Опыт работы ЦГСЭН в Москве по оценке эффективности вакцинопрофилактики

Статьи

Экономическая основа вакцинации: современные представления
№1 (7) Январь-февраль 2000

ОПЫТ РАБОТЫ ЦГСЭН В г. МОСКВЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ Н.Н. Филатов, И.Н. Лыткина, И.Л. Шаханина Центр Госсанэпиднадзора в г. Москве Основным критерием медицинской пользы специфической профилактики (эпидемиологической эффективности) является снижение заболеваемости (смертности, летальности), непосредственно связанное с этим мероприятием. Так, в Москве с введением массовой плановой вакцинопрофилактики к 80-м годам по сравнению с допрививочным периодом произошло резкое (до спорадического уровня) снижение заболеваемости дифтерией (в 160 раз), полиомиелитом (в 130 раз), столбняком и корью (более чем в 100 раз), коклюшем (в 20 раз). Однако, в конце 80-х начале 90-х годов в результате социальных потрясений и масштабной антипрививочной кампании, развернутой в средствах массовой информации, в эпидемиологической ситуации почти всех "управляемых" инфекций выявлены негативные изменения, выраженность которых в городе по сравнению с РФ в целом значительно больше. В период эпидемии дифтерии (1990-1996 гг.) тяжесть эпидемиологической обстановки определялась заболеваемостью взрослого населения (до 70%), в основном лиц старше 40 лет, непривитых против этой инфекции. Эпидемия потребовала в качестве кардинальной меры введения массовой иммунизации всего населения: за 1992-1998 гг. вакцинировано около 10 млн. человек, в том числе 6,5 млн. взрослых. В результате удалось снизить заболеваемость дифтерией по сравнению с 1994 г. в 27,8 раза. Особенностью эпидемического процесса кори в последнее время является значительное увеличение заболеваемости взрослого населения: в 1998 г. среди заболевших было 78,3% взрослых, 16,5% школьников и только 5,2% детей дошкольного возраста. Стали чаще регистрироваться множественные очаги среди учащихся школ и школ-интернатов, что связано с отсутствием или утратой иммунитета у значительной части детей (более 15 тысяч школьников остаются незащищенными от кори). При эпидемическом паротите в структуре заболеваемости преобладают школьники (87%), заболеваемость которых в 1998 г. достигла показателя 1102,7 на 100 тыс. населения соответствующего возраста. В городе зарегистрировано 127 очагов групповой заболеваемости; общее число пострадавших в них составило 3566 человек. Основным контингентом риска при краснухе являются дети, которые болеют в десятки раз чаще взрослых (в 1998 г. 4559,6 и 216,4 на 100 тыс. соответствующего возраста). В последние годы произошел сдвиг заболеваемости краснухой в сторону старших возрастных групп, в том числе школьников (1332,8 на 100 тыс. данного возраста), студентов и взрослых, доля которых в возрастной структуре заболевших превышает 15%. Эпидемиологическая обстановка по вирусному гепатиту В в Москве характеризуется как крайне неблагополучная: начиная с 1993 г. показатель неуклонно возрастает и в 1998 г. достиг величины 65 на 100 тыс. населения, что в 1,8 раза выше, чем в РФ. Среди заболевших преобладают лица в возрасте от 15 до 30 лет, на долю которых приходится около 90% заболевших. Исходя из результатов выполненного анализа ситуации, были скорректированы основные элементы стратегии и тактики вакцинопрофилактики управляемых инфекций, обеспечивающие максимально возможную эпидемиологическую эффективность этого мероприятия (табл. 1). Соответствующие изменения внесены в региональный календарь профилактических прививок (Приказ Комитета здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве № 265/82 от 18.05.98).

Таблица 1. Основные элементы управления эпидемическим процессом в г. Москве (по состоянию на 1998 г.)

Нозоформа	Стратегия и тактика вакцинопрофилактики
Дифтерия	Массовая иммунизация всего населения (охват: взрослые – трехкратно 86%; дети до 12 мес. – 89%, ревакцинация к 3 годам – 88%)
Коклюш	Вакцинация детей: к 12 мес. законченную вакцинацию имеют 75%
Краснуха	В текущем году планируется вакцинация детей в 12 мес. и 6 лет и девочек 13-14 лет
Корь	Охват детей раннего возраста – 97%; необходимо: повысить охват детей 7 лет, провести иммунизацию серонегативных подростков
Эпидемический Паротит	Охват вакцинацией детей 0-3 лет – 91%; экстренная селективная иммунизация серонегативных школьников по эпидпоказаниям
Полиомиелит	Охват вакцинацией – 99,7%, выявление ОВП
Гепатит В	Вакцинация групп риска: новорожденные – 99%, медики – 59,3%, персонал и дети домов ребенка – 79 и 63%, подростки – 83%

Другим не менее важным аспектом рассматриваемой проблемы являются экономические параметры. Известно, что мировое сообщество признало вакцинацию наиболее эффективным средством профилактики многих инфекционных заболеваний [1]. Более 90% мирового бюджета здравоохранения используется на нужды лечебной медицины и лишь десятая часть - для превентивной [3]. В то же время вакцинация привела к большему улучшению здоровья в этом веке, чем все другие мероприятия (в том числе и антибиотики) [4]. На долю только 7 болезней, управляемых средствами иммунопрофилактики (дифтерия, полиомиелит, коклюш, корь, эпидемический паротит, гепатит В и краснуха), приходится 107 тыс. или четвертая часть (26%) всех случаев инфекционных (без гриппа и ОРЗ) заболеваний. На лечение заболевших и противоэпидемические мероприятия по перечисленным инфекциям из бюджета города в истекшем году было израсходовано 176 млн. деноминированных рублей (56% от затрат на все инфекции, исключая грипп, ОРВИ, социально зависимые и паразитарные болезни).

Используя накопленный опыт теоретического, методического и практического характера, санитарно-эпидемиологическая служба города уже в течение 10 последних лет проводит расчет "стандартных" величин экономического ущерба на 1 случай заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Экономические параметры заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, в Москве в 1998 г.

	Дифтерия	Коклюш	Корь	Краснуха	Эпид. паротит	ВГВ
Ущерб на 1 случай (в рублях)	7443	1708	2239	778	821	12852
Значимость на совокупность больных (в млн. руб.)	1,09	8,52	4,79	65,67	7,81	72,64
Удельный вес (%) в суммарном ущербе без гриппа и ОРВИ	0,34	2,63	1,48	20,25	2,41	22,39

Как видно, наивысшими были экономические потери от гепатита В и краснухи в 1998 г. (лечение уже возникших случаев и ущерб в связи с временной нетрудоспособностью заболевших и по уходу).

В рамках экономического анализа санитарно-эпидемиологической службой города проводятся расчеты, в определенной степени свидетельствующие об экономической эффективности вакцинопрофилактики в конкретных условиях города.

Так, против дифтерии в 1996-1998 гг. вакцинировано 1,02 млн. детей и 2,07 млн. взрослых. Затраты на 3,09 млн. доз препарата составили 18,54 млн. деноминированных рублей. За этот же период в результате дальнейшего эффективного снижения заболеваемости (по сравнению с 1993-1995 гг.) предотвращено 7459 случаев, что в стоимостном выражении составило 56,19 млн. рублей. Сравнение затрат (18,54 млн. руб.) и предотвращенных потерь (56,19 млн. руб.) свидетельствует об экономической эффективности вакцинопрофилактики дифтерии: на 1 рубль затрат получен выигрыш в размере 3,03 рубля (56,19 : 18,54). Оценивая социальную эффективность необходимо подчеркнуть, что в процессе работы по профилактике дифтерии в городе было предотвращено 280 летальных исходов.

Сокращение заболеваемости корью определило возможность расчета экономической эффективности вакцинопрофилактики в течение последних лет (1995-1998 гг.). За эти годы число привитых детей составило 348121. По сравнению с 1993-1994 гг. в 1995-1998 гг. предотвращен 25151 случай заболевания (ежегодно 6,7-5,1 тысяч случаев). Затраты на вакцинацию (при стоимости 1 дозы препарата 5,9 рублей) составили 2050 тыс. рублей, а предотвращенный ущерб – 35,4 млн. рублей. Отсюда экономическая эффективность вакцинопрофилактики в самые последние годы равна 1:17,3 (35,40:2,05), то есть на 1 рубль затрат получен экономический эффект в размере 17 рублей.

В ходе эпидемиологического контроля над эпидемическим паротитом необходимо было решать тактическую задачу по проведению противоэпидемических мероприятий среди школьников. В ситуации, когда в очагах очень высок удельный вес серонегативных (56,3%), возможны два варианта тактики проведения противоэпидемических мероприятий. Первый – ревакцинация всех контактировавших, второй – ревакцинация только серонегативных.

В связи с необходимостью грамотного выбора одного из названных вариантов противоэпидемической работы при условии ее одинаковой эпидемиологической эффективности перед нами стояла задача: оценить и сравнить экономические затраты на проведение каждого из них (табл. 3).

Таблица 3. Экономические затраты на проведение противоэпидемических мероприятий в очагах эпидемического паротита (в деноминированных рублях)

Мероприятия	Первый вариант		Второй вариант
	На одного контактировавшего	На всех контактировавших	На одного контактировавшего	На всех контактировавших
Серологический скрининг. В том числе:			2,40	48768
- тест-система			2,15	43688
- манипуляция			0,07	1422
- исследование			0,18	3658
Ревакцинация	6,13	124562	6,13	70127
В том числе:
- вакцина	5,75	116840	5,75	65780
- манипуляция	0,23	4674	0,23	2631
- осмотр врача	0,15	3048	0,15	1716
Итого: общие затраты		124562		118895

Проведение ревакцинации только серонегативных школьников на 5,66 тыс. руб. дешевле сплошной ревакцинации (без предварительного серологического исследования).

Однако при окончательном выборе тактики противоэпидемической работы следует также учитывать эпидемиологический (эффективность вакцинации) и медицинский (иммунологический) аспекты проблемы [2].

В настоящее время экономическая оценка приобретает значение важнейшего инструмента, помогающего выбрать оптимальный вариант решения какой-либо медицинской проблемы. Такой выбор, опирающийся на комплекс эпидемиологических, иммунологических и экономических показателей в ближайшее время предстоит сделать санитарно-эпидемиологической службе города в отношении стратегии и тактики массовой вакцинопрофилактики краснухи, гепатита В, а также инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b (Hib). В этих случаях реализуется не ретроспективный (как в вышеприведенных примерах для дифтерии и кори), а прогнозный вариант расчета экономической эффективности.

Литература

1. Медуницын Н.В. Вакцинология.– М., 1999.
2. Михеева И.В., Лыткина И.Н., Мальцева Н.Н. и др. // Тез. докл. конф. "Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика". – Спб., 1999. – С. 27.
3. Cohen J. // Science. – 1994. – V.265. – P.1371-1373.
4. Koplan J.P. // Drug. Inform J. – 1988. – V.22. – P.379-383.

Комментарии