Оценка применения галавита в комплексном лечении пациентов, страдающих неревматическим миокардитом
Статьи Опубликовано в журнале:«Врач» №3, 2015
Г. Нагаева
Республиканский специализированный центр кардиологии, Ташкент, Узбекистан
С целью оценки эффективности курса комплексной терапии Галавитом были обследованы 67 больных неревматическим миокардитом (НМ). 32 больных, помимо базисной терапии, получали Галавит (5 внутримышечных инъекций и 10 суппозиториев по схеме в течение 1 мес). Установлено, что применение Галавита в комплексной терапии больных НМ способствует ликвидации процессов воспаления миокарда, улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики, а также стабилизации общеклинического статуса и иммунологических показателей.
Ключевые слова: неревматический миокардит, параметры внутрисердечной гемодинамики, иммунологический статус.
В последние годы особый интерес кардиологов вызывают так называемые некоронарогенные заболевания миокарда (НЗМ), на долю которых приходится около 9-10% всех заболеваний системы кровообращения [1]. Одной из форм НЗМ является неревматический миокардит (НМ) - воспалительное заболевание сердечной мышцы, при котором либо прогрессируют явления хронической сердечной недостаточности (ХСН), либо наступает полное выздоровление. НМ диффузного характера в 22% случаев сопровождается развитием дилатации полостей сердца и снижением насосной функции миокарда [2]. В 1995 г. специальная рабочая группа ВОЗ и Международного общества и федерации кардиологии по определению и классификации кардиомиопатий ввела термин «воспалительная кардиомиопатия», которая характеризовалась как «идиопатическая сердечная недостаточность с признаками воспаления в эндомиокардиальных биоптатах» [3]. В русскоязычной литературе вместо понятия «воспалительная кардиомиопатия» чаще используется термин «миокардит».
Редкость своевременной диагностики НМ, отсутствие стандартов терапии и недостаточная осведомленность специалистов о данном заболевании способствуют наличию множества нерешенных вопросов, касающихся не только особенностей клинического течения НМ, но и его лечения, прогноза и улучшения качества жизни больных. В медицинской практике сейчас большое значение придают противовирусным и иммуномодулирующим препаратам, обладающим также и противовоспалительной активностью [4]. Один из них - аминодигидрофталазиндион натрия - Галавит, являющийся одновременно иммуномодулирующим и противовоспалительным препаратом.
Данные доказательной медицины позволяют считать, что Галавит улучшает состояние иммунной системы, в связи с чем он широко применяется в качестве средства вспомогательной терапии при острых и хронических инфекционных заболеваниях разной этиологии, а также в комплексе с химио- и лучевой терапией в онкологической практике [5]. Однако сведений о влиянии Галавита при воспалительных поражениях сердечной мышцы неревматической этиологии мы в литературе не нашли, в связи с чем поставили перед собой задачу оценить влияние комбинации Галавита с базисной терапией (БТ) в условиях амбулаторной практики на клинико-функциональные показатели больных НМ.
В исследование были включены 67 больных НМ, средний возраст которых составил 37,12±9,08 года (от 28 до 45 лет). В контрольную группу вошли 25 здоровых добровольцев в возрасте в среднем 35,46±7,88 года (от 28 до 43 лет). Исследование было проведено на базе научной консультативной поликлиники Республиканского специализированного центра кардиологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.
Диагноз НМ ставили на основании клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных данных в соответствии с диагностическими критериями NYHA (1964; 1973) и с учетом рекомендаций Н.Р. Палеева и соавт. (2008). Все включенные в исследование лица проходили обследование: физикальный осмотр по шкале оценки клинического состояния (ШОКС); общеклинический и биохимический анализы крови; снятие и расшифровка ЭКГ в 12 стандартных отведениях; эхокардиография (ЭхоКГ) с измерением объемных показателей (конечный систолический объем - КСО - и конечный диастолический объем - КДО) и вычислением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). В качестве нагрузочного теста использовали тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) с измерением пройденной дистанции (ПД) и определением функционального класса (ФК) ХСН. Для оценки состояния иммунитета определяли активность его клеточного и гуморального звеньев. Активность клеточного звена иммунитета оценивали по общему пулу Т-лимфоцитов (CD3+), содержанию Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+), естественных киллеров (CD16+), В-лимфоцитов (CD20+), а также вычисляли иммунорегуляторный индекс (ИРИ). Активность гуморального звена определяли по уровням IgG, IgA и IgM.
