Регистр госпитализированных пациентов с декомпенсацией кровообращения (Павловский регистр). Сообщение 1. Современная клиническая характеристика пациента с декомпенсацией кровообращения. Клинические фенотипы пациентов

Арутюнов А. Г., Рылова А. К., Арутюнов Г. П.
ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 Ключевые слова: декомпенсация кровообращения, эпидемиология
Keywords: circulatory decompensation, epidemiology
Ссылка на эту статью: Арутюнов А. Г., Рылова А. К., Арутюнов Г. П. Регистр госпитализированных пациентов с декомпенсацией кровообращения (Павловский регистр). Сообщение 1. Современная клиническая характеристика пациента с декомпенсацией кровообращения. Клинические фенотипы пациентов. Журнал Сердечная Недостаточность. 2014;82 (1):23–31.

Резюме
Актуальность. Прогноз пациентов, госпитализируемых по поводу декомпенсации кровообращения по-прежнему остается очень тяжелым. Представляется, что разработка метода градации пациентов с декомпенсацией на основе ведущих клинических признаков (разработка фенотипов больных) позволит оценить эффект коррекции симптомов декомпенсации и отдаленные результаты терапии. Цель. Создание регистра для анализа клинического портрета современного пациента с декомпенсацией кровообращения в условиях реальной клинической практики. Материалы и методы. В регистр включались пациенты старше 18 лет с симптомами застойной СН в анамнезе и признаками декомпенсации кровообращения. Продолжительность наблюдения 23,4±13,8 мес. На 30, 90, 180, 365-й дни после выписки из стационара выясняли количество регоспитализаций, терапию, активность пациента, вес и ЧСС. В случае летального исхода выясняли его причину. Включен 1001 пациент, окончательный анализ выполнен у 482 пациентов. Результаты. Клинический портрет пациента с декомпенсацией кровообращения претерпел в последние годы существенные изменения: среди больных преобладают женщины старших возрастных групп, более половины больных имеют сохраненную ФВ ЛЖ, большая часть пациентов получает лечение, не соответствующее в полном объеме современным рекомендациям, абсолютное большинство пациентов характеризуется выраженной коморбидностью. Заключение. Необходимо формирование нескольких фенотипов пациентов с декомпенсацией кровообращения, основанных на наличии у пациентов сопутствующей патологии.

Summary
Background. Prognosis in patients admitted for circulatory decompensation remains very severe. Development of a method for grading patients with circulatory decompensation based on major clinical signs (identification of patient phenotypes) will allow evaluating the effect of decompensation correction and remote results of treatment. Aim. To create a registry for analyzing the clinical portrait of a present-day patient with circulatory decompensation in real-life clinical practice. Materials and methods. The registry included patients older than 18 with a history of symptomatic congestive HF and signs of circulatory decompensation. The observation lasted for 23.4±13.8 months. At 30, 90, 180, and 365 days of discharge from the hospital, the number of rehospitalizations, therapy, patient’s activity, body weight, and heart rate (HR) were recorded. In case of fatal outcome the cause of death was recorded. 1001 patients were enrolled; 482 patients were included into the final analysis. Results. The clinical portrait of a patient with circulatory decompensation has considerably changed in recent years. Older women prevail among the patients; more than a half of patients have preserved LV EF; most of the patients receive a therapy which does not completely meet current guidelines; and the absolute majority of patients is characterized with pronounced comorbidity. Conclusion. It is necessary to identify several phenotypes of patients with circulatory decompensation based on the patient’s comorbidity.

Знаковые явления последнего десятилетия – достоверное увеличение продолжительности жизни, снижение смертности, в первую очередь от острого ИМ и от ССЗ в целом, снижение внезапной сердечной смерти привели к увеличению в популяции числа пациентов, страдающих ХСН, и, следовательно, к увеличению случаев декомпенсации кровообращения, требующих госпитализации.

Современные демографические тенденции, успехи в лечении острых состояний позволяют предполагать, что рост числа больных ХСН и рост числа госпитализаций по поводу декомпенсации будет продолжаться и в обозримом будущем [1–5]. Ezekowitz JA [6], проанализировав смертность в остром периоде ИМ и динамику числа пациентов с симптомами ХСН, отмечает, что смертность за десятилетие сократилась на четверть и на четверть увеличилось число пациентов с ХСН.

Прогноз пациентов, госпитализируемых по поводу декомпенсации кровообращения, остается очень тяжелым и за последние 22 года не изменился. В сложившейся ситуации уместен вопрос: почему не удается разработать новую тактику лечения синдрома острой декомпенсации? По-видимому, однозначного ответа не может быть. Анализ ситуации позволяет предполагать следующее. Пациенты с декомпенсацией кровообращения – это гетерогенная группа пациентов, имеющих сходные клинические проявления манифеста болезни. Различия в группах касаются величины ФВ (сохраненная или систолическая дисфункция), разной степени перегрузки объемом, различного уровня почечной дисфункции и САД. Трудно предположить, что одинаковые подходы к лечению будут в равной мере эффективны у столь различных пациентов. Возможно, следует идти по пути создания препаратов и стратегий лечения для узких групп пациентов, как, например, это произошло в лечении ОКС с и без подъема сегмента ST.

Доминирующая концепция, объясняющая развитие декомпенсации – это гемодинамическая концепция, основанная на повышении уровня давления заполнения ЛЖ. К сожалению, эта концепция не учитывает многогранность декомпенсации, в частности, кардиоренальное взаимодействие, системную гипоксию, влияние анемии и т. д. А потому маловероятно, что один препарат (как правило, прямо или косвенно влияющий на этот параметр) сможет изменить ситуацию. Новый препарат обычно сравнивают с плацебо на фоне стандартной терапии. Однако сравнимой стандартной терапии в контролируемых исследованиях, как правило, не бывает – она значимо разнится из-за гетерогенности групп пациентов. Часто приводится параметр – процент пациентов, находящихся на мочегонной терапии. Но дозы мочегонных препаратов отличаются настолько, что можно говорить о множестве подгрупп больных. Впрочем, то же самое можно сказать об инотропах, вазодилататорах и т. д. Таким образом, проблема стандартизации базовой терапии требует существенной доработки. Не следует забывать, что терапия, предшествующая декомпенсации, разнится настолько, что соответствие двух пациентов одному критерию (например, величине ФВ) позволяет говорить об их клинической идентичности с большим допущением.

По-видимому, преодолеть эту сложность можно будет, отказавшись от сравнения одного препарата с плацебо или другим и перейдя к сравнению стратегий лечения у пациентов, сопоставимых по длительности развития болезни в период до декомпенсации, по выраженности поражения органов-мишеней. Нам представляется, что отказ от методического подхода к группе больных с декомпенсацией как к единой группе и разработка метода градации пациентов с декомпенсацией на основе ведущих клинических признаков (разработка фенотипов больных) позволит оценить эффект лечения в отношении коррекции симптомов декомпенсации и отдаленных результатов.

В этой связи анализ клинического «портрета» современного пациента с клиникой декомпенсации кровообращения в условиях реальной клинической практики становится важной задачей [7]. Решение этой задачи видится в создании регистров. Решению именно такой задачи и посвящен «Павловский регистр», сформированный в условиях многопрофильной городской больницы.

Материалы и методы

В 2009 году было начато формирование регистра Павловской больницы (ГКБ № 4 ДЗ г. Москвы – многопрофильный стационар на 1000 коек). Регистр формировался с 01.01.2009 г. по 31.12.2011 г. В регистр включен 1001 пациент с декомпенсированной СН. Цели создания регистра: оценить демографические, анамнестические и клинические характеристики пациентов; оценить встречаемость сопутствующих заболеваний, в том числе инфекционных; оценить уровень смертности в период госпитализации; оценить уровень смертности и регоспитализации на 30, 90, 180, 360-й дни после начала наблюдения; оценить прогностическую роль ряда лабораторных показателей; изучить частоту назначения препаратов, их дозы и терапевтические подходы в зависимости от профиля отделения, в которое осуществлена госпитализация; оценить степень и полноту использования рекомендаций по лечению синдрома острой декомпенсации кровообращения; оценить качество лечения на постгоспитальном этапе.

Критерии включения: в регистр включались мужчины и женщины старше 18 лет, имевшие симптомы застойной СН в анамнезе. Декомпенсация СН, требующая госпитализации, с наличием клинических признаков перегрузки объемом, что подтверждается, по крайней мере, 3 симптомами из далее перечисленных: одышка или положение ортопноэ, влажные хрипы, периферические отеки, увеличение пульсации яремных вен, рентгенограмма органов грудной клетки, демонстрирующая признаки застоя по малому кругу кровообращения, содержание в плазме BNP>150 пг / мл или NT-proBNP >450 пг / мл.

Критерии невключения: миокардит; декомпенсация ХСН, обусловленая миокардитом, острым перикардитом, клапанной патологией, инфекционным эндокардитом, коллагенозом или кардиопатией.

Продолжительность наблюдения: минимальная – 13 месяцев, максимальная – 35 месяцев (23,4±13,8 мес). На 30, 90, 180, 365-й дни после выписки осуществлялся визит пациента к врачу либо телефонный контакт врача с пациентом или его родственниками. В ходе беседы выяснялись следующие вопросы: количество регоспитализаций, принимаемые препараты, активность пациента, масса тела и ЧСС. В случаях летального исхода уточнялась причина смерти.

Из 1001 включенного пациента трехлетнее наблюдение осуществлено у 153, двухлетнее – у 219, однолетнее – у 110 пациентов; недоступны контакту оказались 102 пациента. В окончательный анализ включены данные 482 пациентов.

Этическая экспертиза: исследование одобрено Этическим комитетом при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова.

Контроль выполнения исследования: ход выполнения исследования контролировался клиническим отделом РНМОТ. Результаты исследования ежегодно докладывались Президиуму общества.

Статистическая обработка проводилась с использованием статистической диалоговой системы STATISTICA и пакета EXEL. Анализ данных осуществлялся в несколько этапов.

Этап 1. Проверка на принадлежность наблюдаемых данных закону нормального распределения, для чего использовался критерий согласия Шапиро–Уилки. Проверка показала, что в паре сравниваемых выборочных совокупностей при уровне значимости 0,05 почти всегда хотя бы одна не подчинялась нормальному распределению. В этой связи было принято решение для оценки достоверности различия совокупностей с нормальным распределением использовать тесты Стьюдента (для сопряженных и несопряженных совокупностей), а для совокупностей, распределение которых отклоняется от нормального, использовать непараметрические тесты.

Этап 2. Для компактного описания данных применялась описательная статистика с помощью различных агрегированных показателей: среднего, среднеквадратичного отклонения, объема выборки, ошибки среднего и доверительного интервала.

