Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц

Комментарии

Опубликовано в журнале:
«АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ» 2012, ТОМ №4, № 2, с. 3-9
*Протокол основан на медицинских технологиях «Профилактика манифестного дефицита железа у беременных и родильниц» и «Лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц».

Е.Н. КОНОВОДОВА, В.Н. СЕРОВ, В.А. БУРЛЕВ, В.Л. ТЮТЮННИК, Н.Е. КАН, Т.А. ПРОТОПОПОВА, Г.Т. СУХИХ

Разрешение Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Серия АА 0000150, ФС№ 2010/004 и Серия АА 0000151, ФС№ 2010/003 от 18 января 2010 г.

Список сокращений:
ДЖ – дефицит железа;
ЖДА – железодефицитная анемия;
ЖДС – железодефицитные состояния;
КНТ – коэффициент насыщения трансферри-на железом;
КАэпо – коэффициент адекватности продукции эритропоэтина;
ПДЖ – предлатентный дефицит железа;
ЛДЖ – латентный дефицит железа;
МДЖ – манифестный дефицит железа;
НЦ АГиП – Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии; до 2007 г. – ГУ НЦ АГиП РАМН; с 2007 по 2008 г. – ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий; с 2008 по 2010 г. – ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий; с 2010 г. – ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ; с 2011 г. – ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России;
ПЖ – препараты железа;
РЭПО – рекомбинантный эритропоэтин;
СФ – сывороточный ферритин;
СЖ – сывороточное железо;
ТФ – трансферрин;
ЭПО – эритропоэтин;
Fe2 – препараты двухвалентного железа;
Fe3+ – препараты трехвалентного железа;
RBC – эритроциты;
Ht – гематокрит;
Hb – гемоглобин;
MCV – средний объем эритроцитов;
MCH – среднее содержание Нb в отдельном RBC в абсолютных единицах;
MCHC – средняя концентрация Hb в эритроците;
RDW – показатель анизоцитоза эритроцитов.

Железодефицитные состояния (предлатентный, латентный и манифестный дефициты железа) возникают в результате нарушений метаболизма железа вследствие его дефицита в организме и характеризуются клиническими и лабораторными признаками, выраженность которых зависит от стадии дефицита железа. ПДЖ, ЛДЖ и МДЖ у беременных обусловлены повышенным потреблением железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления и/или усвоения и встречаются в любом сроке гестации.

ПДЖ характеризуется отсутствием клинических и биохимических признаков дефицита данного микроэлемента. В физиологических условиях (при беременности, неосложненной ДЖ в I триместре) ПДЖ развивается к концу III триместра и характеризуется достоверным снижением (в пределах нормативных значений) показателей всех фондов метаболизма железа. При ЛДЖ также отсутствуют клинические признаки дефицита последнего. При этом характерным является снижение запасов железа в депо, однако гематологические показатели поддерживаются в пределах нормативных значений. Отсутствие лечения ПЖ беременных с ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% и увеличению частоты случаев осложненного течения беременности. При МДЖ определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа (функциональном, транспортном, запасном и железо-регуляторном), имеются клинические признаки ДЖ, повышается частота акушерских осложнений.

МДЖ у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты случаев угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития и гипоксии плода, преждевременных родов, слабости родовой деятельности, частоты и объема патологической кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц.

Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития ДЖ и анемии у грудных детей, а также их отставания в психомоторном и умственном развитии на первых годах жизни.

МДЖ у беременных имеет два клинических варианта. При типичном клиническом варианте его течения определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, при атипичном – во всех фондах, кроме запасного. Атипичный клинический вариант МДЖ имеет 2 стадии и развивается, как правило, у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением. При первой стадии заболевания определяются нарушения в функциональном и регуляторном фондах, при отсутствии таковых в транспортном. При второй стадии нарушения метаболизма железа более выражены и затрагивают транспортный фонд. Следует отметить, что при МДЖ кроме лабораторных изменений имеются клинические признаки ДЖ, а частота связанных с ним осложнений зависит от клинического варианта его течения. При атипичном клиническом варианте МДЖ у беременных достоверно чаще наблюдаются преждевременные роды, послеродовые инфекционные осложнения, а также рождение детей с внутриутробной инфекцией по сравнению с беременными с типичным клиническим вариантом МДЖ.

