Профилактика нарушений мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде у травматологических больных

Опубликовано в журнале:
ВРАЧЕБНОЕ СОСЛОВИЕ №1-2/2006

В.П. Авдошин, М.И. Андрюхин, П.И. Мотин, И.Б. Лушников, В.В. Чугаев, М.И. Барабаш, С.А. Пульбере
Российский Университет дружбы народов, кафедра урологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Авдошин В.П.), городская клиническая больница № 29 гор. Москвы(гл. врач д.м.н., профессор Саввин Ю.Н.)

Больные с повреждениями опорно - двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест по численности среди поступивших в стационар в экстренном порядке. Современные научные достижения хирургии, травматологии, анестезиологии позволяет значительно расширить объем оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста. Однако, сама операционная травма, кровопотеря, анестезиологическое пособие и особенности послеоперационного периода, в первую очередь связанные с длительной иммобилизацией, после таких операций чреваты возникновением ряда осложнений, одним из которых является острая задержка мочеиспускания у пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Данное осложнение встречается по данным ряда авторов от 4% до 27 % после хирургических вмешательств (3,4). С учетом того, что оперативные вмешательства на нижних конечностях производятся преимущественно под эпидуральной или спинальной анестезией, риск развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде крайне высок, что обусловлено блокадой афферентных и эфферентных парасимпатических сигналов, проходящих по корешкам спинного мозга и приводящих к динамической обструкции нижних мочевых путей (2).

Одним из основных подходов в профилактике послеоперационной задержки мочеиспускания у данной категории пациентов является использование альфа-адреноблокаторов, которые блокируют действие катехоламинов на α₁-адренорецепторы нижних отделов мочевыводящих путей, приводят к расслаблению гладких мышц шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, стромальной части простаты, тем самым улучшая максимальную скорость потока мочи и уменьшая остаточный объем мочи. Кроме того, альфа-адреноблокаторы воздействуют и на детрузор, улучшая кровоток в его стенке и снижая явления гипоксии.

Даже однократная катетеризация мочевого пузыря, а тем более длительное дренирование катетером приводит к инфицированию мочевых путей, проявляющемуся от ассимптоматической бактериурии до уросепсиса с высокой степенью летальности (1).

Профилактический прием альфа - адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде приводит к снижению частоты развития ПЗМ, ускорению восстановления адекватного мочеиспускания и предупреждению инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочеполовых органов. Кроме того, под воздействием боли и стресса, которые пациент испытывает при операции, повышается стимуляция симпатического отдела вегетативной нервной системы, что приводит к инфравезикальной обструкции. Последней способствует и подавление рефлекса мочеиспускания после спинномозговой анестезии. Антагонисты альфа1 - адренорецепторов могут предотвратить развитие инфравезикальной обструкции, связанной с повышением активности симпатической нервной системы, и, таким образом, уменьшить риск развития острой задержки мочеиспускания. Препарат теразозин (Сетегис) является производным хиназолина, селективным и конкурентным антагонистом альфа1- адренорецепторов, отвечающих за сокращение гладкой мускулатуры предстательной железы, ее капсулы, проксимального отдела уретры и основания мочевого пузыря. Данный эффект антагонизма приводит к уменьшению симптомов инфравезикальной обструкции. Кроме того, отличительной особенностью препарата теразозин является его гипотензивный эффект в дозе 5 мг, вследствие снижения периферического сопротивления за счет блокады альфа1-адренорецепторов. В урологической клинике РУДН на базе ГКБ № 29 г. Москвы в течение 2004 - 2005гг. проведено исследование по оценке эффективности применения альфа - адреноблокатора теразозин (СЕТЕГИС) в дозе 5 мг, в качестве средства профилактики нарушений мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата, страдающих ДГПЖ.

Материал и методы

Открытое сравнительное исследование проведено на 65 пациентах, поступивших в травматологическое отделение больницы в экстренном порядке по поводу повреждений опорно - двигательного аппарата и сопутствующей ДГПЖ, которым планировалось оперативное лечение. Из группы исследования исключены пациенты, которым производились операции на мочевом пузыре, простате, уретре, а также с инфекцией мочевыводящих путей.

Основную группу составили 37 пациентов, из которых у 17 (46%) имел место перелом шейки бедра из них 12 (32,5%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, а 5 (13,5%) - эндопротезирование шейки бедренной кости, у 11 (29,7%) перелом костей голени с последующим проведением остеосинтеза костей голени, у 9 (24,3%) перелом бедра, с проведением остеосинтеза бедренной кости. Всем пациентам проводилось скелетное вытяжение или иммобилизация в предоперационном периоде. Всем пациентам этой группы в течении 5-ти суток перед и 10-ти суток после операции назначали прием препарата Сетегис (теразозин) в дозе 5мг однократно на ночь.

Контрольную группу составили 28 пациентов мужского пола с аналогичными оперативными вмешательствами: 9 (32,1%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, 4 (14,3%) - эндопротезирование шейки бедренной кости, 8 (28,6%) - остеосинтез лодыжки, 7 (25%) - остеосинтез бедренной кости.

По возрасту распределение пациентов было следующим: в основной группе количество пациентов от 50 до 59 лет составило 11 человек (30%), от 60 до 69 лет - 14 (38%), от 70 до 79 лет - 12 человек (32%). В контрольной группе согласно данным возрастным группам распределение по количеству пациентов составило 9 (32%), 8 (29%) и 11 (39%) человек соответственно.

У 21 пациента основной группы (57%) и 16 пациентов контрольной (57%) имела место гипертоническая болезнь, с уровнем артериального давления от 150/90 до 175/100 мм. рт. ст., получавших до поступления в стационар гипотензивную терапию.

Диагноз доброкачественной гиперплазии предстательной железы устанавливался на основании жалоб, пальцевого ректального исследования, шкалы IPSS, УЗИ мочевого пузыря, простаты, почек с определением объема предстательной железы и количества остаточной мочи. По результатам ТРУЗИ распределение пациентов по объему предстательной железы в основной и контрольной группах было следующим: (Таблица №1).

Таблица №1

Критериями оценки эффективности проводимого исследования являлись наличие расстройств мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде и объем остаточной мочи, а также динамика артериального давления. Оперативному лечению, проводившемуся под спинальной или эпидуральной анестезией, были подвергнуты все 65 пациентов.

Результаты обследования пациентов показали, что в группе больных, получавших в течение 5-ти суток перед операцией и 10-ти суток после операции препарат Сетегис в дозе 5 мг не отмечалось нарушений акта мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде. В то же время из 28 пациентов контрольной группы, не получавших препарат Сетегис в пред- и послеоперационном периодах у 4 (14%) пациентов ранний послеоперационный период осложнился острой задержкой мочеиспускания, что потребовало дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в течение 5-ти суток на фоне приема Сетегиса и назначения антибактериальной терапии, после чего у них восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Одному пациенту произведена троакарная цистостомия, в связи с тем, что после удаления катетера самостоятельное мочеиспускание не восстановилось. Результаты исследования показали, что при контрольном измерении объема остаточной мочи у больных основной группы после окончания приема Сетегиса, по сравнению с контрольной , отмечалось достоверное снижение данного показателя (табл.№2). При анализе динамики артериального давления у исследуемых пациентов, нами отмечено, что у пациентов основной группы , страдающих гипертонией, на фоне приема препарата теразозин в дозе 5 мг отмечалось минимальное, статистически значимое снижение систолического и диастолического давления, в среднем на 4,3/ 3,7 мм.рт. ст. Тогда как у пациентов контрольной группы, страдающих гипертонией, достоверного снижения АД отмечено не было. Частота сердечных сокращений не менялась в обеих группах.

Таблица 2

Распределение по объему остаточной мочи

Результаты оценки состояния больного с доброкачественной гиперплазией простаты по международной шкале симптомов (IPSS) до начала исследования показали, что средний балл у обследуемых пациентов составил 23,3. Через 2 недели приема препарата теразозин (Сетегис) у пациентов основной группы он снизился до 17,5, тогда как в контрольной группе он составлял 21,7.

Заключение

Назначение препарата Сетегис 5 мг пациентам с повреждениями опорно-двигательного аппарата в течение 5 суток перед и 10-ти суток после операции в дозировке 5 мг однократно является не только эффективным и обоснованным, т.к. на фоне приема препарата достоверно уменьшаются динамические и ирритативные симптомы заболевания предстательной железы, но и экономически целесообразным.

Таким образом, профилактический прием альфа-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде больными с повреждениями опорно-двигательного аппарата предотвращает развитие нарушений мочеиспускания вплоть до развития острой задержки мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде, что не требует катетеризации мочевого пузыря и, как следствие, предотвращает инфицирование мочевых путей, а следовательно, и сроки пребывания в стационаре.

Кроме того, препарат теразозин (Сетегис) является препаратом выбора среди альфа1-адреноблокаторов при лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с сопутствующей гипертонической болезнью, так как обладает мягким гипотензивным эффектом у этих больных.

Литература
1. И.И. Деревянко. Осложненные инфекции мочевыводящих путей: диагностика и лечение. Consilium medicum. 2003 г. Том 5. № 7., С. 376-380.
2. Е.Б. Мазо. Фармакотерапия доброкачественной гиперплазии простаты. Consilium medicum. 2003 г., том 5, № 7. С. 392-396.
3. Velanovicy V. The value of preoperative laboratory testing in predicting postoperative complication: a multivariate analysis // Surgery. - 1991/- Vol. 109.N 3.- P. 236 - 243.
4. Tammela T. Postoperative urinary retention. 11. Micturition probletms after the first catheterization // Scan. J. Urol. Nephrol.- 1986.- Vol. 20, N 4.- P. 257-260.

Комментарии