Этап 3. Сравнение групп, сформированных из множества исходных данных. Сравнение проводилось в трех шкалах (отношения, порядковой, дихотомической) с достоверностью не менее 95 % (уровнем значимости не более 0,05). За нулевую (основную) гипотезу принималось утверждение, что наблюдаемые различия между одноименными характеристиками в исследуемых группах находятся в пределах случайных отклонений (т. е. различие недостоверно). Группы формировались направленно по типологическому признаку: из генеральной совокупности отбирались однородные группы по какому-либо существенному признаку (по основному виду заболевания, по ФК, по сочетанию сопутствующих заболеваний и т. д.). Определение наиболее критичных (по отношению к летальности) сочетаний сопутствующих заболеваний проводилось с помощью анализа методом логистической регрессии, а также с помощью специально подготовленных программ обработки данных. Для сравнения групп, данные которых не соответствовали закону нормального распределения, в шкале отношений применялся тест Колмогорова–Смирнова. Для сравнения аналогичных групп в порядковой шкале применялся тест χ². Зависимость наблюдаемого явления от выбранного фактора определялась по значению F-критерия, полученного с помощью дисперсионного анализа при уровне значимости 0,05. Выделение критических по летальности патологий производилось построением модели с помощью логит-регрессии. Оценка вероятности наступления благоприятного исхода при различных сочетаниях патологий осуществлялась по соответствующим значениям шансов и по отношениям шансов.

Результаты и обсуждение

Клиническая характеристика пациентов

Анализ базы данных показал, что средний возраст пациентов составил 69,4±11,8 лет. Число женщин в регистре составило 58 %. Средний возраст женщин – 73,6±8,7 лет, мужчин – 65,2±9,8 лет (р=0,0043). Таким образом, основной контингент госпитализируемых по поводу декомпенсации кровообращения – женщины старших возрастных групп.

В терапевтические отделения госпитализирован 91 % пациентов, в отделения реанимации – 9 %. 32,4 % пациентов имели ИМТ в интервале от 18,5 до 24,9 кг / м², 6,5 % – ≤18,5 кг / м². Таким образом, абсолютное большинство пациентов (61,1 %) имели ИМТ более 25 кг / м², что объясняется большой частотой встречаемости отеков. Динамику веса в домашних условиях контролировали всего 16 пациентов, у 14 из них в предшествующий госпитализации период отмечена прибавка в весе более 2 кг за неделю. Курили 19 % пациентов.

73 % пациентов, включенных в регистр, имели АГ (регулярно принимали гипотензивные препараты 23 % из них). Острый ИМ перенесли 62 %. Сочетание АГ и ИМ отмечено у 57 % пациентов, стойкая стенокардия различных ФК – у 45 %.

Продолжительность существования симптомов недостаточности кровообращения составила в среднем 39,4±23,7 месяца.

Чувство нехватки воздуха на момент госпитализации отмечали 100 % пациентов, при этом число дыхательных движений более 16 в минуту зафиксировано у 73 % пациентов. Примерно у такого же числа пациентов (79 %) регистрировались влажные звонкие хрипы ниже горизонтальной линии, соединяющей углы лопаток. Отеки ног зафиксированы у 63 %, отеки рук и ног у 23 %, отеки ног и гепатомегалия у 74 %, отеки ног, гепатомегалия и влажные хрипы в легких – у 73 %, асцит (разной степени выраженности) зафиксирован у 24 % пациентов. Таким образом, абсолютное большинство пациентов (?3/4) имели четкие клинические признаки перегрузки объемом.

Непосредствено перед госпитализацией спали с приподнятым изголовьем 87 % пациентов (добавляли вторую подушку 34 % больных), ночное удушье отмечали 36 % пациентов, спали сидя 7 %.

Исходное состояние 71 % пациентов перед включением в регистр оценено, как соответствующее III–IV ФК по NYHA. ФВ, измеренная в период госпитализации (1–15-е сутки), составляла 42,5±22,4 %. 28 % пациентов имели ФВ ≤35 %, 36 % – в диапазоне от 36 до ≤45 %. Таким образом, 3/4 пациентов имели ФВ ≥35 %. Каждый шестой пациент имел постоянную форму мерцательной аритмии.

У 100 % пациентов ЧСС в момент госпитализации была ≥70 уд / мин в 1 мин, а у 2/3 пациентов ЧСС превышала 100 уд / мин. Уровни САД, зафиксированные у пациентов, распределились следующим образом: ≤115 мм рт. ст. – 19 %, 116–140 мм рт. ст. – 47 %, 141– 159 мм рт. ст. – 21 %, 160 мм рт. ст. и более – 13 %.

При аускультации сердца ритм галопа выявлен у 8 % пациентов, а шум митральной регургитации у 35 % пациентов.

Более одного заболевания имели 988 пациентов. Уровень гемоглобина ≤110 г / л определялся у каждой 5-й женщины (21 %) и каждого 6-го мужчины (18 %); скорость клубочковой фильтрации ≤60 мл / мин была у 63 % пациентов (≤30 мл / мин – у 18 %). Наблюдались у терапевта по поводу ХОБЛ и получали комбинированные препараты 4 % больных; 11 пациентов отмечали боли в ногах при ходьбе, проходящие в покое, что было расценено, как болезнь периферических артерий; 13 % пациентов сообщили о перенесенном ОНМК или транзиторной ишемической атаке (ТИА). Очевидный неврологический дефицит наблюдался у 76 пациентов. Сахарный диабет, требующий постоянного приема препаратов, отмечен у 23 %. Комбинация хронической болезни почек (ХБП) и АГ была самой частой и встречалась в 61 % случаев; комбинация ХБП и СД отмечена у 18 % пациентов; комбинация ХБП и анемии отмечена у 12 %. Самой частой комбинацией из трех сопутствующих состояний была комбинация ХБП, АГ и анемия, имевшаяся у 11 % пациентов.