У беременных и родильниц при развитии ЖДС отмечается снижение уровня КАэпо пропорционально стадии ДЖ. Частота неадекватной продукции ЭПО в среднем выявляется у 47,2% беременных с МДЖ легкой степени, а у родильниц – пропорционально степени тяжести МДЖ (у 12% родильниц при легкой степени тяжести, у 50% – при средней и у 80% – при тяжелой степени тяжести МДЖ).

Необходимо отметить, что эффективность лечения ПЖ беременных и родильниц с МДЖ зависит от суточной дозы элементарного железа и от уровня эндогенного ЭПО. При адекватном уровне ЭПО эффективность лечения в 2,5 раза выше по сравнению с таковой у беременных с неадекватным уровнем. Кроме того, применение препаратов ЭПО в сочетании с ПЖ у беременных и родильниц с МДЖ приводит к достоверно большему росту уровней Hb, Ht, RBC и объемного транспорта кислорода и, следовательно, к более выраженному клиническому эффекту по сравнению с таковым у женщин, получающих только ПЖ.

Основными свойствами ЖДС являются их обратимость и возможность предупреждения, чем и объясняется их меньшая распространенность в развитых странах. Даже на самых ранних, латентных стадиях ДЖ имеет биохимические признаки, позволяющие его выявлять. Согласно проведенным исследованиям, при отсутствии лечения у 65% беременных с ЛДЖ развивается МДЖ.

Данный клинический протокол является комплексной системой диагностики ЛДЖ, профилактики и поэтапного лечения типичного и атипичного МДЖ железа у беременных и родильниц на современном этапе развития науки.

Применение клинического протокола позволяет в 94% наблюдений предупредить развитие МДЖ у беременных и связанных с ним осложнений у матери, плода и новорожденного, снизить частоту его развития на 40% у родильниц, провести эффективное патогенетическое лечение МДЖ у беременных, улучшить качество их жизни, снизить частоту осложнений и гемотрансфузий у родильниц, новорожденных и детей ранних лет жизни.

Показания к использованию клинического протокола

Ранние стадии ЖДС (ПДЖ и ЛДЖ), МДЖ и постгеморрагическая анемия легкой, средней и тяжелой степеней тяжести у беременных и родильниц, подтвержденные результатами клинического и лабораторного обследования.

Клинические шифры, согласно МКБ-10
Е61.1 – недостаточность железа (в данном протоколе соответствует диагнозу ЛДЖ);
D50 – ЖДА (в данном протоколе соответствует диагнозу МДЖ);
D62 – острая постгеморрагическая анемия у родильниц в результате повышенной кровопотери при родоразрешении.

Противопоказания к использованию лекарственных средств, рекомендованных для профилактики и лечения ЖДС у беременных в данном протоколе

Необходимо учитывать те же противопоказания, которые указаны в инструкциях к применению лекарственных средств, рекомендуемых к использованию в данном протоколе. Применение пероральных и парентеральных ПЖ противопоказано при индивидуальной непереносимости, при переизбытке железа в организме (гемохроматозе, гемосидерозе), при наличии заболеваний крови (нежелезодефицитных анемиях, гемоглобинопатиях, лейкозах остром и хроническом, лимфогрануломатозе и других гематологических заболеваниях). ПЖ для парентерального введения противопоказаны при печеночной недостаточности, острых инфекционных заболеваниях, поливалентной аллергии, в I триместре беременности. Применение препаратов ЭПО противопоказано при индивидуальной непереносимости, при сроке беременности менее 20 нед, неконтролируемой артериальной гипертензии, пациентам, которые в течение предшествующего месяца перенесли инфаркт миокарда или инсульт, а также страдающим нестабильной стенокардией или имеющим тромбоцитоз (число тромбоцитов >500•109/л).

