Оптимизация микроинвазивного хирургического лечения миомы матки
Статьи Опубликовано в журнале:«РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ» ТОМ 16; № 19; 2008; стр. 1228-1231.
Профессор А.Л. ТИХОМИРОВ
МГМСУ
Ишемия - «ахиллесова пята» миомы матки. При прекращении кровоснабжения миоматозных узлов любым методом (эмболизация маточных артерий -ЭМА, трансвагинальная окклюзия, лапароскопическое или лапаротомическое лигирование маточных артерий) в них происходят дегенеративные процессы, приводящие к необратимому уменьшению их размеров. На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются дегидратации, коагуляционному некрозу, гиалинозу и в дальнейшем кальцифицируются, четко отграничиваясь от окружающего миометрия.
Из основных законов патологической физиологии известно, что если ишемизации подвергается «стерильная» ткань, то развивается так называемый коагуляционный вариант некроза. Если же ткань содержит микроорганизмы, то в результате ишемии развивается каликвационный некроз. Сам механизм эмболизации маточных артерий рассчитан на развитие коагуляционного некроза, в то время как каликвационный некроз, можно сказать, перечеркивает весь смысл такого метода лечения.
В настоящее время наиболее распространенным ишемизационным методом органосохраняющего лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий. Как известно доступ к маточным артериям осуществляется посредством пункции правой бедренной артерии по стандартной методике Сельдингера. Перед непосредственным введением эмболизата производится селективная ангиография маточной артерии слева и справа (рис. 1-2), на которой видна аномально сформированная сосудистая сеть, состоящая из штопорообразно извитых сосудов, обильно васкуляризирующих ткань миомы, и ее конфигурация, по сути, определяется этой аномальной сосудистой сетью (рис. 3-4). При этом целью эмболизации является полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата. Двигаясь с током крови, эмболизат заклинивает просвет сосудов миомы (рис. 5). После эмболизации кровоток по тонким и извитым сосудам миомы прекращается, что видно на контрольных ангиограммах (рис. 6), появляется ретроградный ток во внутреннею подвздошную артерию. В маточных артериях остается медленный остаточный кровоток.
Рис. 1-2. Селективная ангиография маточных артерий
Рис. 3 -4. Аномальная сосудистая сеть миомы матки
Рис. 5-6. Прекращение кровоснабжения миомы матки
Однако наши исследования свидетельствует о том, что сосудистый рисунок ряда миоматозных узлов с обильным кровообращением по данным предоперационной допплерометрии не всегда удается зарегистрировать при селективной двухсторонней ангиографии маточных артерий, что может резко снижать клиническую эффективность проведенного вмешательства. В таких наблюдениях, поднимаясь выше по аорте, через яичниковую артерию мы проводим селективную двухстороннюю ангиографию проксимальных отделов яичниковых ветвей восходящих отделов маточных артерий (рис. 7-8), что позволяет визуализировать и селективно эмболизировать не контрастируемые стандартным доступом сосудистые бассейны таких миоматозных узлов (рис. 9).
Рис. 7-8. Селективная ангиография проксимальных отделов яичниковых ветвей восходящих отделов маточных артерий
Рис. 9. Селективная эмболизация не контрастируемых стандартным доступом узлов миомы матки
Это не только позволяет решать подчас не решаемую задачу при кровоснабжении узлов только из ветвей яичниковых артерий, но и значительно повышает эффективность проводимого ангиографического лечения миомы матки при ассоциированном их кровоснабжении. Поэтому уже давно в своей клинической практике мы используем определение «эмболизация миомы матки».
Проведенные нами ранее исследования свидетельствуют о том, что 45-86% гинекологических больных имеют нарушения микроценоза влагалища, что может стать причиной развития инфекционных осложнений после хирургических вмешательств на органах малого таза. Поврежденный биологический барьер способствует снижению местного иммунитета и возрастанию вероятности восходящего пути инфицирования в послеоперационном периоде, многократно увеличивает риск гнойно-воспалительных осложнений в отдаленном периоде. В условиях операционного стресса, ишемизации тканей матки, стремления к развитию асептического некроза миоматозных узлов особое значение в развитии гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода приобретает условно-патогенная флора цервикального канала и влагалища [4]. Это требует проведения не только профилактики, но и зачастую превентивной коррекции микроценоза влагалища.
Учитывая высокий риск контаминации миоматозных узлов в состоянии инфаркта после эмболизации маточных артерий анаэробами, предпочтение отдавали комбинации тенонитрозола 250 по 1 капсуле 2 раза в сутки за 4 дня до планируемой эмболизации миомы матки и цефтриаксона 1,0 в/в за 30-60 минут до операции. Однако важная роль активизации собственной флоры влагалища и цервикального канала в развитии восходящего пути инфицирования, особенно обескровленной ткани, роль местного иммунитета, защитная роль биологического барьера - естественной флоры влагалища, профилактическая роль в отношении развития дрожжевой инфекции на фоне антибактериальной терапии предопределили выбор нами в качестве местного профилактического средства - препарата Полижинакс по 1 капсуле во влагалище на ночь за 6 дней до планируемой эмболизации миомы матки.
Полижинакс - комбинированный препарат, выпускаемый компанией «Лаборатория Иннотек интернасиональ» (Франция) в виде вагинальных капсул, содержащих неомицина сульфат, сульфат полимиксина В, нистатин, Лекарственное средство (ЛС) обладает широким спектром бактерицидного действия на грамположительную флору (стафилококки, стрептококки, кишечную палочку, протей), эффективен в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая синегнойную палочку, активен в отношении дрожжеподобных грибов Candida, Histoplasma, Coccidioides, Cryptocoques. Благодаря входящему в состав вспомогательных веществ гелю диметилполисилоксана ЛС оказывает обволакивающее, противозудное и противоотечное действие. Гель также способствует проникновению действующих веществ в вагинальные складки, дает местный противовоспалительный и гипосенсибилизирующий эффект.
Цель настоящего исследования - оценка эффективности препарата Полижинакс в комплексе профилактической терапии инфекционных осложнений эмболизации миомы матки.
Пациенты и методы
Нами обследованы 120 пациенток с миомой матки, средний возраст которых составил 35,8±8,9 года с колебаниями от 21 года до 52 лет. Всем пациенткам, вошедшим в исследование, по показаниям как альтернатива гистерэктомии проведена эмболизация миомы матки в плановом порядке. В качестве подготовки к плановому вмешательству у 60-ти из них использовались только тенонитрозол 250 и цефтриаксон по описанной выше схеме (1 группа), а у 60-ти дополнительно был использован Полижинакс по 1 капсуле на ночь за 6 дней до вмешательства (2 группа).
Результаты исследования и их обсуждение
Сравнительный анализ эффективности превентивной терапии инфекционных осложнений эмболизации миомы матки проводился на основании данных клинического течения послеоперационного периода и лабораторных данных.
Выписка из стационара проводилась на следующий день после выполнения процедуры с последующим амбулаторным контролем. Далее у 89% пациенток 1-й группы развивался так называемый «постэмболический синдром», который в основном проявлялся субфебрилитетом и умеренными болями в нижних отделах живота. Длительность этого синдрома обычно составляла 7-10 дней. Во 2-й группе подобные изменения отмечены лишь у 28 % пациенток.
После эмболизации маточных артерий в 1 группе отмечались изменения лабораторных показателей крови.
Как видно из таблицы 1, в первые сутки после проведения ЭМА в крови пациенток 1 группы возрастает содержание лейкоцитов и ускоряется СОЭ. Во второй группе воспалительные изменения общего анализа крови были достоверно ниже (табл. 2).
| Таблица 1. Результаты клинического анализа крови пациенток 1 группы | ||||
| Показатели | Исходно | 1-е сутки | 7-е сутки | 3 мес. |
| Гемоглобин | 93,8±5,6 | 92,6±6,2 | 92,1 ±4,8 | 112,3±5,2 |
| Эритроциты | 3,7±0,8 | 3,4±1,2 | 3,5+0,9 | 3,9±1,3 |
| СОЭ | 5,7±2,1 | 19,5±4,8 | 18,4±6,2 | 6,1 ±2,8 |
| Лейкоциты | 6,2±1,9 | 9,3±2,9 | 8,2±3,5 | 6,8±3,1 |
| Таблица 2. Результаты клинического анализа крови пациенток 2 группы | ||||
| Показатели | Исходно | 1-е сутки | 7-е сутки | 3 мес. |
| Гемоглобин | 92,7±4,8 | 91,6±5,2 | 91,9±3,9 | 111,2±4,4 |
| Эритроциты | 3,8±0,7 | 3,5±1,3 | 3,6±0,8 | 3,9±1,4 |
| СОЭ | 5,6±1,8 | 10,5±3,9 | 9,6±3,2 | 5,7±2,4 |
| Лейкоциты | 6,0±1,4 | 8,2±1,8 | 7,6±2,1 | 6,2±2,2 |
Заключение
Проведенное исследование свидетельствует об усилении эффекта профилактической терапии инфекционных осложнений эмболизации миомы матки при использовании местного антибактериального препарата Полижинакс. Так, у женщин 2-й группы, получавших Полижинакс, недостаточный профилактический эффект антибактериальной терапии отмечен в 28%, а без его использования в 89% наблюдений.
По-видимому, более высокий профилактический эффект антибактериальной терапии при использовании Полижинакса обусловлен следующими факторами:
- как комплексный антимикробный препарат Полижинакс в значительной степени ограничивает вероятность восходящего пути инфицирования;
- препарат уменьшает вероятность развития дрожжевого и бактериального вагинита на фоне превентивной антибактериальной терапии;
- Полижинакс не оказывает негативного влияния на естественную микрофлору влагалища, состояние влагалищного эпителия и местный иммунитет.
Таким образом, хорошая переносимость и высокая эффективность препарата Полижинакс позволяют рекомендовать его для широкого применения в превентивной терапии инфекционных осложнений при подготовке к плановым операциям на органах малого таза и к микроинвазивному хирургическому лечению миомы матки.