В течение первых 7 дней после госпитализации у 43 % пациентов была дигностирована пневмония, 31 % пациентов имели сочетание декомпенсации кровообращения с ХБП и пневмонией, а 15 % – сочетание декомпенсации кровообращения с ХБП, пневмонией и анемией. Таким образом, высокая коморбидность свойственна абсолютному большинству пациентов и является доминирующей клинической характеристикой пациента с декомпенсацией кровообращения. В таблицах 1 и 2 представлены некоторые клинические симптомы, имевшиеся у пациентов, включенных в регистр. Абсолютное большинство пациентов жаловались на выраженную слабость, утомляемость и депрессию.

Таблица 1. Клинические симптомы

Таблица 2. Клинические симптомы

Анализ получаемой терапии на момент госпитализации выявил, что: иАПФ получали 65 % пациентов, причем 7 % из них в дозе, превышающей 50 %от терапевтической. Бета-адреноблокаторы получали 54 % пациентов, причем 4 % из них в дозе, превышаюшей 50 % от терапевтической. Спиронолактоны / блокаторы рецепторов минералокортикоидов назначались 21 % пациентов (93 % больных получали спиронолактон в дозе 63,1±17,8 мг. Чаще назначалась доза 25 мг . 3 р / сутки). Дигоксин получали 14 % пациентов. Нитраты регулярно получали 37 %, статины 3 % больных. Мочегонная терапия регулярно проводилась 78 % пациентов: 63 % получали петлевые диуретики, 23 % – комбинацию гидрохлортиазида и петлевого диуретика и 14 % гидрохлортиазид.

Таким образом, клинический портрет современного пациента с недостаточностью кровообращения радикально отличается от традиционных представлений, сформированных на основе прежнего опыта и данных контролируемых исследований [5, 8–12]. Современный пациент с декомпенсацией – это пожилой пациент, имеющий длительное течение ХСН, основной причиной которой являются ИБС и АГ, и в большинстве случаев имеющий сохраненную ФВ.

Декомпенсация, требующая госпитализации, развивается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, однако женщины доминируют среди госпитализируемых пациентов и их возраст превышает возраст мужчин, что, по-видимому, можно объяснить бoльшей смертностью среди мужчин, страдающих недостаточностью кровообращения.

Основной характеристикой этой группы больных является коморбидность. Каждый второй пациент имеет ИБС, 3/4 пациентов страдают АГ. Каждый третий имеет ХБП или ХОБЛ. Причем у каждого четвертого проводится неадекватная мочегонная терапия.

Вопреки распространенному мнению о превалировании у больных ХСН гипотонии, она отмечена всего у 19 % пациентов, а у каждого второго САД превышает 120 мм рт. ст., что существенно расширяет возможности проведения мочегонной терапии. Выраженный отечный синдром отмечен у 2/3 госпитализированных пациентов. Самым часто назначаемым препаратом является диуретик (как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе).

Состояние пациентов на момент выписки из стационара

В момент выписки из стационара у 3,5 % больных отмечалось ухудшение состояния, 75 % отметили улучшение состояния на фоне сохраняющихся симптомов, 19,5 % не отметили изменения состояния. Пациентов с полным отсутствием симптоматики недостаточности кровообращения не было.

Смертность на этапе госпитализации и в течение 1 года наблюдения

Смертность на этапе госпитализации составила 11 %. Ведущей причиной смертельных исходов было прогрессирование недостаточности кровообращения – 59 % (по данным аутопсии в 63 % зарегистрирована пневмония). Внезапно умерли 24 % больных. ТЭЛА, острый ИМ, ОНМК были причиной смерти соответственно в 8, 6, и 3 % случаев. Для сравнения: в наблюдательных исследованиях приводятся уровни смертности от 3,5 до 15 % [9, 13, 14].

В течение первого года после выписки умерли 255 пациентов, из них 169 в стационарах и 86 вне стационара. Из 169 пациентов, умерших в стационаре, у 127 причиной регоспитализации стал синдром декомпенсации кровообращения. Смертность пациентов, госпитализированных изначально в отделение реанимации, при сравнении со смертностью пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, достоверно не различалась (11,4 % против 10,8 %), что, на первый взгляд, представлялось странным с учетом исходной тяжести состояния пациентов, госпитализированных в отделение реанимации. Одним из объяснений отмеченного факта может быть сравнение схем лечения, используемых в отделениях реанимации и терапевтических отделениях: мочегонные внутривенно – 100 % против 61 %, нитраты внутривенно – 83 % против 11 %, дигоксин внутривенно – 41 % против 0 %, другие положительные инотропы – 41 % против 0 %, рентгенограмма грудной клетки в первые сутки выполнена – 100 % против 59 %, начало лечения пневмонии с первых суток – 89 % против 32 %. Таким образом, более интенсивная схема лечения в первые сутки госпитализации, по-видимому, прогностически значима. Однако нельзя не отметить, что схемы лечения не полностью соответствуют таковым, приведенным в Европейских рекомендациях. К сожалению, следует признать, что несоответствие лечения рекомендациям носит повсеместный характер [15].

Оценивалась смертность у пациентов с различными профилями коморбидности (фенотипы пациентов) на момент госпитализации в сравнении с пациентами без таковых. Изучались следующие комбинации: ЧСС ≥100, ХБП и анемия; ХБП, анемия, кахексия, пневмония; пневмония и ХБП; пневмония, ХБП и анемия; пневмония, ХБП, анемия и кахексия. Самая высокая смертность была в последней группе – 100 %. В остальных группах наличие коморбидности повышало риск летального исхода соответственно на 37, 73, 153, 189, 253 и 311 % соответственно.

Регоспитализации пациентов, включенных в регистр

В течение первого года наблюдения 587 пациентов имели одну госпитализацию, 362 – две госпитализации, 19 – три госпитализации (коэффициент регоспитализации – 1,38).

Прогностические факторы регоспитализаций

Частота регоспитализаций оценивалась у пациентов с различными профилями коморбидности (фенотипы пациентов) на момент выписки из стационара: пневмония, перенесенная в стационаре, пневмония + ХБП, анемия, анемия + ХБП, пневмония + ХБП + анемия, гипотония, ЧСС≥80 в 1 минуту. Анализ показал, что самый высокий показатель регоспитализации (2,89) наблюдался у пациентов с гипотонией и комбинацией пневмония + ХБП + анемия. Наличие тахикардии и анемии повышало риск регоспитализации в течение первого года в среднем на 60 %. Наличие пневмонии и ХБП повышало риск регоспитализации в первые 6 месяцев на 75 %.

Лечение на постгоспитальном этапе

Медикаментозная терапия пациентов после выписки из стационара приведена в таблице 3. Данные таблицы показывают, что лечение пациентов в половине случаев не соответствует требования рекомендаций: произошло сокращение число пациентов, получающих иАПФ и β-АБ, но возросло количество пациентов, получающих нитраты и фуросемид.

Таблица 3. терапия на постгоспитальном этапе

Представляет большой интерес сопоставить полученные данные с результатами, полученными при анализе реальной клинической практики в других центрах. В этой связи данные, полученные в наблюдательном исследовании в городе Worcester (США), представляют большой интерес [16]. Население города составляет 478 тыс. человек. В 11 медицинских центрах города (многопрофильные стационары) было в 1995 году госпитализировано 1950, а в 2000 году 2 587 пациентов с синдромом декомпенсации кровообращения (всего 4 537 пациентов).

Анализ базы данных показал, что средний возраст больных составил 76,0±11,8 лет, причем за 5 лет возраст пациентов увеличился примерно на 1 год (75,6±11,0 в 1995 г. – 76,3±12,3 в 2000 г.). На протяжении всего периода исследования среди госпитализированных преобладали женщины (57–58 %). Анализ значений ИМТ показал, что пациентов с ИМТ <18,5 кг / м² (уровень может рассматриваться как проявление сердечной кахексии, но не исключает наличие отеков, а скорее, свидетельствует о наличии терминальных стадий болезни) за 5 лет стало достоверно меньше, что должно рассматриваться, как возросшая эффективность лечения ХСН (6,3 % против 5,4 %; p<0,01). Абсолютное большинство пациентов имели нормальные значения ИМТ (18,5–24,9 кг / м²) – 39,4 % и примерно треть пациентов имела ИМТ >30 кг / м², причем число таких пациентов возросло в среднем на 5 %. Следовательно, 55 % больных имели увеличенный ИМТ. Эти данные интересно сопоставить с наличием у пациентов отечного синдрома. В целом по группе отеки отмечались у 67,5 % пациентов. Причем число больных с отечным синдромом значительно возросло за 5 лет – с 63,8 % до 70,3 %, что косвенно свидетельствует о продлении жизни пациентов с декомпенсацией. Каждый третий пациент имел ортопноэ (33,5 %). Следует отметить, что одышка имела место у 94,6 % пациентов. Нарастание одышки у 8,9 % пациентов сопровождалось прибавкой в весе (прогрессия отечного синдрома). Таким образом, доминирующим синдромом был застой. Декомпенсация кровообращения развилась на фоне выраженной почечной дисфункции. СКФ составила 63,1±33,7 мл / мин / 1,73 м² и умеренной гипонатриемии 137,2±5,5 мг / дл. Все пациенты с декомпенсацией кровообращения имели тахикардию. ЧСС – 89±22,4 в 1 минуту, а у половины пациентов была сохраненная ФВ (≥45 %). Средняя ФВ составила 46,5±32,5 %. Важной особенностью пациентов с синдромом декомпенсации в этом исследовании стала выраженная коморбидность: 62,5 % имели АГ, а каждый 6-й пациент (16,7 %) – болезни периферических сосудов. Каждый 7-й пациент перенес ОНМК. Число пациентов с клинически значимой гипотонией было минимальным. Среднее САД составило 144,6±32,7 мм рт. ст.

Смертность составила 5,5 %, что достоверно ниже, чем в 1995 г. (8,5 %). В исследовании выполнен детальный анализ факторов, повлиявших на риск развития летального исхода. Самое мощное влияние на риск развития летального исхода оказывали возраст пациента и срок после первой декомпенсации. Так, через 1 год смертность составила 39 %, через 2 года – 54 %, а через 5 лет – 77 %. ИМТ <18,5 кг / м² повышал риск смерти в 4,18 раза, наличие ХОБЛ на 58 %, перенесенного инсульта на 49 %, наличие СД на 36 %, сохраняющийся отечный синдром на 20 %.

Обращают на себя внимание некоторые особенности проводимого в стационаре лечения в контексте соответствия рекомендациям. Так, иАПФ получали 55,9 % пациентов (28,7 % пациентов начали лечение впервые в стационаре, то есть иАПФ на этапе до декомпенсации пациентами не принимались), 51,8 % получали β-АБ, 47,2 % дигоксин и 97,7 % (!) диуретики. 62,5 % пациентов на протяжении всей госпитализации получали нитраты.

Таким образом, данные этого наблюдательного исследования подтвердили, что в реальной клинической практике доминирует синдром застоя и выраженная коморбидность. Коррекция застоя мочегонной терапией осложняется выраженной почечной дисфункцией, характерной для абсолютного большинства пациентов, и сложностью расчета дозы мочегонного с учетом дефицита массы тела пациента и низкой скорости клубочковой фильтрации.

Самое крупное обсервационное исследование настоящего времени – это регистр Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE), насчитывающий более 100 тыс. пациентов, госпитализированных по поводу синдрома острой декомпенсации кровообращения (СОДК) [8, 17–19]. В 274 клинических центрах осуществлялось включение пациентов в регистр, что позволяет утверждать главное – регистр отражает реальную клиническую картину, отличную от той, которая складывается из данных контролируемых исследований. Основные отличия касаются: возраста пациентов – 72,4±14,0 лет (средний возраст пациентов в регистре существенно превышает возраст пациентов в клинических исследованиях); гендерных различий (в регистре 52 % – женщины, а в контролируемых исследованиях доминируют мужчины); коморбидности, которая существенно выше в регистре, чем в контролируемых исследованиях – каждый третий пациент в регистре имел ХОБЛ, 31 % – фибрилляцию предсердий, а 57 % ИБС. Такая коморбидность требовала комбинации препаратов, коррекции доз и оказывала существенное влияние на прогноз заболевания. В регистре на основании величины ФВ ЛЖ (более или менее 40 %) были выделены две группы пациентов. Представляет большой интерес сравнение данных анамнеза, результатов физикального обследования и лабораторных параметров в группах с различной ФВ ЛЖ. Пациенты с бoльшей ФВ ЛЖ были старше пациентов с низкой ФВ в среднем на 4 года. Среди пациентов с большей ФВ достоверно больше было женщин. Аускультация легких выявила одинаковое количество влажных хрипов и примерно одинаковую поверхность грудной клетки, где выслушивались влажные хрипы. Периферические отеки достоверно чаще встречались у пациентов с сохраненной ФВ, а уровень BNP был выше у пациентов с низкой ФВ (647 пг / мл против 918 пг / мл; p<0,0001). Пациенты со сниженной ФВ достоверно чаще имели в анамнезе ИМ и коронарную болезнь сердца. Анализ всей выборки регистра (105 358 пациентов) показал, что чувство нехватки воздуха испытывали в момент госпитализации 89 % пациентов. Среди госпитализированных с СОДК преобладали пациенты III–IV ФК по NYHA (87 %). Три четверти пациентов имели очевидные рентгенологические признаки застоя, а две трети – симметричные влажные хрипы над легочными полями. В момент госпитализации почти каждый второй пациент имел ФВ ЛЖ <40 % (47 %). Интересно отметить, что чувство усталости и прогрессирующей слабости отмечал каждый третий пациент (32 %), а одышку в покое 34 %.

Примерно половина пациентов в регистре имела сохраненную ФВ (>40 %) (как правило, в контролируемых исследованиях анализируются пациенты с ФВ ЛЖ <35 %). Среди пациентов в этой популяции достоверно реже встречались такие симптомы, как гипотензия и высокий уровень BNP, но чаще – выраженный отечный синдром. Самой частой комбинацией симптомов было сочетание одышки и отеков. 90 % всех госпитализированных имели очевидные признаки перегрузки объемом и неэффективную терапию таблетированными формами мочегонных препаратов [17]. 30 % включенных в регистр имели до декомпенсации ХБП, у 13 % пациентов признаки почечной недостаточности были выявлены впервые при госпитализации. Пациентов с уровнем САД <90 мм рт. ст. было 2 %, 48 % пациентов имели уровень САД в диапазоне 90–140 мм рт. ст., у каждого второго уровень САД превышал 140 мм рт. ст.

Исходы лечения: 42 % пациентов существенно улучшили состояние – уменьшились или исчезли отеки, уменьшилась или исчезла одышка и признаки застоя по данным рентгенологического исследования и уровень BNP. У 37 % пациентов отмечалось частичное снижение выраженности симптомов. У 2 % отсутствовала положительная динамика либо наступило ухудшение. На фоне улучшения симптоматики (80 % пациентов отметили уменьшение одышки). Смертность (госпитальная) составила 4 % (для сравнения: в исследовании Euro Heart Failure Survey [20] смертность составила 6,9 %, в исследовании OPTIME CHF [21] в группе плацебо – 2,3 %).

Время начала терапии обладало прогностическим влиянием. Чем раньше начиналась внутривенная терапия, тем ниже был риск смерти. 88 % пациентов получали мочегонные препараты внутривенно с первых суток. Относительно высокая смпертность в регистре, скорее всего, объясняется высокой коморбидностью пациентов и характером лечения на догоспитальном этапе: 70 % получали диуретики, 53 % иАПФ или АРА, 48 % – β-АБ. С учетом того, что 75 % больных имели ХСН, можно считать, что, как минимум, 30 % не получали адекватную терапию. После выписки 86 % пациентов получали диуретики, 69 % иАПФ или АРА, 59 % – β-АБ.

Важнейшей программой по анализу клинической картины декомпенсации кровообращения стала программа Organized Program to Indicate Life Saving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) [21, 22]. Целью этой программы был анализ истинного положения дел в лечении декомпенсации кровообращения, оценка приверженности пациентов к лечению, а для медицинских работников – следования рекомендациям по лечению. На основании полученных данных предполагалось оптимизировать лечение и процесс обучения пациентов. В рамках программы была определена внутригоспитальная, 60- и 90-дневная смертность и выявлены новые ФР развития летального исхода. Программа выполнялась в 259 госпиталях США. В регистр включено 48 612 пациентов (с 01.03.2003 г. по 31.12.2004 г.). Среди включенных в исследование были 21 149 пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ ≥40 %) и 20 118 пациентов с систолической дисфункцией. Внутригоспитальная смертность была выше у пациентов с систолической дисфункцией – 3,9 % против 2,9 % смертности у пациентов с сохраненной систолической функцией. В целом по группе смертность составила 4,7 %. Через 60 и 90 дней смертность и процент регоспитализаций в этих группах не различались. Интересно, что в группе пациентов с ФВ ≥50 % был отмечен тот же уровень смертности. 30-дневная смертность составила 11,9 %, а годичная смертность – 37,2 %. Абсолютное большинство пациентов имели сопутствующие заболевания, больше половины пациентов были женщинами. Таким образом, регистр в целом соответствовал данным других эпидемиологических наблюдений.

В Европе особенности декомпенсированных пациентов изучались в рамках программы Euro Heart Failure Servey [20]. В 115 госпиталях 24 стран Европы было скринировано 46 788 выписанных и умерших пациентов. 11 327 (1:4) были включены в регистр. 89 стационаров (77 % от общего числа включенных медицинских учреждений) соответствовали статусу муниципальных госпиталей, что важно, так как в такой госпиталь поступают пациенты, наиболее полно отражающие и характеризующие состояние реальной клинической практики по сравнению с кардиологическими центрами (42 стационара – 36 %), куда госпитализируется пациенты, прошедшие первичную селекцию. В течение 6 недель осуществлялось включение пациентов в регистр. Анализ показал, что возраст пациентов с декомпенсацией кровообращения в Европе ниже, чем в США, и составляет 71 год. Пациенты старше 70 лет превалировали в северных регионах Европы. Половина от всех включенных пациентов – женщины. Наименьшее число мужчин (30 %) отмечено в популяции пациентов старше 75 лет.

Важной особенностью европейской популяции является факт существенно большей частоты госпитализаций в течение 1 года по сравнению с американской популяцией (44 % пациентов неоднократно госпитализировались по поводу декомпенсации) и существенно меньший процент получающих постоянное лечение – только 56 % получали регулярное лечение. 75 % пациентов в момент госпитализации имели одышку. У 35 % пациентов усилились перед госпитализацией признаки застоя – отеки, у 23 % отеки были стабильно выраженными. Измерение ФВ осуществлено у 63 % пациентов. В 45 % случаев ФВ была менее 40 %. Чаще всего низкая ФВ отмечалась у мужчин (61 % случаев). 29 % всех пациентов имели митральную регургитацию, а каждый 6-й – выраженную легочную гипертензию. 53 % пациентов имели АГ, 27 % – СД. 50 % всех пациентов имели уровень общего ХС >5,0 ммоль / л. У 8 % зафиксированы желудочковые нарушения ритма. У 16 % зафиксированы потери сознания, пресинкопе и синкопальные состояния (<1 % имели ИКВД).

Выраженная коморбидность была свойственна всем пациентам. Наиболее часто отмечались следующие клинические состояния. Анемия – у 18 % мужчин и 23 % женщин уровень гемоглобина был ниже 110 г / л. ХБП – СКФ ниже 60 мл / мин отмечена в 18 % случаев. Уровень креатинина ≥150 мкмоль / л у 16 % пациентов, а >200 мкмоль / л – у 7 %. Гипонатриемия – уровень Na⁺ <135 ммоль / л был у 20 % пациентов. ХОБЛ – 22 % случаев. Артриты, требующие применения НПВС, были у каждого 5-го пациента.

1413 пациентов умерли в интервале от момента включения до конца 12-й недели, что составляет 13 % (госпитальная летальность 7 %). Среди выживших пациентов в течение 12 недель было отмечено 2 950 повторных госпитализаций. Более трети всех регоспитализаций были обусловлены прогрессией симптомов декомпенсации.

Таким образом, регистр, основанный на госпитализациях пациентов с декомпенсацией кровообращения в Европе, в целом подтвердил общие закономерности современной клинической картины декомпенсации ХСН.

Сравнительный анализ 4-х регистров представлен в таблицах 4, 5, 6. Сравнение представленных результатов показывает, что пациенты, включенные в Павловский регистр, имеют более тяжелое течение заболевания – большую коморбидность и меньшую приверженность к стандартам лечения.

Таблица 4. Сравнительный анализ регистров

Таблица 5. Сравнительный анализ регистров. Коморбидность

Таблица 6. Сравнительный анализ регистров. Клиническая картина в момент госпитализации

Таким образом, клинический портрет пациента с декомпенсацией кровообращения в современном мире претерпел существенные изменения по сравнению с традиционными представлениями о декомпенсации кровообращения, сформированными на основе прежнего опыта и данных контролируемых исследований. Так, в современной клинике более половины пациентов имеют сохраненную ФВ ЛЖ; существенно чаще встречаются женщины старших возрастных групп, чем мужчины (в реальной практике пациенты с декомпенсацией кровообращения гораздо старше, чем в контролируемых исследованиях); большая часть пациентов получает лечение, не соответствующее в полном объеме современным рекомендациям; абсолютное большинство пациентов характеризуется выраженной коморбидностью (чаще всего АГ, ХОБЛ, более 40 % имеют выраженную дисфункцию почек, каждый шестой анемию, каждый 15-й кахексию). Выраженная коморбидность требует признания гетерогенности группы пациентов с декомпенсацией кровообращения, как основы для выработки новых подходов к разработке методов лечения.

Нам представляется важным формирование нескольких фенотипов пациентов с декомпесацией кровообращения, основанных на наличии у пациента пневмонии, анемии, кахексии, ХБП, ХОБЛ, стойкой тахикардии. Различные комбинации приведенных выше симптомов и нозологий позволяют сформировать ряд фенотипов пациентов, например, наиболее частыми фенотипами являются АГ + ХБП, ХБП + анемия, пневмония + ХБП + стойкая тахикардия, пневмония + кахексия + ХБП. Данные Павловского регистра показывают, что течение декомпенсации кровообращения радикально различается у пациентов с различными фенотипами. Наличие в фенотипе в качестве составных частей пневмонии (в первую очередь), ХБП и анемии делает прогноз относительно жизни и вероятности регоспитализации неблагоприятным.

Рабочая группа:

Воеводина Н. Ю., Корсунская М. И., Гришина А. В., Дайтер И. И., Марфунина А. А., Маланичев Р. В., Стогов А. В., Пашкевич Д. Д.

Список литературы

1. Fang J, Mensah GA, Croft JB, Keenan NL. Heart failure-related hospitalization in the U. S., 1979 to 2004. J Am Coll Cardiol. 2008;52 (6):428–434.
2. Ezekowits JA, McAlister FA, Armstrong PW. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes. Insights from a cohort of 12,065 patients with new-onset heart failure. Circulation. 2003;107 (2):223–225.
3. Ezekowitz JA. What price to pay? The cost of everything and the value of nothing. Circulation. 2009 Jan 27;119 (3):368–70.
4. Ezekowitz JA, Kaul P, Bakal JA et al. Declining in-hospital mortality and increasing heart failure incidence in elderly patients with first myocardial infarction. JACC. 2009,53 (1):13–20.
5. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart. 2007;93 (9):1137–1146.
6. Ezekowitz JA1, Hernandez AF, Starling RC et al. Standardizing care for acute decompensated heart failure in a large mega trial: the approach for the Acute Studies of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Subjects with Decompensated Heart Failure (ASCEND-HF). Am Heart J. 2009 Feb;157 (2):219–28.
7. Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G et al. Acute heart failure syndromes: current state and framework for future research. Circulation. 2005;112 (25):3958–3968.
8. Yancy CW1, Lopatin M, Stevenson LW et al. Clinical presentation, management, and in-hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function: a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Database. J Am Coll Cardiol. 2006 Jan 3;47 (1):76–84.
9. Zannad F, Mebazaa A, Juilliere Y et al. Clinical profile, contemporary management and one-year mortality in patients with severe acute heart failure syndromes: the EFICA study. Eur J Heart Fail. 2006;8 (7):697–705.
10. Maggioni AP, Dahlstrom U, Filippatos G et al. EURObservational Research Programme: the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2010 Oct;12 (10):1076–84.
11. Goldberg RJ1, Spencer FA, Farmer C et al. Incidence and hospital death rates associated with heart failure: a community-wide perspective. Am J Med. 2005 Jul;118 (7):728–34.
12. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971;285 (26):1441–1446.
13. Schaufelberger M1, Swedberg K, Koster M et al. Decreasing oneyear mortality and hospitalization rates for heart failure in Sweden; data from the Swedish Hospital Discharge Registry 1988 to 2000. Eur Heart J. 2004 Feb;25 (4):300–7.
14. Siirila-Waris K1, Lassus J, Melin J et al. Characteristics, outcomes, and predictors of 1-year mortality in patients hospitalized for acute heart failure. Eur Heart J. 2006 Dec;27 (24):3011–7.
15. Maggioni AP1, Anker SD, Dahlstrom U et al. Are hospitalized or ambulatory patients with heart failure treated in accordance with European Society of Cardiology guidelines? Evidence from 12 440 patients of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail. 2013 Oct;15 (10):1173–84.
16. Goldberg RJ, Darling C, Joseph B et al. Epidemiology of Decompensated Heart Failure in a Single Community in the Northeastern USA. Am J Cardiol. 2009 Aug 1;104 (3):377–82.
17. Adams KF, Fonarow GC, Emerman CL et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2005;149 (2):209–216.
18. Fonarow GC, Heywood JT, Heidenreich PA et al. Temporal trends in clinical characteristics, treatments, and outcomes for heart failure hospitalizations, 2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2007;153 (6):1021–1028.
19. Fonarow GC1, Corday E; ADHERE Scientific Advisory Committee. Overview of acutely decompensated congestive heart failure (ADHF): a report from the ADHERE registry. Heart Fail Rev. 2004 Jul;9 (3):179–85.
20. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006;27 (22):2725–2736.
21. Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM et al. Influence of a Performance-Improvement Initiative on Quality of Care for Patients Hospitalized With Heart Failure: Results of the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure (OPTIMIZE-HF). Arch Intern Med. 2007;167 (14):1493–1502.
22. Gheorghiade M, Abraham WT, Albert NM et al. Systolic blood pressure at admission, clinical characteristics, and outcomes in patients hospitalized with acute heart failure. JAMA. 2006;296 (18):2217–2226.

Комментарии