Алгоритм диагностики, профилактики и лечения ЖДС у беременных и родильниц

1. Проведение скрининга на ЖДС у женщин в 5–6 нед беременности или в более поздние сроки (при первичном обращении к врачу) – определение уровней Hb, RBC, Ht, СЖ, КНТ, СФ, а у родильниц на 2-е сут после родов – Hb, RBC, Ht. С учетом диагностических критериев ЖДС необходимо определение стадии ДЖ: ПДЖ, ЛДЖ, МДЖ (табл. 1, 2). При выявлении МДЖ следует оценить степень тяжести МДЖ (легкая, средняя или тяжелая) (табл. 3). При выявлении МДЖ у беременных необходимо определить его клинический вариант (типичный, атипичный) (табл. 1).

Таблица 1. Диагностические критерии железодефицитных состояний у беременных

Параметры Железодефицитные состояния
ПДЖ ЛДЖ МДЖ легкой степени
Клинические варианты
типичный атипичный
Клинические признаки анемического и сидеропенического синдромов нет нет есть есть или нет
Наличие заболеваний, сопровождающихся воспалением* нет или есть нет или есть нет или есть есть
Морфологические изменения RBC (гипохромия, анизохромия, анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз) нет нет есть есть или нет
Изменения эритроцитарных индексов: MCV<80 фл.; MCH<27 пг; MCHC<30 г/дл; RDW >14,5%. нет нет есть есть или нет
Нb, г/л 122–126 110–120 90–110 90–110
RBCх1012 3,9–4,2 3,7–3,85 3,3–3,7 3,3–3,7
Ht, % 37,5–40 35–37 30,5–35 30,5–35
СФ, мкг/л 30–50 20–30 ≤20 21–70
КНТ, % ≥16 ≥16 <16 1-я стадия ≥16 2-я стадия <16
СЖ, мкмоль/л ≥13 ≥13 <12,5 1-я стадия ≥13 2-я стадия <12,5

*К заболеваниям, сопровождающимся воспалением, у беременных с атипичным клиническим вариантом МДЖ относятся: 1) заболевания почек; 2) инфекционно-воспалительные заболевания: органов дыхания; урогенитальные (хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз, бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз) и вирусные инфекции (ВПГ, ЦМВ, ВИЧ, гепатит А, В, С); 3) аутоиммунные заболевания; 4) злокачественные новообразования и др.

Таблица 2. Диагностические критерии железодефицитных состояний у родильниц*

Параметры

ЖДС

ПДЖ ЛДЖ МДЖ легкой степени МДЖ средней степени МДЖ тяжелой степени
Нb, г/л 120–124 101–119 90–100 70–89 <70
RBC х 1012 3,9–4 3,3–3,9 2,8–3,3 2,5–2,8 2–2,5
Ht, % 37–38,5 30–37 25,5–30 23,5–25,5 15,5–23,5

*Определение уровня СФ для диагностики ДЖ у родильниц имеет ограниченное значение, так как в послеродовом периоде уровень СФ при МДЖ может повышаться в 2,9 раза по сравнению с дородовыми значениями.

Таблица 3. Классификация манифестного дефицита железа по степени тяжести

Степени тяжести МДЖ Уровень Hb, г/л
Легкая 110–90 (для беременных)/100–90 (для родильниц)
Средняя от 89 до 70
Тяжелая менее 70

2. Профилактика ПДЖ и ЛДЖ проводится по алгоритму (табл. 4).

Беременным и родильницам при нормативных значениях показателей Hb, RBC, Ht целесообразно проводить профилактику развития ПДЖ и ЛДЖ поливитаминными препаратами для беременных и кормящих, которые содержат не менее 20 мг элементарного железа в суточной дозе (витрум пренатал, витрум пренатал форте, элевит пронаталь и др.) (табл. 4).

