Специфическая медикаментозная профилактика возникновения кровоточащих гастродуоденальных стресс-язв

Опубликовано в:
«Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии», руководство для врачей В.К. Гостищев, М.А. Евсеев

В связи с высокой частотой эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у больных в критическом состоянии, фатальными последствиями кровотечения из стресс-язв и практически полным отсутствием клинических симптомов острых язв до развития кровотечения необходима профилактика эрозивно-язвенного поражения. Кислотно-пептический фактор играет большую роль в остром эрозивно-язвенном повреждении гастродуоденальной слизистой оболочки, поэтому патогенетически обосновано превентивное применение у больных в критических состояниях антисекреторных препаратов. Для профилактики стрессового повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки применяют препараты, улучшающие гемоперфузию, способствующие увеличению доставки кислорода, компенсирующие активацию свободнорадикального окисления. Еще раз напомним о различном влиянии антисекреторных препаратов на кислородный режим и процессы свободнорадикального окисления в тканях гастродуоденальной зоны и необходимости применения тех препаратов, которые не усугубляют локальную ишемию и окислительный стресс в условиях компрометированной слизистой оболочки желудка и ДПК.

Для практического врача важно, кому и когда показано профилактическое применение антисекреторных препаратов и каковы объективные критерии риска стресс-язв в послеоперационном периоде и у больных в критическом состоянии. Ретроспективные данные о том, что острые изъязвления слизистой оболочки выявляются у 20–50% умерших после различных абдоминальных операций, мало помогают в обыденной работе.

Доказана роль следующих факторов в возникновении острого эрозивно-язвенного повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки у больных в критических состояниях: длительная ИВЛ, длительная гипотензия различного генеза, сепсис, нарушения гемокоагуляции (гиперкоагуляционный синдром и ДВС-синдром), печеночная и почечная недостаточность, а также пожилой и старческий возраст, злокачественные опухоли, острый панкреатит, гиповолемия, перитонит, сердечнососудистая недостаточность, истощение. Кубышкин В.А. и Шишин К.В. (2005) указывают, что частота кровотечения из острых язв многократно возрастает при обширных и травматичных вмешательствах. По сообщениям некоторых авторов, она достигает 60%. Большинство послеоперационных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта развивается у пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства по поводу тяжелых заболеваний органов гепатопан-креатобилиарной зоны (опухоли и рубцовые стриктуры желчных протоков, первичные и метастатические опухоли печени, опухоли поджелудочной железы, псевдотуморозный панкреатит, желчнокаменная болезнь, осложненная желтухой, холангитом и холедохолитиазом, панкреонекроз и др.). Тем не менее можно выделить конкретные факторы риска развития острых гастродуоденальных стресс-язв. Для этой цели Stollman N., Metz D. (2004) провели метаанализ нескольких проспективных исследований: Cook D. et al. (1994) — 2200 пациентов в послеоперационном периоде, Hastings P. et al. (1998) и Fiddian-Green R. (1993) — 100 и 564 пациентов в отделении интенсивной терапии соответственно. В порядке убывания значимости факторы риска эрозивно-язвенного поражения желудка в критических состояниях расположились следующим образом.

Гельфанд Б.Р. и соавт. (2004) приводят более конкретные критерии вероятного стресс-поражения желудка.

Очевидно, что пациент, имеющий хотя бы один критерий риска возникновения стресс-язв гастродуоденальной зоны, нуждается в проведении комплекса профилактических мероприятий.

На основании анализа большой выборки больных в критических состояниях в 1992 г. Cook D. пришел к заключению о том, что профилактическое применение Н2-блокаторов предотвращает острые эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны значительно эффективнее антацидов и сукральфата. Однако многие авторы считают, что достичь надежного контроля над состоянием гастродуоденальной слизистой оболочки при профилактическом применении Н2-блокаторов достаточно проблематично. Так, Feldman M. (1990), Erstadt B. et al. (1999) приводят данные о непродолжительном антисекреторном эффекте Н2-блокаторов, обусловленном коротким периодом полувыведения этих препаратов. Эти же авторы отметили нестабильность антисекреторного эффекта в виде снижения интрагастрального рН меньше 3,5–4,0 как при болюсном, так и при непрерывном введении препаратов, в том числе и при повышении дозы. Netzer P. (1999) объясняет это возникновением «усталости Н2-рецепторов» уже в первые сутки терапии.

Хотим обратить внимание читателей на еще одну особенность фармакодинамики Н2-блокаторов, ставящую под сомнение целесообразность их применения для профилактики стресс-язв, а именно — усугубление ишемии желудочной или дуоденальной стенки в результате блокирования Н2-рецепторов артерий подслизистого и мышечного слоев и как следствие вазоконстрикции с уменьшением объемной скорости кровотока. Таким образом, Н2-блокаторы у больных в критических состояниях, с одной стороны, снижают кислотно-пептическую агрессию, но с другой — усиливают локальную ишемию как основного патогенетического фактора стрессового ульцерогенеза.

Помимо этого, применение Н2-блокаторов, особенно в больших дозах, крайне негативно сказывается на дезинтоксикационной функции печени (угнетение системы цитохрома Р450), приводит к усугублению уже имеющейся энцефалопатии, что может проявляться беспокойством, дезориентацией, делирием и галлюцинозами. Следует помнить о возможности отрицательного хроно- и инотропного эффектов, экстрасистолии и атриовентрикулярной блокады, обусловленных Н2-блокаторами.

Очевидно, что появление ИПП — наиболее мощных антисекреторных препаратов с благоприятным профилем безопасности – сразу же привлекло внимание к их профилактическому применению у больных в критических состояниях.

Для определения режима профилактического введения ИПП целесообразно использовать прогностические критерии риска развития гастродуоденальных стресс-язв, предложенные D. Cook в 1998 г. (табл. 2).

Таблица 2. Значимость факторов риска развития гастродуоденальных стресс-язв у больных в критических состояниях

Если сумма RR у конкретного больного равна или превышает 2, то показано внутривенное введение по 40 мг 2 раза в сутки болюсно или непрерывная инфузия препарата со скоростью 4 мг/ч.

Если сумма RR у больного меньше 2, то омепразол вводят внутривенно в доле 40 мг 1 раз в сутки болюсно или делают непрерывную инфузию препарата со скоростью 2 мг/ч. При этом алгоритм профилактики стрессового эрозивно-язвенного повреждения гастродуоденальной зоны будет выглядеть следующим образом (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм профилактики гастродуоденальных стресс-язв омепразолом (D. Cook, 1998)

Остановимся на еще одном аспекте профилактики стресс-повреждений гастродуоденальной зоны, а именно на фармакоэкономической значимости профилактики. Отечественных исследований по этому вопросу до настоящего времени не проводилось. Напротив, иностранные коллеги, для которых в понятие адекватности лечения неизменно входит его стоимость, показали, что без полноценной профилактики у больных группы риска по стресс-язвам «скупой вынужден платить дважды». Так, S. Conrad и соавт. (2002) указывают, что при возникшем кровотечении из стресс-язвы больному в отделении интенсивной терапии потребуется дополнительно 7 гематологических исследований, 11 единиц эритроцитной массы и не менее двух эндоскопических исследований.

D. Heyland и соавт. (1995) в аналогичных обстоятельствах отметили увеличение срока пребывания пациента в отделении интенсивной терапии до 11,4 сут, а необходимого срока применения противоязвенных средств — до 23,6 сут. J. Delvin (1999) установил, что профилактическое применение парентеральной формы омепразола у пациентов группы риска сокращает в последующем финансовые затраты на 80% по сравнению с аналогичной группой пациентов, которым профилактика не проводилась. B. Erstad (1997) отметил, что средняя стоимость лечения одного пациента из группы риска по возникновению стресс-язв без профилактики стрессового повреждения составляет $19 850, а с использованием антисекреторной профилактики — 15 812 долларов. Более того, если затраты на профилактическое парентеральное применение Н2-блокаторов (фамотидин) составили 2275 долларов, то затраты на применение ИПП (омепразол) — всего 1417 долларов.

Таким образом, высокая частота стрессовых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и высокая летальность при язвенных кровотеченях требуют облигатного проведения профилактических мероприятий у больных, находящихся в критических состояниях. Основным компонентом профилактики остается превентивное введение парентеральных антисекреторных препаратов. Препаратом выбора как с точки зрения клинической эффективности и безопасности применения, так и с позиций фармакоэкономической обоснованности является омепразол для внутривенного введения.

От адекватности подавления желудочной секреции зачастую зависит жизнь пациента. Особую актуальность приобретает правильный выбор действительно эффективного и возможного к применению в неотложной ситуации антисекреторного препарата. Сейчас препаратами выбора в клинике неотложной хирургической гастроэнтерологии и отделениях интенсивной терапии являются ИПП. «Золотым стандартом» интенсивной антисекреторной терапии заслуженно признан омепразол для внутривенного введения.

Комментарии