Болезнь Паркинсона: Лечение - цели и возможности

Статьи

ЧАСТЬ 2 Лечение

Цели лечения
К сожалению, излечиться от БП невозможно. Лечение является симптоматическим, в большой степени индивидуальным и направлено на борьбу с отдельными симптомами заболевания.
Основной целью терапии является восстановление подвижности и уменьшение выраженности основных клинических симптомов паркинсонизма. На ранней стадии БП ее проявления могут быть столь мягкими, что не требуют лечения. В этом случае больному советуют вновь обратиться к врачу лишь тогда, когда он почувствует, что его нормальная повседневная деятельность нарушилась.

Возможности терапии
При выборе терапевтического подхода следует иметь в виду следующие задачи:
1.Подавление нейротрансмиттерной активности ацетилхолина, что позволяет восстановить баланс между дофамином и ацетилхолином.
2.Повышение уровня дофамина почти до нормального, что опять-таки восстанавливает баланс дофамин/ацетилхолин.

1. Антихолинергические препараты
Механизм их действия состоит в блокировании активности ацетилхолина. К этой группе относятся, например, проциклидин и циклодол. Обладая недостаточным контролем над симптомами БП, эти препараты имеют явные побочные действия, такие как:
расстройство сознания;
в двоение в глазах;
сухость во рту.

Для пожилых больных эти побочные действия оказываются крайне утомительными, в связи с чем антихолинергические препараты, в целом, редко применяются у этой группы больных. Тем не менее у больных с более ранним началом БП лечение может быть начато именно с этих препаратов, т.к. молодые пациенты легче справляются с вышеуказанными побочными действиями.

Следует помнить, что антихолинергические препараты противопоказаны при глаукоме и гипертрофии предстательной железы; у больных с деменцией их используют с особой осторожностью.

2. Восстановление уровня дофамина — наиболее частый подход при симптоматическом лечении БП.
Применяются следующие классы препаратов:
Амантадин
Исходно разработанный для лечения вирусной инфекции, амантадин обладает умеренным действием и при БП.
Механизм его действия состоит в высвобождении дофамина из пузырьков (везикул) в пресинаптическом нейроне. Побочные действия включают:
расстройство сознания;
периферические отеки;
мраморность кожи.
В настоящее время амантадин редко применяется для лечения БП.

Селегилин
Селегилин принадлежит к классу ингибиторов МАО-В, которая способствует разрушению дофамина. Селегилин препятствует этому процессу.
Селегилин применялся как в качестве монотерапии до возникновения необходимости в приеме леводопы, так и дополнения к леводопе для усиления ее клинического действия.
Побочные действия селегилина:
расстройство сознания;
ортостатическая гипотония.
В продолжительном исследовании, проведенном Исследовательской группой болезни Паркинсона (Великобритания) и опубликованном в Британском медицинском журнале в 1995 году, выявлена повышенная смертность, связанная с сочетанным применением селегилина и леводопы. Клиницисты назначают селегилин с большой осторожностью, особенно не леченным ранее больным, а также контролируют пациентов, продолжающих получать селегилин.

Леводопа
Леводопа восстанавливает резерв дофамина в головном мозге и рассматривается как базовая терапия БП.
В отличие от дофамина, леводопа проникает через гематоэнцефали-ческий барьер (ГЭБ), где превращается в нейротрансмиттердофамин.
Чтобы облегчить поступление леводопы в ткани мозга, ее вводят в комбинации с ингибитором декарбоксилазы (ИДК). Без ИДК в периферическом кровотоке леводопа разрушается с образованием дофамина с помощью фермента допадекарбоксилазы (ДДК). Дофамин, образующийся на периферии, вызывает различные побочные действия, например тошноту. Следовательно, для уменьшения периферического образования дофамина целесообразно применять леводопу в комбинации с ИДК.
В состав Мадопара входит ИДК бенсеразид, при оптимальном соотношении леводопа: бенсеразид = 4:1.
В начале применения препаратов леводопы у больных отмечается выраженное клиническое улучшение. Уже спустя 3-5 лет от начала лечения эффективность леводопы снижается, что обусловлено дальнейшим прогрессированием заболевания. При этом у 50% больных возникает феномен истощения действия дозы или феномен флуктуации симптомов паркинсонизма. Флуктуации клинически проявляются аки-незией конца дозы и часто сочетаются с дискинезиями.

Дискинезии
Непроизвольные движения туловища и конечностей могут возникать на пике дозы леводопы, т. е. при достижении максимального уровня леводопы в плазме (самый частый вариант дискинезии "On" периода), либо в конце действия дозы (дискинезии "Off" периода).

Акинезии конца дозы
С течением заболевания и углублением дегенерации нейронов время действия каждой дозы леводопы укорачивается, что проявляется быстрым переходом больного в стадию "выключения" ("Off").
С течением времени у пациентов наблюдается сужение терапевтического диапазона, что отражает уменьшение способности поврежденных нейронов вырабатывать и, в особенности, накапливать дофамин. В начале заболевания этот процесс может быть частично компенсирован дробным приемом леводопы (т.е. частым приемом малых доз), который позволяет поддерживать постоянный уровень препарата в пределах терапевтического диапазона. Разработка новых лекарственных форм с контролируемым высвобождением леводопы дала возможность поддерживать еще более стабильный уровень препарата в терапевтическом диапазоне. Применение таких форм позволяет улучшить контроль над симптомами паркинсонизма и помогает избежать диски-нетических эффектов пика дозы.

Широкий терапевтический диапазон на ранних стадиях БП

По мере прогрессирования заболевания терапевтический диапазон сужается

Прямые агонисты дофамина
Препараты этого класса, аналоги дофамина, реализуют свой эффект, напрямую связываясь с постсинаптическими рецепторами, тем самым снижая потребность в дофамине и замедляя дегенерацию дофаминергических нейронов.
Тем не менее, широкое использование агонистов дофамина ограничено в связи с трудностью подбора доз и побочными действиями, такими как, например, галлюцинации и ортостатическая гипотония.
К этому классу препаратов относятся перголид и ропинирол. Один из прямых агонистов дофамина, апоморфин, может с успехом применяться подкожно на поздней стадии БП.

Ингибиторы КОМТ
В 1997 году впервые был применен новый класс противопаркинсонических препаратов, действие которых заключается в блокировании фермента катехол-0-метил-трансферазы в периферическом кровотоке. Тем самым улучшается обеспечение нейронов головного мозга леводопой, достигается ее стабильный уровень и нивелируются эффекты пика дозы.

Наиболее известны ингибиторы КОМТ толкапон (Тасмар, "Ф. Хофф-манн-Ля Рош Лтд.") и энтакапон.

Ссылки:
1. Crevoisier C., et al. Eur Neurol 1987, 27, Suppl.1, 36-46.
2. Siegfried J. Eur Neurol 1987, 27. Suppl.1, 98-104.
3. PoeweW.H.,et al. Clin Neuropharmacol 1986, 9, Suppl.1, 430.
4. Dupont E., etal. Acta Neurol Scand 1996, 93, 14-20.
5. Lees A.J., et al. Clin Neuropharmacol 1988, 11(6), 512-519.
6. BayerA.J., et al. Clin Pharm. and Ther. 1988, 13, 191-194.
7. StiegerM.J., et al. Clin Neuropharmacol 1992, 15,501-504.
8. Fornadi F, et al. Clin Neuropharmacol 1994, 17, Suppl. 3,7-15.
9. Stocchi S., et al. Clin Neuropharmacol 1994, 17, Suppl. 3, 16-20.
10. Федорова Н. В. "Лечение и реабилитация больных паркинсонизмом" Дисс. на соискание ученой степени д. м. н. М., 1996.

Комментарии