Таблица 4. Алгоритм профилактики и лечения беременных и родильниц с ЖДС

Рекомендуемые мероприятия отсутствие ДЖ Стадия ДЖ
1 2 3 4 5
ПДЖ ЛДЖ МДЖ легкой степени МДЖ средней степени МДЖ тяжелой степени
Цель мероприятий на 1-ом этапе профилактика ПДЖ лечение ПДЖ=профилактика ЛДЖ лечение ЛДЖ=профилактика МДЖ лечение МДЖ легкой степени лечение МДЖ средней степени лечение МДЖ тяжелой степени
Доза элементарного железа в сут, без учета 1 табл./капс./сут поливитаминов с железом (20–25 мг железа) 1 капс./табл. поливитаминов с железом 25 мг 50–100 мг 100–120 мг 150 мг 200 мг
Длительность лечения на 1-ом этапе (нед) период беременности и лактации 4 6 6–8 3–4 2–3
ПЖ для приема внутрь (Fe2+ или Fe3+) нет да да да да да
ПЖ для в/в введения венофер, ликферр, космофер, феринжект. После 20 нед беременности нет нет нет *По показаниям да да
Препараты РЭПО (эпоэтин альфа или бета); препараты пролонгированного ЭПО нет нет нет *По показаниям да да
Продолжение лечения с соблюдением последовательности, дозы железа и длительности восполнения ДЖ, как при стадиях 4, 3, 2, 1, 0 0 1
0
2
1
0
3
2
1
0
4
3
2
1
0
Общая продолжительность лечения (нед) период беременности и лактации 4 10 16–18 19–22 21–24
Клинический анализ крови 1 раз в 4 нед 1 раз в 3 нед 1 раз в 2 нед 1 раз в 2 нед 1 раз в 2 нед 1 раз в нед
Биохимический анализ крови (СЖ, СФ, КНТ) 1 раз в 12 нед 1 раз в 10 нед 1 раз в 8 нед 1 раз в 6 нед 1 раз в 4 нед 1 раз в 4 нед

*Показанием к применению препаратов железа парентерально и/или препаратов эритропоэтина при МДЖ легкой степени тяжести является неэффективность лечения препаратами железа при приеме внутрь.

3. Профилактика МДЖ проводится по алгоритму (табл. 4).

  • Для профилактики МДЖ у беременных и родильниц необходимо своевременно выявлять у них ЛДЖ и назначать лечение препаратами железа (проводить селективную профилактику). При ЛДЖ помимо поливитаминов с железом (1 таблетка или капсула в сут), в течение 6 нед показан прием 50–100 мг элементарного железа в сут. Рекомендуются препараты Fe2+ по 50 мг элементарного железа в сут (фенюльс, ферро-фольгамма) или препараты Fe3+ по 100 мг элементарного железа в сут (мальтофер, мальтофер фол, феррум лек, ферлатум).
  • При отсутствии возможностей определения уровня СФ решение вопроса о назначении селективной профилактики беременным (в виде исключения) может быть принято на основании гематологических критериев (Hb, RBC, Ht), соответствующих стадии ЛДЖ (табл. 1).
  • Оценка эффективности селективной профилактики проводится через 6 нед от начала приема ПЖ путем определения гематологических (Hb, Ht, RBC) и феррокинетических (СФ, СЖ, КНТ) показателей.
  • Эффективность селективной профилактики у беременных составляет >90%.
  • Профилактикой МДЖ у родильниц являются мероприятия, способствующие уменьшению кровопотери при родоразрешении (профилактика кровотечения и адекватный гемостаз) и/или ее восполнению (реинфузия, аутодонорство), предупреждение острых или рецидивов хронических инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, своевременная и адекватная коррекция ЛДЖ у женщин в III триместре беременности.

4. Лечение беременных и родильниц с МДЖ проводится по алгоритму (табл. 4) с индивидуальным подбором ПЖ и препаратов ЭПО, способов их применения, с учетом степени тяжести МДЖ, клинической ситуации и имеющихся в наличии препаратов (табл. 5).

