого обострения за предшествующий год, наступление сезона поллинации, сохранение экспозиции к табачному дыму и различным поллютантам, неустраненный контакт с аллергенами, особенно при присоединении вирусных инфекций, неблагоприятный социальный и психологический фон в семье, низкая приверженность лечению и плохая ингаляционная техника. К факторам формирования фиксированной бронхиальной обструкции при БА у детей относят тяжелое течение БА с госпитализациями в ОРИТ и перенесенный бронхиолит в анамнезе. Кроме того, следует учитывать возможные побочные эффекты проводимой терапии (системные - при повторных курсах системных стероидов или использовании высоких доз ИГКС; местные - вследствие неправильной ингаляционной техники, в том числе различные повреждения кожи лица и глаз при длительном использовании маски для небулайзера или спейсера).

В GINA-2014 для детей с БА до 5 лет также предложено использовать ступенчатый подход к терапии, который предполагает 4 ступени лечения. Первая ступень терапии используется у детей с редкими симптомами БА и низким риском обострений и предполагает в отсутствие базисной терапии использование КДБА по потребности. Вторая ступень лечения, предполагающая использование ИГКС в низких дозах (беклометазон дипропионат (HFA) - 100 мкг/с, будесонид pMDI + спейсер - 200 мкг/с, будесонид (суспензия для небулайзера) - 500 мкг/с, флютиказона пропионат (HFA) - 100 мкг/с, циклесонид - 160 мкг/с), предназначена детям с более частыми симтомами БА или при редких симптомах и наличии высокого риска обострений; в качестве альтернативы предлагается использовать антилейкотриены (АЛТР). На третьей ступени терапии при выраженных симптомах БА, не контролирующихся приемом низких доз ИГКС, рекомендовано использовать удвоенную суточную дозу ИГКС (как альтернатива - прежняя доза ИГКС + АЛТР). На четвертой ступени лечения при тяжелом течении БА у ребенка до 5 лет показано использование удвоенной суточной дозы ИГКС в сочетании с АЛТР.

Для детей в возрасте 0-3 лет предпочтительным способом доставки препаратов для базисного лечения БА считается ДАИ в сочетании со спейсером, снабженным лицевой маской; альтернативой является небулайзерная терапия с лицевой маской. Для пациентов с БА в возрасте 4-5 лет для базисной терапии предпочтительно использовать ДАИ в сочетании со спейсером с загубником, но возможно использование и спейсера с лицевой маской или небулайзера с загубником или лицевой маской.

Ранними симптомами начинающегося обострения БА у детей до 5 лет следует считать внезапное или постепенное появление/усиление свистящих хрипов и затрудненного дыхания, появление/усиление кашля, особенно вне сна, сонливость или вялость, слабость, снижение двигательной активности, изменение поведения, включая трудности при кормлении, недостаточный ответ на прием «облегчающих» препаратов; зачастую симптомы вирусных инфекций могут маскировать начинающееся обострение БА.

На любой ступени лечения, если активность ребенка с БА внезапно изменилась, а симптомы БА не купируются приемом ингаляционных бронходилататоров или период их действия прогрессивно укорачивается, то необходимо проводить повторные ингаляции КДБА каждые несколько часов и наблюдать за ответом; при отсутствии выраженного эффекта родителями должна быть начата терапия обострения БА на дому. Первоначальное лечение должно быть начато с назначения 2 доз (200 мкг сальбутамола или его эквивалента) через спейсер (с маской или без в зависимости от возраста), при отсутствии эффекта с интервалами в 20 минут допустимо проведение двух аналогичных ингаляций; после этого ребенок должен находиться под тщательным медицинским наблюдением (при необходимости - до нескольких дней). Если симптомы сохраняются на фоне приема 6 доз КДБА в течение 2 часов или отсутствует значимое улучшение в течение суток, то назначаются ИГКС в высоких дозах или системные стероиды (однако указывается, что оба вида лечения могут сопровождаться выраженными системными эффектами и требуют тщательного врачебного наблюдения).

Показаниями к неотложной госпитализации детей с БА до 5 лет, согласно рекомендациям GINA-2014, являются эпизоды нерегулярного дыхания и/или остановки дыхания, нарушения речи и глотания, разлитой цианоз, втяжение межреберных промежутков, падение сатурации при дыхании комнатным воздухом ниже 92%, резкое ослабление дыхания при аускультации, отсутствие ответа на начальную терапию КДБА, низкий ответ на последовательные ингаляции 6 доз сальбутамола (по 2 дозы троекратно с интервалами в 20 минут), сохраняющаяся одышка после использования КДБА (даже если отмечено некоторое улучшение состояния ребенка), невозможность организации лечения обострения на дому.

В GINA-2014 много внимания уделяется методам немедикаментозной профилактики и реабилитации больных с БА, что, безусловно, способствует повышению эффективности проводимых мероприятий и улучшению качества жизни этих пациентов.

В целом следует отметить, что GINA-2014 является рекомендательным документом, вобравшим в себя общемировой опыт борьбы с таким социально значимым заболеванием, как бронхиальная астма. Хочется надеяться, что в современных российских согласительных документах по лечению и профилактике БА найдут отражение основные положения GINA-2014 с учетом организационных и экономических возможностей нашей системы здравоохранения, что сделает жизнь пациентов с БА более качественной и безопасной.

Комментарии