Пациенты были разделены на 2 группы. Больные 1-й группы (n=35) получали БТ: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антиагреганты, при необходимости - диуретики и антиаритмики. Больным 2-й группы (n=32), помимо БТ, назначали препарат Галавит (аминодигидрофталазиндион натрия производства ООО Сэлвим, Россия): 100 мг раствора внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5 дней с последующим переходом на суппозитории по 100 мг - 1 суппозиторий через день в течение 5 дней и 1 суппозиторий с интервалом в 72 ч в течение 5 дней, т.е. в общий курс терапии Галавитом входили 5 внутримышечных инъекций и 10 суппозиториев. Длительность лечения составила 1 мес; по окончании курса лечения проводили повторное обследование.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Значимость различий определяли по t-критерию Стьюдента. Достоверными изменения считались при р<0,05.
При сборе анамнеза установлено, что в большинстве случаев (у 50 - 74,63% - больных) НМ развился после гриппа и острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ); у 7 (10,45%) больных возможной причиной заболевания послужил вирусный гепатит В; у 3 (4,48%) НМ развился как аллергическая реакция на лекарственные препараты; у 5 (7,46%) заболевание связывали со стрессовыми ситуациями и у 2 (2,98%) причину заболевания выяснить не удалось. Длительность анамнеза НМ в среднем составила 8,83 мес (от 1 до 14). При первичном осмотре обращала на себя внимание такая особенность больных, как тенденция к тахикардии и гипотонии (табл. 1). У 37 (55,22%) больных среднее систолическое АД (САД) составляло 93,15±4,78 мм рт. ст., а диастолическое АД (ДАД) - 61,63±2,54 мм рт. ст. Температура тела у 17 (25,37%) пациентов была субфебрильной.
На фоне терапии у пациентов 2-й группы наблюдались снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 12,68%, прирост САД на 2,79% и ДАД - на 2,69%.
Подсчет баллов по ШОКС показал, что у 14 (20,89%) больных была ХСН III ФК по NYHA, у 34 (50,75%) - II ФК и у 19 (28,36%) - I ФК. Это подтверждалось и при проведении ТШХ с измерением ПД.
Лечебный комплекс БТ с Галавитом способствовал увеличению толерантности к физической нагрузке, а именно при ТШХ больные преодолевали дистанцию на 56 м большую, чем на исходном этапе (р=0,000). Аналогичная тенденция наблюдалась и при оценке по ШОКС: число набранных баллов уменьшилось на 15,27% (р=0,060). Описанная позитивная динамика по ШОКС и ТШХ способствовала, в свою очередь, снижению среднего ФК ХСН по NYHA (см. табл. 1). Более детальный анализ установил, что число больных со II ФК уменьшилось до 15 (22,39%), а с I ФК возросло до 37 (55,22%), в то время как количество лиц с III ФК после лечения не было вообще..
Оценка параметров ЭхоКГ выявила ряд различий статистически достоверного характера между показателями группы контроля и больными с НМ как на исходном этапе, так и после курса терапии (табл. 2). Однако сопоставление исходных данных ЭхоКГ у больных 1-й группы с данными после лечения выявило уменьшение толщины стенок сердечной мышцы: межжелудочковой перегородки (МЖП) - на 0,81 мм, задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) - на 0,80 мм (в обоих случаях р<0,05); при этом снижение массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) составило 3,86 г (р>0,05). По остальным ЭхоКГ-параметрам существенных различий на выявлено. Во 2-й группе уменьшение толщины стенок сердечной мышцы составило: МЖП - на 0,88 мм, ЗСЛЖ - на 1,28 мм, что, в свою очередь, сопровождалось снижением ММЛЖ на 18,32 г (во всех случаях р<0,05) и увеличением сократительной функции миокарда на 2,38% (р>0,05). У больных 2-й группы отмечено также уменьшение среднего давления в легочной артерии (СДЛА) на 5,36 мм рт. ст. (р=0,008).
Что касается клеточного звена иммунитета, то у всех пациентов с НМ исходно наблюдалось уменьшение количества CD3+ и CD4+-лимфоцитов, что свидетельствовало о Т-клеточном иммунодефиците. Имело место двукратное увеличение количества NK-клеток (CD16+), при этом уровень CD8+-лимфоцитов сохранялся в пределах нормы. Описанные изменения были расценены как наличие вирусного генеза заболевания. Оценка гуморального звена выявила повышение уровня IgA и снижение - IgM; при этом количество низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), т.е. связанных с IgM и IgG, в 1-й и 2-й группах было выше, чем в контрольной, соответственно в 1,0; 6,0 и 1,7 раза, что также свидетельствовало о присутствии инфекционно-вирусного поражения. В целом оценка иммунного статуса пациентов с НМ выявила сниженный иммунитет, что подтвердилось и вычислением ИРИ, который был более чем в 1,5 раза ниже, чем у лиц группы контроля (табл. 3).
Таблица 1. Общеклиническая и демографическая характеристики пациентов до и после терапии Галавитом в сравнении с данными контрольной группы (M±m)
| Признак | Контрольная группа(n=25) |
Больные с НМ | р1 | р2 | р3 | |||
| 1-я группа (n=35) | 2-я группа (n=32) | |||||||
| Средний возраст, годы | 35,46±7,88 | 35,78±11,04 | 37,12±9,08 | 0,902 | 0,471 | 0,591 | ||
| Число женщин; n (%) | 14 (56,00) | 20 (57,14) | 20 (62,50) | 0,860 | 0,823 | 0,844 | ||
| Давность заболевания, мес | - | 8,81±2,53 | 8,83±2,41 | - | - | 0,974 | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |||||
| Средний ФК ХСН | - | 1,85±0,97 | 1,16±0,75* | 1,88±0,93 | 0,95±0,18* | - | - | 0,128 |
| Средняя ЧСС, в минуту | 75,12±6,48 | 90,08±7,67 | 85,53±5,04* | 88,38±8,96 | 77,17±6,24* | <0,001 | 0,231 | <0,001 |
| Среднее САД, мм рт. ст. | 114,18±5,89 | 109,11±12,46 | 110,27±7,37 | 108,35±12,79 | 111,38±8,96 | 0,032 | 0,183 | 0,580 |
| Среднее ДАД, мм рт. ст. | 73,65±5,47 | 68,48±7,63 | 68,75±6,99 | 68,73±7,78 | 70,63±6,67 | 0,005 | 0,072 | 0,265 |
| Средняя тела, °С | 36,57±0,07 | 36,96±0,62 | 36,60±0,08* | 36,92±0,93 | 36,62±0,11 | 0,137 | 0,053 | 0,395 |
| ПД, м | 567,11±16,77 | 388,27±63,64 | 403,22±37,67 | 391,56±60,48 | 448,12±48,32* | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| Число баллов по ШОКС | 0,98±0,07 | 3,45±1,31 | 3,08±0,81 | 3,34±1,28 | 2,83±0,79 | <0,001 | <0,001 | 0,206 |
Таблица 2. Показатели ЭхоКГ у пациентов до и после терапии Галавитом в сравнении с данными контрольной группы (M±m)
| Признак | Контрольная группа(n=25) |
1-я группа (n=35) | 2-я группа (n=32) | р1 | р2 | р3 | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |||||
| ЛП, мм | 25,38±6,12 | 30,48±5,88 | 29,60±6,95 | 31,08±5,65 | 29,77±7,16 | 0,018 | 0,018 | 0,922 |
| ПП, мм | 24,11±3,57 | 30,07±5,56 | 29,01±5,74 | 30,13±5,87 | 28,44±5,92 | <0,001 | 0,002 | 0,690 |
| КДО, мл | 82,35±33,16 | 117,06±38,38 | 110,52±34,77 | 116,41±40,27 | 107,56±37,48 | 0,003 | 0,011 | 0,738 |
| КСО, мл | 33,66±13,48 | 45,93±16,18 | 43,48±17,73 | 46,12±15,73 | 42,83±19,16 | 0,023 | 0,047 | 0,886 |
| yОЛЖ мл | 58,06±7,83 | 83,16±11,67 | 77,79±15,23 | 81,33±10,58 | 72,38±13,26* | <0,001 | <0,001 | 0,127 |
| ПЖ, мм | 32,32±5,44 | 35,34±6,69 | 34,74±7,56 | 36,18±7,85 | 32,79±8,66 | 0,177 | 0,814 | 0,329 |
| ФВЛЖ% | 67,33±8,13 | 55,75±4,97 | 56,16±4,09 | 55,90±5,38 | 58,28±7,18 | <0,001 | <0,001 | 0,138 |
| МЖП, мм | 9,54±0,77 | 11,02±1,08 | 10,21±1,08* | 10,85±1,06 | 9,97±0,98* | 0,010 | 0,077 | 0,346 |
| ЗСЛЖ, мм | 8,96±0,64 | 10,86±1,10 | 10,06±1,07* | 10,91±1,05* | 9,63±0,85 | <0,001 | 0,002 | 0,075 |
| ММЛЖ, г | 176,73±18,25 | 208,33±19,66 | 204,47±21,18 | 206,67±20,19 | 188,35±21,64* | <0,001 | 0,036 | 0,003 |
| ОТС, у.е. | 0,35±0,07 | 0,41±0,09 | 0,38±0,11 | 0,39±0,06 | 0,36±0,08 | 0,235 | 0,623 | 0,402 |
| СДЛА, мм рт. ст. | 17,09±4,85 | 5,03±8,37 | 23,63±6,12 | 24,48±8,91 | 19,12±6,44* | <0,001 | 0,195 | 0,005 |
Таблица 3. Показатели иммунологического статуса пациентов до и после терапии Галавитом в сравнении с данными контрольной группы (M±m)
| Признак | Контрольная группа(n=25) |
1-я группа (n=35) | 2-я группа (n=32) | р1 | р2 | р3 | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |||||
| CD3+, % | 62,28±2,48 | 53,14±7,22 | 54,78±6,36 | 52,00±6,93 | 58,33±5,96* | 0,000 | 0,003 | 0,022 |
| CD4+, % | 35,45±3,22 | 25,98±2,09 | 28,08±2,66* | 27,13±1,31 | 36,48±3,72* | 0,000 | 0,276 | 0,000 |
| CD8+, % | 24,11±1,96 | 23,93±6,78 | 24,15±5,48 | 24,89±5,78 | 25,63±4,11 | 0,972 | 0,094 | 0,219 |
| ИРИ, у.е. | 1,74±0,89 | 1,20±0,75 | 1,25±0,97 | 1,13±0,24 | 1,48±0,25* | 0,051 | 0,120 | 0,198 |
| CD16+, % | 12,58±4,65 | 22,21±4,61* | 24,25±4,40 | 19,34±3,68* | 0,000 | 0,000 | 0,007 | |
| CD20+, % | 23,43±5,71 | 23,02±1,85 | 24,44±5,03 | 22,50±1,69 | 24,73±4,29* | 0,472 | 0,330 | 0,801 |
| IgG, мг% | 1117,35±75,18 | 1203,16±73,13 | 1177,42±155,54 | 1175,48±68,18 | 1109,50±162,26* | 0,080 | 0,824 | 0,085 |
| IgA, мг% | 127,71±12,63 | 152,24±10,18 | 150,05±14,49 | 150,25±9,81 | 139,82±16,63* | 0,000 | 0,004 | 0,009 |
| IgM, мг% | 144,47±13,44 | 116,33±13,96 | 120,17±16,37 | 114,13±14,78 | 135,61±16,74* | 0,000 | 0,035 | 0,000 |
| ЦИК, связанные с IgM, у.е. | 15,88±3,93 | 25,85±18,63 | 22,77±9,48 | 26,68±16,35 | 18,37±5,94* | 0,001 | 0,076 | 0,028 |
| ЦИК, связанные с IgG, у.е. | 24,36±8,72 | 32,08±10,64 | 30,25±5,96 | 31,75±12,29 | 27,69±7,8 | 0,003 | 0,137 | 0,136 |
Таким образом, месячный курс комплексной терапии с Галавитом способствовал не только оптимизации общеклинических и функциональных параметров у больных с НМ, но и стабилизации показателей иммунологической системы; при этом по многим параметрам улучшение достигло уровня достоверности (см. табл. 3).
Из инфекционных агентов развитие миокардита наиболее часто вызывают вирусы (до 50% случаев), особенно вирус Коксаки В. Тем не менее клинические признаки вовлечения сердечной мышцы в патологический воспалительный процесс обнаруживаются не сразу и в небольшом проценте случаев [6]. В нашем исследовании основными этиологическими факторами послужили грипп и ОРВИ (75% случаев), однако клиническая картина носила невыраженный характер, что характеризовалось длительностью заболевания от 1 до 14 мес.
Как известно, наличие инфекции в организме независимо от ее этиологии (бактериальная или вирусная) сопровождается явлениями интоксикации, что наблюдалось и у обследованных нами лиц (умеренная тахикардия, невыраженная гипотония). После курса терапии с включением Галавита указанные явления полностью нивелировались.
Что касается иммунологического статуса, то исходно выявленное снижение ИРИ, а также повышение уровня NK-клеток у всех обследованных независимо от давности клинических проявлений указывало на ослабление противовирусного иммунитета и персистирующую вирусную инфекцию, а высокие показатели ЦИК, в свою очередь, явились основанием для проведения иммунокоррекции. Оценка месячного курса терапии Галавитом у лиц 2-й группы показала, что у 26 (81,25%) больных уровень ИРИ стабилизировался и в 100% случаев наблюдалась нормализация содержания Т-лимфоцитов (CD4+). Нормализация абсолютных и относительных показателей В-лимфоцитов (CD20+) наблюдалась у 9 (28,13%) пациентов, что коррелировало со снижением титров IgG и исчезновением клинических проявлений воспалительного процесса.
Выявленное нами улучшение параметров внутрисердечной гемодинамики на фоне терапии, в частности уменьшение толщины стенок миокарда и снижение ММЛЖ с соответствующим приростом систолической функции сердечной мышцы, возможно, было обусловлено как прямым противовоспалительным действием Галавита на миокард, так и опосредованным иммуномодулирующим влиянием, в частности уменьшением повреждающего действия ЦИК на миокард, что в совокупности приводит к уменьшению ремоделирования сердца и регрессу тяжести ХСН.
Полученные нами данные созвучны с данными исследования в области гинекологии, авторы которого описывают аналогичное улучшение иммунологического статуса [7]. В исследовании O. Kuhl и соавт. (2002) показано, что применение противовирусной 6-месячной терапии, в частности ß-интерфероном, приводило к значительному улучшению гемодинамики, клиническому улучшению и устранению вирусного генома из миокарда у больных с воспалительной дилатационной кардиомиопатией при длительно существовавшем заболевании [4]. В противовес этим данным, наши результаты лечения в течение 1 мес Галавитом как иммуномодулятором противовоспалительного действия больных НМ свидетельствовали об ослаблении симптомов, улучшении параметров внутрисердечной гемодинамики у больных на фоне нормализации клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Небольшая длительность терапии Галавитом (1 мес) и полученные при этом положительные результаты наряду с хорошей переносимостью препарата, на наш взгляд, обусловлены не только его иммуномодулирующим действием, но и другими плейотропными эффектами, подлежащими дальнейшему изучению.
Применение Галавита в комплексной терапии больных НМ способствует ликвидации процессов воспаления миокарда, улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики, а также стабилизации как общеклинических, так и иммунологических показателей пациентов.
Литература