Таблица 5. Способы применения препаратов железа

Способ применения Препараты железа Препараты ЭПО
1 Пероральный – ПЖ Fe2+ или Fe3+ для приема внутрь фенюльс, феррофольгамма, сорбифер дурулес, мальтофер, феррум лек, ферлатум
2 Парентеральный курсовой – дробная в/в инфузия общей дозы железа венофер, ликферр – по 5–10 мл или космофер, феринжект по 2–4 мл в/в 2–3 раза в нед
3 Парентеральный одномоментный – в/в инфузия общей дозы железа за один прием однократно общее к-во п-та космофер (до 20 мг/кг) в 500 мл 0,9% р-ра NaCl в/в капельно (4–6 ч) или феринжект 20 мл (1000 мг) в 250 мл 0,9% р-ра NaCl в/в
4 Сочетанный курсовой 1 ПЖ Fe2+ для приема внутрь +
Способ № 1 + РЭПО – пероральные ПЖ сульфата и препараты рекомбинантного ЭПО ферро-фольгамма, сорбифер дурулес (200 мг элементарного железа в сут) эральфон, эпокрин, эритростим по 50–60 ед/кг – у беременных 2–3 раза в нед п/к, № 6; 70–80 ед/кг – у родильниц, ч/з день, п/к, № 3–6
Способ №1 + ЭПО пролонгированный ферро-фольгамма, сорбифер дурулес, (200 мг элементарного железа в сут) мирцера 0,6 мкг/кг, однократно, п/к
5 Сочетанный курсовой 2 ПЖ для в/в введения +
Способ № 2+ РЭПО – парентеральные ПЖ и препараты рекомбинантного ЭПО венофер, ликферр – по 5–10 мл или космофер, феринжект по 2–4 мл в/в 2–3 раза в нед эральфон, эпокрин, эритростим по 50–60 ед/кг – у беременных 2–3 раза в нед, п/к, № 6 70–80 ед/кг – у родильниц, ч/з день, п/к, № 3–6
Способ № 2+ ЭПО пролонгированный венофер, ликферр – по 5–10 мл или космофер, феринжект по 2–4 мл в/в 2–3 раза в нед мирцера 0,6 мкг/кг, однократно, п/к
6 Способ № 3 сочетанный одномоментный – инфузия общей дозы железа за один прием + ЭПО пролонгированный однократно общее к-во п-та космофер (до 20 мг/кг) в 500 мл 0,9% р-ра NaCl в/в или феринжект 20 мл (1000 мг) в 250 мл 0,9% р-ра NaCl в/в мирцера 0,6 мкг/кг, однократно, п/к

5. Лечение МДЖ легкой степени тяжести.

«Золотым» стандартом патогенетического лечения при МДЖ является применение ПЖ внутрь: способ № 1 (табл. 5). Лечение беременных и родильниц с МДЖ должно быть комплексным. Помимо ПЖ Fe2+ или Fe3+ (табл. 6) перорально показан прием поливитаминов содержащих железо, для беременных и кормящих.

  • Начальная доза элементарного железа в сутки и длительность лечения МДЖ зависят от исходной степени тяжести МДЖ (табл. 4).
  • Оценка эффективности лечения МДЖ проводится через 2–3 нед от начала лечения ПЖ путем подсчета процентного роста значений гематологических показателей (Hb, Ht, RBC) по отношению к исходному уровню. Повышения Hb менее чем на 6% (2% в нед); Ht – менее чем на 1,5% (0,5% в нед); RBC – менее чем на 3% (1% за нед) свидетельствуют о неэффективности лечения.
  • Неэффективность лечения МДЖ легкой степени у беременных при пероральном приеме ПЖ (способ № 1) может быть связана с нарушением всасывания железа в кишечнике или с неадекватной продукцией ЭПО, что служит показанием для применения других способов (№ 2, № 3, № 4, № 5, № 6) в зависимости от имеющихся в наличии препаратов (табл. 5).

Таблица 6. Препараты железа для приема внутрь

Препарат, производитель Дополнительные компоненты Количество железа/количество элементарного железа (мг) Форма Суточная доза
фенюльс** Ranbaxy Laboratories, Индия аскорбиновая и пантотеновая кислоты витамины: В1, В2, В6, никотинамид 150/45 капсулы 1–3
ферро-фольгамма** WÖRWAG PHARMA, Германия аскорбиновая и фолиевая к-ты, цианокобаламин 100/37 капсулы 1–3
сорбифер дурулес** Egis, Венгрия аскорбиновая кислота 320/100 таблетки 1–2
мальтофер*** Вифор Интернэшнл Инк/Никомед: в составе компании Такеда, Швейцария полимальтоза 100 таблетки 1–2
феррум лек*** Lek, Словения полимальтоза 100 таблетки (жеват.) 1–3
5 мл/50 сироп 2–6 мерн. ложек
ферлатум*** ITALFARMACO, Италия протеин-сукцинилат 15 мл/40 мг раствор для приема внутрь во флаконах 1–3

** – железо находится в форме двухвалентного (Fe2+)
*** – железо в трехвалентной форме (Fe3+)

Таблица 7. Препараты железа для внутривенного введения

Препарат Форма железа Количество Fe мг /элементарного Fe в 1 мл препарата Форма выпуска Разовая доза и частота введения
венофер, Вифор Интернэшнл Инк/Никомед: в составе компании Такеда, Швейцария железа (III) гидроксид сахарозный комплекс 1 мл/20 мг ампулы по 5 мл № 5 2–3 раза в нед в/в по 5–10 мл (100–200 мг) в 200–400 мл 0,9% р-ра NaCl
феринжект, Вифор Интернэшнл Инк/Никомед: в составе компании Такеда, Швейцария железа (III) карбокси-мальтозат 1 мл/50 мг флаконы по 2 и 10 мл № 5 2 раза в нед в/в по 10 мл (500 мг) в 200 мл 0,9% р-ра NaCl или 1 раз в нед в/в 20 мл (1000 мг) в 250 мл 0,9% р-ра NaCl
космофер Фармакосмос А/С, Дания железа (III) гидроксид декстрана комплекс 1 мл / 50 мг ампулы по 2 мл № 5 2–3 раза в нед в/в по 2–4 мл (100–200 мг) в 200–400 мл 0,9% р-ра NaCl или введение общей дозы железа за один прием в 500 мл 0,9% р-ра NaCl, но не более 20 мг/кг массы
ликферр ЗАО ФармФирма «Сотекс», Россия железа (III) гидроксид сахарозный комплекс 1 мл/20 мг ампулы по 5 мл № 5 2–3 раза в нед в/в по 5–10 мл (100–200 мг) в 200–400 мл 0,9% р-ра NaCl

Таблица 8. Препараты эритропоэтина

Препарат Изготовитель Форма Способ введения
эральфон (эпоэтин альфа) ЗАО ФармФирма «Сотекс», Россия раствор в шприцах 1000, 2000, 4000 и 10 000 МЕ п/к. в/в
эпокрин (эпоэтин альфа) ФГУП «Гос. НИИ ОЧБ» ФМБА России, Россия раствор в ампулах 1000, 2000, 4000 и 10 000 МЕ п/к, в/в
эритростим (эпоэтин бета) ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ, Россия раствор в ампулах 500, 2000, 3000 и 4000 МЕ п/к, в/в
мирцера (эпоэтин бета метоксиполиэтиленгликоль) Рош Диагностикс ГмбХ, Германия Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд, Швейцария шприц-тюбики 50 мкг/0,3 мл, 400 мкг/0,6 мл, 600 мкг/0,6 мл (шприц-тюбики); флаконы 50 мкг/1 мл, 200 мкг/1 мл, 300 мкг/1 мл, 400 мкг/1 мл, 600 мкг/1 мл, 1000 мкг/1мл п/к 1 раз в 2–3 нед

6. Лечение МДЖ средней и тяжелой степеней.

  • Целесообразно применение способов № 3, № 4, № 5 или № 6 (табл. 5) в зависимости от имеющихся в наличии препаратов. После повышения значений Hb, Ht, RBC до уровня, соответствующего МДЖ легкой степени тяжести – продолжить лечение способом № 1 или № 2 (см. пункт 5).

7. Лечение беременных с атипичным клиническим вариантом МДЖ, развившимся на фоне заболеваний, сопровождающихся воспалением (заболевания почек; острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания; аутоиммунные заболевания; злокачественные новообразования и др.). Терапии препаратами железа должно предшествовать лечение основного заболевания, вызвавшего воспалительный процесс в организме. После купирования клинико-лабораторных признаков острого воспалительного процесса в организме, целесообразно начать лечение анемии. При лечении атипичного клинического варианта МДЖ легкой, средней и тяжелой степеней тяжести рекомендуется применять способы № 2, № 4, № 5.

8. Принцип этапности лечения ЖДС.

Восполнение ДЖ при ЖДС следует проводить поэтапно. Доза элементарного железа в сутки и продолжительность приема его препаратов зависят от этапа терапии. При лечении МДЖ тяжелой степени необходимо проведение 5 этапов восполнения ДЖ; при МДЖ средней степени тяжести – 4 этапа; при МДЖ легкой степени тяжести – 3 этапа; при ЛДЖ – 2 этапа; при ПДЖ – 1 этап. Обоснованием перехода к следующему этапу лечения служат значения гематологических (Hb, RBC, Ht) и феррокинетических показателей (СЖ, КНТ, СФ), соответствующих определенным стадиям ДЖ. Гематологические и феррокинетические показатели рекомендуется определять в начале и в конце каждого этапа лечения (табл. 4).

9. Индивидуальный расчет общей дозы железа в мг.

Общая доза железа, требуемая для достижения целевого уровня Hb, например 120 г/л и восполнения запасов железа, зависит от массы тела пациента и концентрации Hb у него до начала лечения. Необходимая доза железа для в/в введения в миллиграммах рассчитывается по специальной таблице (табл. 9) или по формуле: (целевая концентрация Hb -концентрация Hb пациента)×(масса тела×0,24)+500 мг*.
*Примечание: дополнительные 500 мг применимы только для пациентов с массой выше 35 кг.

Таблица 9. Индивидуальный расчет общей дозы железа в мг для внутривенного введения для достижения целевого уровня Hb 120 г/л у пациенток с МДЖ (ЖДА)*

Масса тела, кг Hb 60 г/л 70 г/л 80 г/л 90 г/л 100 г/л 110 г/л
40 1075 975 875 775 675 575
45 1125 1025 925 800 700 600
50 1200 1100 975 850 725 600
55 1275 1150 1025 875 750 625
60 1350 1200 1075 925 775 625
65 1425 1275 1100 950 800 650
70 1500 1325 1150 1000 825 650
75 1575 1400 1200 1025 850 675
80 1650 1450 1250 1075 875 675
85 1700 1500 1300 1100 900 700
90 1775 1575 1350 1125 925 700
95 1850 1625 1400 1175 950 725
100 1925 1700 1450 1200 975 725
105 2000 1750 1500 1250 1000 750
110 2075 1800 1550 1275 1025 750

*Общую дозу железа можно вводить в/в дробно (препараты: венофер, феринжект, космофер, ликферр,) или одномоментно (препараты: космофер, феринжект).
**для препарата космофер. Все общие дозы железа, указанные в таблице (кроме выделенных жирным курсивом) могут быть добавлены в 500 мл 0,9% раствора NaCl и введены за 4–6 ч. Следует продолжить наблюдение за пациентом в течение 1 ч после инфузии. Если расчетное значение общей дозы железа выделено в таблице жирным курсивом, то суммарная доза превышает 20 мг/кг массы тела и ее необходимо разделить на несколько в/в введений.

Применение алгоритма диагностики и лечения МДЖ у беременных и родильниц, учитывающего клинический вариант (типичный, атипичный), стадию, степень тяжести, уровень КАэпо (адекватный, неадекватный) обеспечивает эффективное патогенетическое лечение МДЖ благодаря индивидуально подобранной терапии (ПЖ, доза, форма, способ введения и длительность приема, сочетание с поливитаминами и препаратами ЭПО).

Возможные осложнения при использовании клинического протокола и способы их устранения

Следует строго учитывать рекомендации к применению каждого препарата. Препараты железа для парентерального введения могут применяться во II и III триместрах беременности. Возможными, крайне редкими осложнениями при применении парентеральных ПЖ являются аллергические и анафилактические реакции. Поэтому введение ПЖ в/в должно проводиться в условиях доступности реанимационной помощи. В случае развития серьезных анафилактоидных или аллергических реакций, введение ПЖ в/в должно быть прекращено. Следует немедленно п/к ввести адреналин и выполнить все общепринятые рекомендации по проведению сердечно-легочной реанимации. При возникновении легких аллергических реакций требуется отмена медикаментозного препарата и проведение десенсибилизирующей терапии.

Препараты ЭПО не обладают кумулятивными свойствами. При п/к введении препаратов РЭПО – Т1/2 составляет 16–24 ч; при введении пролонгированного ЭПО – Т1/2 составляет 139 ч. Препараты ЭПО в экспериментальных исследованиях на животных не оказывали прямого или косвенного негативного действия на беременность, эмбрионально/фетальное развитие, роды или постнатальное развитие. Препараты ЭПО не проникают к плоду через плаценту и могут применяться со второй половины беременности.

1 мая 2013 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика