Клинические признаки и особенности вегетативного статуса у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани

Статьи

И.А. Викторова1, Д.С. Киселева1, И.Г Калицкая2, Л.М. Кораблева2, С.Г. Суворова2
1 Омская государственная медицинская академия
2 Омская городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова Обследовано 950 учащихся школ г. Омска с целью выявления признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ), ее выраженности, оценки вегетативной дисфункции, психоэмоционального статуса с последующей коррекцией выявленных нарушений препаратом оротата магния (Магнерот). Признаки ДСТ отмечались более чем у половины детей и подростков с максимальной выявляемостью в возрасте 13–17 лет. Вегетативный тонус у детей и подростков с ДСТ характеризовался преобладанием влияний симпатической системы. Для них характерны дискоординация вегетативной регуляции респираторной и кардиальной систем, нарушение психоэмоционального статуса (нестабильность по фактору тревожности, фактору нестабильности выбора, фактору работоспособности). Лечение оротатом магния подростков с ДСТ, вегетативными и психоэмоциональными нарушениями сопровождалось позитивными изменениями самочувствия при уменьшении проявлений вегетативного дисбаланса, нормализации психоэмоционального статуса, главным образом, за счет восстановления работоспособности.
Ключевые слова: дети, подростки, дисплазия соединительной ткани, вегетативная дисфункция, оротат магния.


Clinical features and characteristics of vegetative status in children and adolescents with connective tissue dysplasia
I.A. Viktorova1, D.S. Kiseliova1, I.G. Kalitskaya2, L.M. Korablyova2, S.G. Suvorova2
1 Omsk State Medical Academy
2 A.N. Kabanov Omsk City Clinical Hospital № 1 950 schoolchildren in omsk were observed for the purpose of detection of signs of connective tissue dysplasia (CTD). An intensity of symptoms of CDT, vegetative dysfunction, psycho emotional status were estimated with following correction of these disorders with magnesium orotate (marnerot). The symptoms of CTD were detected in more then a half of children and adolescents with maximal detectability in age of 13–17 years old. An influence of sympathetic system on vegetative status was registered in children and adolescents. Typical signs of it were discoordinated vegetative regulation of respiratory and cardiovascular systems, disorder of psycho emotional status (instability in uneasiness factor, factor of instability of choice, factor of capacity of work). Treatment with magnesium orotate in children and adolescents with cdt was followed by positive changes of state of health, decrease of symptoms of vegetative disbalance, normalization of psycho emotional status, mainly due to restoration of capacity to work.
Key words: children, adolescents, connective tissue dysplasia, vegetative dysfunction, magnesium orotate.


Признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ) широко распространены не только среди взрослых, но также и среди детей и подростков [1, 2]. Особенности развития ДСТ у детей определяют важность наличия информации о возможностях профилактики осложнений и коррекции уже сформировавшихся нарушений у пациентов данной возрастной категории. Использование лекарственных препаратов для коррекции симптоматики выявляемой у детей и подростков — еще один важный аспект этой проблемы. Из медикаментозных средств, положительно влияющих на формирование соединительной ткани, известны препараты магния [3–5]. С воздействием магния на высшие вегетативные центры связывают не только коррекцию субъективных и объективных проявлений надсегментарной (гипоталамической) вегетативной дисфункции у человека, но и нормализацию биосинтеза и функционирования соединительной ткани [3–5]. Поэтому в качестве корректора вегетативных нарушений и массо-ростовых показателей у детей с ДСТ наиболее целесообразен выбор магний-содержащего с метаболическими свойствами препарата — оротовой кислоты.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинических проявлений ДСТ у детей и подростков, особенности их вегетативного и психоэмоционального статусов и возможности медикаментозной коррекции вегетативной дисфункции оротатом магния.

Пациенты и методы

Обследовано 950 учащихся трех школ: гимназии № 140, общеобразовательной школы № 90 и лицея № 137 г. Омска, в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 13,7 ± 0,6 года) с выявлением признаков ДСТ и оценкой их выраженности по таблице A. Wald в модификации Генкина А.А. [2].

Мобильность суставов оценивалась по методу P. Beighton и F. Horan. Каждому пациенту проводились последовательно 5 тестов:

  • пассивное сгибание метакарпального сустава 5-го пальца на 90 градусов в обе стороны;
  • пассивное сгибание 1-го пальца в сторону сгибателей предплечья при сгибании в лучезапястном суставе;
  • переразгибание обоих локтевых суставов свыше 10 градусов;
  • переразгибание обоих коленных суставов свыше 10 градусов;
  • наклон вперед при фиксированных коленных суставах, при этом ладони достигают пола.

Максимальная величина показателя по этим тестам равнялась 9, причем 1 балл означал патологическое переразгибание одного сустава на одной стороне. Показатель от 0 до 3 соответствовал физиологической норме, от 4 до 6 — умеренной гипермобильности, от 7 до 9 баллов — выраженной гипермобильности суставов.

Для определения исходного вегетативного статуса, отражающего направленность функционирования вегетативной нервной системы в период относительного покоя, использовали анализ субъективных и объективных симптомов по таблицам Вейна А.М. с применением опросника и регистрацией показателей сердечно-сосудистой и респираторной систем, а также желудочно-кишечного тракта, показателей крови, терморегуляции. С учетом полученных данных производился расчет вероятности преобладания симпатических (Рс) или парасимпатических (Рп) расстройств [6]. Оценка показателей вегетативного статуса ребенка, кроме того, включала расчет индекса Кердо: при полном вегетативном равновесии (эйтония) систем регуляции сердечно-сосудистой системы индекс приравнивался к нулю; при преобладании симпатических влияний значение индекса имело положительный знак, парасимпатических — отрицательный. Межсистемные (кардиореспираторные) отношения рассчитывались с помощью коэффициента Хильдебранта (Q) — соотношения числа сердечных сокращений (ЧСС) к частоте дыхания [6]. Значения коэффициента в диапазоне 2,8–4,9 ед. свидетельствовали о нормальном межсистемном соотношении. Отклонение от этих значений позволяет говорить о рассогласованности в деятельности кардиальной и респираторной систем. Оценка психоэмоционального статуса подростков проводилась с использованием 8-цветового теста Люшера.

После завершения скрининга на наличие признаков ДСТ были отобраны 40 подростков с болевым синдромом, а также выраженными изменениями по результатам вегетативных тестов. В этой группе подростков к лекарственным средствам для лечения ДСТ был добавлен магния оротат (Магнерот, Верваг Фарма, Германия) по схеме: 2 таблетки 3 раза в день в течение одной недели, затем — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4-х недель. Далее проводилось повторное обследование с оценкой изменений характеристик вегетативного статуса.

Статистический анализ результатов исследования выполнен с помощью программы STATISTICA 5.0 (StatSoft, США). Количественные признаки представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, качественные признаки в виде частоты события (в % к общему числу наблюдений). Межгрупповое сравнение полученных данных проводилось с исследованием формы распределения данных и применением параметрических (t-критерий Стьюдента) или непараметрических критериев (χ², точного критерия Фишера, Мак–Немара, Манна–Уитни). Анализ связей между выборками выполняли с помощью метода ранговой корреляции по Спирмену. Статистически значимыми считали различия при p Результаты исследования и их обсуждение

Признаки ДСТ различной степени выраженности обнаружены у 508 (53,5%) детей и подростков. В соответствии с выраженностью фенотипических (костно-мышечных и кожных) проявлений ДСТ слабовыраженнаяформа синдрома была обнаружена у 456 (48%) детей и подростков, выраженная — в 52 (5,5%) случаях. Максимальная частота выявляемости признаков синдрома отмечается в возрасте 13–17 лет (см. рис.).

Наиболее распространенными внешними признаками ДСТ у детей школьного возраста и подростков являлись «статические деформации»: нарушения осанки и сколиоз I степени (67,9%), поперечное плоскостопие (60,5%). Часто выявляемыми признаками ДСТ были: «просвечивающая» кожа (42,5%), девиация локтевых суставов (34,3%), продольное плоскостопие I степени (32,2%), «бархатистая» кожа (23,9%), гипермобильность суставов выраженностью 4–6 баллов (21,8%), «готическое» небо (18,9%), плосковороночная деформация грудной клетки (16,7%).

При расчете индексов долихостеномелии было выявлено, что 6% девочек и 9% мальчиков имели признаки марфаноидности. Из малых аномалий развития наиболее распространенными оказались: «сандалевидная» щель (42,6%), 2-й палец стопы больше 1-го пальца (30,4%).


Рис. Частота признаков ДСТ среди школьников г. Омска

При сравнении групп детей и подростков с ДСТ и без таковой было выявлено, что количество жалоб со стороны органов и систем было выше среди лиц с ДСТ (табл. 1). Выделены «патогномоничные» для ДСТ клинические синдромы: индекс массы тела (ИМТ) Таблица 1. Клинические синдромы и жалобы детей и подростков с дисплазией соединительной ткани и без таковой

Клинические проявленияДети и подростки без ДСТ, абс. (%)Дети и подростки с ДСТ, абс. (%)
Астенический синдром146 (33,0)335 (66,0)***
Косметический синдром34 (7,7)249 (49,0)***
Ипохондрический синдром27 (6,1)56 (11,0)**
Частые головные боли33 (7,5)48 (9,5)
Кардиалгический синдром102 (23,1)188 (37,0)*
Аритмический синдром (сердцебиения или перебоив работе сердца)22 (5,0)62 (12,2)**
Пресинкопальные и синкопальные состояния в анамнезе9 (2,0)20 (3,9)*
Гипервентиляционный синдром (диспноэ)23 (5,2)108 (21,3)**
Частые (не менее 1 раза в 3 мес) респираторные заболевания57 (12,9)86 (16,9)
Хронические ЛОР-заболевания34 (7,7)62 (12,2)*
Частый герпес47 (10,6)37 (7,3)
Геморрагический синдром (легкость возникновения кровоизлияний в коже, кровоточивость десен, ректальные, носовые кровотечения)13 (2,9)24 (4,7)
Эпизоды дорсалгий в анамнезе:
• цервикалгии
• торакалгии
• люмбалгии
174 (39,4)
67 (15,2)
30 (7,1)
77 (17,4)
229 (45,1)
91 (17,9)
53 (10,4)
85 (16,7)
Рецидивирующие полиартралгии27 (6,1)46 (9,1)
Боли, утомляемость стоп13 (2,9)37 (7,3)
Нарушение сна13 (2,9)29 (5,7)
Снижение аппетита34 (7,7)37 (7,3)
ИМТ 1 (0,2)159 (31,3)
Артериальная гипотензия (АД 100–80/70–40 мм рт. ст.)73 (16,5)249 (49,0)*
Плохая успеваемость в школе47 (10,6)75 (14,8)*
Гастралгический синдром (рецидивирующие боли в животе различной локализации)53 (12,0)105 (20,7)*
Синдром диспепсии (раннее насыщение, переполнение в животе после еды)68 (15,4)98 (19,3)
Примечание: * — р

Астенический синдром. Особенностью субъективного статуса школьников с ДСТ являлось частое обнаружение астенических жалоб: повышенной утомляемости (52%), вялости (28%), общей слабости (61%), особенно по утрам, раздражительности (18%), быстрой истощаемости (49%), трудность сосредоточения и концентрации внимания (28%), снижение работоспособности (17%), снижение памяти (51%), плохой сон (26%). Высокая корреляционная связь признака «общая слабость» обнаружена с артериальной гипотензией (r = 0,84, p Косметический синдром. Вторыми по частоте встречаемости среди обследованных с ДСТ являлись «косметические» жалобы (табл. 1). Чаще других встречались такие признаки как неправильный рост зубов — у 38% обследованных детей, короткая или, напротив, длинная шея — у 10%. Реже отмечались: необычная форма головы (2%), седловидный или горбатый нос (3%), изменение размеров нижней челюсти (2%), кривошея (2%), деформация грудной клетки (4%), выпирающие ключицы или лопатки (4%), искривление позвоночника (7%), косолапость (2%), Х-образные или О-образные ноги (3%), большие торчащие уши (1%), варикозно расширенные вены на конечностях (1%), обезображивающие рубцы (1%), вялая кожа (13%).

У всех пациентов с ДСТ обнаруживались малые аномалии развития, являющиеся индикатором нарушенного морфогенеза, повреждений эмбриональной дифференцировки в результате как генетических, так и экзогенных пренатальных воздействий [7]. Суммарное количество малых аномалий развития у обследованных детей с ДСТ колебалось от 1 до 9, причем подавляющее большинство (92%) пациентов имело от 1 до 5 микроаномалий. В группе детей без признаков ДСТ от 0 до 4 микроаномалий определялись в 94% случаев. Среднее количество малых аномалий развития у детей с ДСТ было достоверно выше, чем в группе сравнения (p Синдром гипермобильности суставов. Достаточно часто среди подростков с ДСТ отмечались жалобы на боли в суставах (9,1% в сравнении с 6,1% у подростков без ДСТ). Обычно боли провоцировались простудными заболеваниями, интоксикациями, метеоусловиями, изменениями гормонального состояния (менструация). Максимальная гипермобильность суставов наблюдалась в возрастной группе 13–14-летних — в 85% случаев.

При сравнении общего исходного вегетативного тонуса у детей и подростков с ДСТ отмечено преобладание влияний симпатической системы (табл. 2). При этом симпатикотония в группе детей и подростков с ДСТ была обнаружена в 78,2% случаях, ваготония — в 18,3%, смешанный тонус у 3,5% подростков.

Таблица 2. Исходный вегетативный тонус у детей и подростков с ДСТ и без таковой

Исходный вегетативный тонусДети и подростки
с ДСТ (n = 508)
Дети и подростки
без ДСТ (n = 442)
р
Симпатический тонус (Рс, %)58,7 ± 3,449,6 ± 2,8Парасимпатический тонус (Рп, %)42,5 ± 2,650,5 ± 3,3

При оценке признаков вегетативной дисфункции (субъективных и объективных) было выявлено, что более 15 баллов по субъективным и ≥25 баллов по объективным симптомам набрали 68 и 72% детей и подростков с ДСТ (53 и 58% в группе сравнения соответственно; p Таблица 3. Субъективные и объективные признаки вегетативной дисфункции у обследованных детей и подростков

Признаки вегетативной дисфункцииДети и подростки
с ДСТ (n = 508)
Дети и подростки
без ДСТ (n = 442)
р
Частота субъективных симптомов, %68,053,00,043
Выраженность субъективных симптомов, баллы29,7 ± 4,417,8 ± 3,50,046
Частота объективных симптомов, %72580,001
Выраженность объективных симптомов, баллы34,6 ± 3,825,1 ± 2,30,048

Расчет вегетативного индекса Кердо позволил установить наличие симпатикотонии (положительный индекс) у большинства детей и подростков с ДСТ (77% в сравнении с 55% в группе без ДСТ, p Анализ межсистемного кардиореспираторного соотношения у подростков с ДСТ и без таковой показал, что коэффициент Хильдебранта (отношение ЧСС к частоте дыхания) у детей этой группы чаще был за пределами нормальных значений (табл. 4). Это указывает на дискоординацию вегетативного обеспечения респираторной и кардиальной систем, что, по всей видимости, и определяет разнообразие и обилие субъективной симптоматики: количество субъективных симптомов напрямую зависело от выраженности вегетативной дисфункции (r = 0,66, p Таблица 4. Показатель межсистемного кардиореспираторного отношения у обследованных детей и подростков

Коэффициент ХильдебрантаДети и подростки
с ДСТ (n = 508), %
Дети и подростки
без ДСТ (n = 442), %
р
≤ 2,735,019,90,001
2,8-4,930,057,00,001
≥ 5,035,023,10,001

Сравнительная оценка психоэмоционального статуса при помощи 8-цветового теста Люшера показала статистически значимые различия между двумя сравниваемыми группами по фактору тревожности, фактору нестабильности выбора, фактору работоспособности (табл. 5). Полученные результаты свидетельствовали о том, что психоэмоциональный статус детей и подростков с ДСТ был более нестабильным и, по-видимому, имел определенное значение в прогрессировании полиорганных субъективных симптомов.

Таблица 5. Сравнительная оценка психоэмоционального статуса у обследованных детей и подростков (результаты цветового теста Люшера)

ПараметрДети и подростки
с ДСТ, (n = 508)
Дети и подростки
без ДСТ (n = 442)
р
модадиапазонмодадиапазон
Фактор тревожности34,31,2–62,029,24,1–58,5Отклонение от аутогенной нормы51,031,3–84,452,434,8–90,8> 0,05
Фактор нестабильности выбора38,53,3–81,430,31,0–73,1Фактор работоспособности42,312,7–85,350,711,7–90,8 Примечание: сравнение переменных проводили с помощью U-теста Манна–Уитни.

Патогенез основных клинических симптомов ДСТ, в частности, вегетативных симптомов, связан с хроническим дефицитом ионов магния [4, 5]. Известно также, что ионы магния входят в состав основного вещества соединительной ткани и в условиях магниевой недостаточности нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген. Это ведет к нарушению формирования соединительной ткани, одним из морфологических проявлений которого является хаотичное расположение волокон коллагена [3].

Для изучения возможностей коррекции проявлений ДСТ была отобрана группа подростков (n = 40, средний возраст 15,1 ± 0,9 лет) с выраженными проявлениями вегетативной дисфункции и психоэмоциональными нарушениями. Им был назначен препарат оротата магния (Магнерот) в дозе 2 таблетки 3 раза в день первые 7 дней. В последующем на протяжении 4 недель препарат назначался по 1 таблетке 3 раза в день. Выбор препарата был обусловлен кардиопротективными свойства магния и оротовой кислоты. Оротовая кислота стабилизирует, благодаря усиленному образованию пиримидиннуклеотидов, обменные процессы в клетках сердечной и скелетных мышц и благодаря этому снижает потерю магния. После курса лечения у подростков анализировались жалобы, оценивался вегетативный тонус (по индексу Кердо), коэффициент Хильдебранта.

После курса лечения оротатом магния положительные изменения субъективного статуса отмечались у 32 подростков (80%), у 8 (20%) подростков улучшений отмечено не было. Подростки отмечали уменьшение (n = 11) или отсутствие болей в области сердца (n = 8), исчезновение диспноэ (n = 17), уменьшение (n = 7) или исчезновение сердцебиения и перебоев в сердце (n = 4). Положительным результатом лечения являлось нивелирование дефицита массы тела у 5 подростков и увеличение его у 7 пролеченных. У пяти подростков по ЭКГ отмечена нормализация интервала QT.

При оценке вегетативной дисфункции по таблицам Вейна А.М. у подростков с ДСТ отмечена положительная динамика (табл. 6).

Таблица 6. Субъективные и объективные признаки вегетативной дисфункции у подростков с ДСТ после лечения оротатом магния

Признаки вегетативной дисфункцииПодростки с ДСТ (n = 40)p
исходнопосле лечения
Частота субъективных симптомов, абс. (%)32 (80)23 (58)0,054
Выраженность субъективных симптомов, баллы28,6 ± 3,124,4 ± 3,3> 0,05
Частота объективных симптомов, абс. (%)33 (83)25 (63)0,080
Выраженность объективных симптомов, баллы34,4 ± 3,727,1 ± 3,3> 0,05
Удлиненный интервал QT, абс. (%)8 (20)3 (8)0,194

При сравнении вегетативного индекса Кердо в динамике выявлено, что симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему подростков после завершения курса лечения оротатом магния уменьшились, хотя преобладание симпатического тонуса у детей с ДСТ сохранилось (табл. 7).

Таблица 7. Показатели вегетативного тонуса (индекса Кердо) у подростков с ДСТ до и после лечения оротатом магния

Показатели исходного вегетативного тонусаПодростки с ДСТ, абс. (%)
исходнопосле лечения
Положительный индекс Кердо (симпатикотония)33 (82,5)27 (67,5)
Отрицательный индекс Кердо (ваготония)6 (15,0)7 (17,5)
Индекс Кердо равен нулю (эйтония)1 (2,5)6 (15,0)*
Примечание: * — статистическая значимость различий (p

Среди школьников этой группы по завершению лечения достоверно чаще регистрировались подростки с эйтонией. При оценке изменений психоэмоционального статуса подростков в результате лечения отмечена значительная вариабельность результатов 8-цветового теста Люшера.

Вместе с тем, после лечения подростков в течение месяца получено статистически значимое улучшение по фактору работоспособности (табл. 8).

Таблица 8. Сравнительная оценка результатов психо-эмоционального тестирования цветовым тестом М. Люшера в группах детей с ДСТ до начала и после окончания лечения оротатом магния

ПараметрПодростки с ДСТ
до лечения
Подростки с ДСТ
после лечения
р
модадиапазонмодадиапазон
Фактор тревожности34,31,2–62,032,64,1–51,4> 0,05
Отклонение от аутогенной нормы51,031,3–84,454,230,0–82,7> 0,05
Фактор нестабильности выбора38,23,23–81,438,54,5–65,9> 0,05
Фактор работоспособности42,312,7–85,346,011,6–72,5 Примечание: сравнение переменных проводили с помощью U-теста Манна–Уитни.

Таким образом, показано, что признаки ДСТ отмечались более чем у половины детей и подростков — учащихся школ г. Омска. Максимальная частота признаков ДСТ выявлена в группе подростков в возрасте 13–17 лет. Вегетативный тонус у детей и подростков с ДСТ характеризовался преобладанием эффектов симпатической нервной системы. Кроме того, для этих детей характерны дискоординация вегетативной регуляции респираторной и кардиальной систем, нарушение психоэмоционального статуса (нестабильность по факторам тревожности, нестабильности выбора, работоспособности). Лечение оротатом магния подростков с ДСТ, вегетативными расстройствами и психоэмоциональными нарушениями сопровождалось позитивными изменениями самочувствия при уменьшении проявлений вегетативного дисбаланса, нормализации психоэмоционального статуса, главным образом, за счет восстановления работоспособности.

Список литературы

  1. Куликов А.М., Медведев В.П. Роль семейного врача в охране здоровья подростка. Дисплазия соединительной ткани у подростков и ее распознавание // Российский семейный врач. — 2000. — № 4. — С. 37–51.
  2. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. — Омск: БЛАНКОМ, 2007. — С. 188.
  3. Степура О.Б., Мельник О.О., Шехтер А.Б. и др. Результаты применения магниевой соли оротовой кислоты «Магнерот» при лечении больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана // Российские медицинские вести. — 1999. — Т. 4, № 2. — С. 64–69.
  4. Kitlinski M., Konduracka Е., Piwowarska W. Еvaluation of magnesium cation levels in serum of patients with mitral valve prolapse syndrome // Folia Med. Сracov. — 2000. — № 47. — Р. 17–24.
  5. Lichodziejewska B., Klos J., Rezler J. et al. Clinical symptoms of mitral valve prolapse are related to hypomagnesemia and attenuated by magnesium supplementation // Am. J. Cardiol. — 1997. — V. 79, № 6. — P. 768–772.
  6. Заболевания вегетативной нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. А.М. Вейна. — М.: Медицина, 1991. — С. 624.
  7. Гофман О.М. Дифференциально-диагностическое значение малых аномалий развития в оценке состояния здоровья детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1987. — С. 17.
  8. Беленький А.Г. Синдром гипермобильности суставов: номенклатура, клинические проявления и лечение // Consilium Medicum. — 2001. — Т. 3, № 9. — С. 421–424.

1 октября 2008 г.
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика