Роль терапии психосоматического синдрома в комплексном лечении болезней органов пищеварения
СтатьиОпубликовано в журнале:
Поликлиника 5/2014
(Обзор литературы)
Ю.Н. Беляева, ассистент кафедры поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, врач-терапевт высшей категории
«Человек не выбирает свою болезнь, но он выбирает стресс — и именно стресс выбирает болезнь»
Ирвин Дэвид Ялом «Когда Ницше плакал» Болезни органов пищеварения остаются актуальной проблемой клинической медицины, нередко они имеют психосоматическое происхождение и могут встретиться в практике каждого врача. Борьба с тревогой и напряженностью современного пациента выходит на первый план. Поэтому работы многих ученых посвящены состоянию психосоматического и нейровегетативного статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения. Обобщение опыта применения препарата Тенотен будет интересным не только практикующим гастроэнтерологам, но и врачам всех специальностей. Тенотен помогает нормализовать работу вегетативной нервной системы, снижает чувство тревоги, оказывает гармонизирующее воздействие на психологический статус больных, приводит к уменьшению клинических симптомов заболевания, улучшает качество жизни больных и может повысить приверженность к терапии. Тенотен не имеет побочных эффектов. Исследователи рекомендуют Тенотен для использования в комплексной терапии больных с заболеваниями пищеварительной системы.
Ключевые слова: психосоматические заболевания, тенотен, болезни органов пищеварения, антитела к мозгоспецифическому белку, тревожность
Influence of psychosomatic syndrome in complex treatment of gastro-intestinal tract diseases
Y.N. Belyaeva, Saratov State Medical University named after V.I.Razumovsky, Saratov, Russia, Department of polyclinic therapy, research assistant Diseases of psychosomatic origin often in practice of doctors of all specialties. Struggle with anxiety and tension of modern patient becomes relevant. The use of the drug Tenoten exerts anxiolytic effect. Tenoten helps to normalize the parasympathetic the autonomic nervous system, reduces anxiety, has a harmonizing effect on the psychological status of patients, leads to a reduction of clinical symptoms, improves quality of life of patients, can improve adherence to therapy. It has no side effects. The researchers recommend Tenoten for use in complex therapy of patients with diseases of the digestive system.
Key words: psychosomatic diseases, tenoten, gastro-intestinal tract diseases, antibodies to S-100 brain-specific protein, anxiety.
Болезни органов пищеварения остаются актуальной проблемой клинической медицины, привлекают к себе внимание практикующих врачей и организаторов здравоохранения. Во всем мире ежегодно увеличивается количество людей, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы [4; 31; 32]. За последние годы не только увеличивается распространённость болезней органов пищеварения, но и отмечается изменение структуры и патоморфоза этой патологии [7; 23]: стала превалировать патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наблюдается нивелирование половых различий в частоте встречаемости желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; происходит расширение возрастных границ формирования патологии органов пищеварения. [2; 3; 6; 18].
Спектр болезней пищеварительной системы широк и весьма разнообразен; болезни органов пищеварения многофакторные заболевания. Принято выделять ряд предрасполагающих к развитию болезней органов пищеварения факторов: стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, курение, хиатальная грыжа, некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бета-адреноблокаторы и др.), факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища и др.), беременность [2; 6; 31; 32]. На первое место нами был поставлен такой значимый фактор, приводящий к дебюту или к обострению уже имеющейся патологии желудочно-кишечного тракта как стресс.
Взаимодействие между «душой» и «телом», между психическими и соматическими факторами в болезни было известно и обсуждалось еще врачами античности. Еще в V веке до нашей эры древнегреческий философ Демокрит полагал, что душа часто может служить причиной бедствий тела, а Сократ утверждал, что не существует телесной болезни, отделенной от душевной. Его идею развил Платон, который писал: «Большая ошибка совершается там, где телесные и душевные болезни лечат разные врачи. Ведь тело неотделимо от души». В начале ХХ века эту идею поддержал и развил российский терапевт, организатор и директор Института функциональной диагностики и экспериментальной терапии, автор классических трудов по проблемам психосоматики, истории и методологии медицины Д. Д. Плетнев. Он писал: «Нет соматических болезней без психических из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов». Но, к сожалению, ошибка обнаруженная Платоном, повторяется врачами всех специальностей до настоящего времени, среди медицинской общественности сохраняется неоднозначное отношение к проблеме и фактам психосоматических нарушений.
В ХХI веке все больше внимания обращается на необходимость изучения взаимосвязи между психоэмоциональными факторами и природой соматических расстройств [5]. По данным Российских и зарубежных авторов за последние десятилетия отмечается значительное увеличение численности больных с психосоматической патологией: от 15 до 60 % населения страдают психосоматическими недугами или соматоформными расстройствами, как они именуются по Международной статистической классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) [16; 28; 29]. К психосоматическим относят те заболевания, в возникновении которых роль психических факторов не только несомненна, но и играет ведущую роль. Это ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, сахарный диабет, псориаз и многие другие. По объединенным данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), от 38% до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты практикующих врачей терапевтических специальностей, относятся к группе психосоматиков.
В последние годы появилось немало работ, посвященных состоянию психосоматического и нейровегетативного статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения [8; 15; 17; 19; 25; 26]. По данным Ю. А. Александровского, при заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3% больных [27]. Доказана взаимосвязь между эмоциональной жизнью человека и наличием соматических расстройств, значение индивидуальных факторов психики и окружающей среды в этиологии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифического язвенного колита, синдрома раздраженного кишечника трех вариантов течения, дисфункциональных заболеваний билиарного тракта, функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и некоторых других [9; 10; 21]. Изучая психосоматические соотношения и вегетативную регуляцию у больных язвенной болезнью на Европейском Севере, И.Я. Оганезова и соавторы [13] у 45% пациентов обнаружили эмоциональную нестабильность вплоть до признаков выраженного невротизма. Э.И. Белобородова с коллективом авторов при помощи шкалы Спилбергера-Ханина и Сокращенного многофакторного опросника личности (СМОЛ), подтвердили, что у лиц с язвенной болезнью выше уровень тревожности, пессимистичности, импульсивности и эмоциональной лабильности [1]. Исследовались различные аспекты психоэмоционального статуса и обнаружено, что у больных язвенной болезнью чаще, чем при других психосоматических заболеваниях диагностировалось наличие психопатических нарушений, состояния тревожной напряженности, ипохондрии, пессимизма, отчужденности или, напротив, повышенной потребности в эмоциональной привязанности со стороны окружающих, прежде всего, членов семьи.
Своевременная диагностика психоэмоционального расстройства в рамках соматического гастроэнтерологического заболевания должна быть основана на тщательном опросе больного, ведущем к полному сбору жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания, и анализу полученных при этом данных. Значительную помощь в оценке психологического состояния пациента могут оказать стандартизированные опросники, шкалы или тесты. Наиболее распространены в России и мире опросники личностной и реактивной тревожности Спилбергера–Ханина [24], шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) и для оценки тревоги (HARS) [30], Гиссенский опросник соматических жалоб [22], существуют и многие другие.
Комплексная терапия пациентов с болезнями органов пищеварения должна быть не только этиотропной и патогенетической, но и основываться на устранении тревожных проявлений заболеваний и вегетативных расстройств. Только при учете психоэмоциональной составляющей существующих расстройств возможно выздоровление или достижение длительной ремиссии. Арсенал современных терапевтических средств, используемых при лечении астенических и депрессивных состояний, весьма разнообразен [20]. Логично использовать вегетокорректоры, но необходимость в коррекции эмоционального состояния больных при таком лечении остается. Понятие «когнитивной дисфункции тревожного генеза», когда эмоции мешают человеку адекватно оценить и разрешить ситуацию, давно общеизвестно и описано в литературе [14; 17]. Препараты, сочетающие вегетотропный и противотревожный эффекты, зачастую имеют противопоказания к применению и побочные действия в виде миорелаксирующего, сомногенного эффектов. Это всегда затрудняет лечение, снижает комплайенс (приверженность к терапии). Поэтому в лечебном процессе становится приоритетным использование современных препаратов, обладающих ГАМК-миметическим и нейротрофическим действием, повышающих активность эндогенных стресслимитирующих систем, способствующих восстановлению процессов нейрональной пластичности, но не вызывающих седативного, миорелаксантного, холинолитического действия. Таким препаратом является препарат Тенотен, содержащий релиз-активные антитела к мозгоспецифическому белку S-100. Кроме описанных выше свойств, Тенотен оказывает анксиолитическое, ноотропное, антиастеническое, противогипоксическое и нейропротективное действия [11; 12]. Он нормализует регуляцию энергетического метаболизма нейронов, обладает полным спектром психотропной, нейротропной, вегетомодулирующей активности. Доказано участие белка S-100 в формировании нарушений эмоциональной сферы. Механизм действия Тенотена основан на способности релиз-активных антител к мозгоспецифическому белку S-100 модулировать нейрохимические процессы в головном мозге, препятствуя развитию невротических и неврозоподобных состояний. Тенотен не вызывает заторможенности, дневной сонливости, мышечной расслабленности, когнитивной дисфункции, синдрома «отмены» даже при длительной терапии. Именно поэтому он разрешен к применению у водителей транспортных средств, лиц, занятых сложным, связанным с высоким вниманием, трудом.
Применение анксиолитического препарата Тенотен, лишенного побочных действий, нашло свое отражение в комплексном лечении многих болезней органов пищеварения. В последнее пятилетие проведено несколько клинических исследований.
Так в клинике при Кафедре факультетской терапии Сургутского государственного университета, г. Сургут, проводилось исследование с целью определения эффективности препарата Тенотен (производитель ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг», Россия) в устранении психоэмоциональной и вегетативной симптоматики, и изучение качества ремиссии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастродуоденитом [8]. Кроме стабилизации изучаемых клинических показателей, исследование показало достоверное снижение парасимпатической вариабельности сердечного ритма, достоверное снижение парасимпатической активности и восстановление вегетативного равновесия после приема профилактического курса Тенотена.
Интересные данные получены сотрудниками ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск. В исследование были включены 102 пациента с Helicobacter pylori-позитивной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Все пациенты были разделены на две равные группы, находились на лечении в течение 3 недель в гастроэнтерологическом отделении клиники и получали стандартное лечение, включавшее препарат из класса ингибиторов протонной помпы и эрадикацию Helicobacter pylori по 7-дневной схеме с применением антибактериальных препаратов. Всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия непосредственно перед госпитализацией, через 10 и 20 суток после начала стационарного лечения. Наличие Helicobacter pylori определяли морфологическим и уреазным методами [25; 26]. Динамику клинической симптоматики оценивали ежедневно и регистрировали в специальных анкетах. Пациенты 1-й группы дополнительно к основной терапии получали препарат Тенотен в дозе 2 таблетки 3 раза в день. Пациенты 2-й группы получали только стандартную терапию. Уровень тревожности у всех больных оценивали в начале лечения, через 10 и 20 суток от начала лечения при помощи шкалы Цунга (субъективная оценка) и шкалы Гамильтона (объективная оценка). У пациентов 1-й группы зарегистрирована наиболее значительная динамика в уровне тревожности (оценена при использовании шкалы Гамильтона), более быстрая динамика снижения частоты болей. Во 2-й группе через 20 суток от начала терапии уровень тревожности пациентов также снижался, что объяснялось положительной клинической динамикой, но скорость и степень снижения тревожности были достоверно ниже.
Проблемой распространенности психических расстройств у больных с соматическими заболеваниями и оценкой эффективности и переносимости Тенотена в отношении астенодепрессивных расстройств у больных с желчекаменной болезнью и синдромом раздраженного кишечника успешно занимается кафедра психиатрии Казанского государственного медицинского университета. В проведенном клиническом исследовании [11] учеными были обследованы 85 больных гастроэнтерологического отделения: 70 пациентов с верифицированным диагнозам холелитиаз и 15 — с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Все пациенты получали базовую лекарственную терапию по основному заболеванию: спазмолитические средства для устранения болевого симптома (Дротаверин, Папаверин, Спазмолитин), желчегонные средства (Аллохол, Холензим), по показаниям – Лоперамид. Всем больным было проведено клинико-психопатологическое обследование с использованием психометрических шкал: субъективной оценки астении (Multidimensional Fatigue Inventory, MFI-20), депрессии Гамильтона (Hamilton psychiatric rating scale for depression, HADRS-17), депрессии Монтгомери — Асберга (Montgomery — Asberg Depression Rating Scale, MADRS). В результате тестирования психические расстройства пограничного уровня были выявлены у 33 человек в группе с холелитиазом, что составляет 47% обследуемых лиц с ЖКБ, и у всех 15 (100%) пациентов с диагнозом СРК. Всем пациентам с выявленными психическими расстройствами назначался Тенотен (производитель ООО НПФ «Материа Медика холдинг», Россия) в дозировке 1 таблетка 4 раза в сутки в течение 42 дней. На 1, 14, 28 и 42-й дни приема препарата проводили оценку психического состояния. Редукция депрессивной и астенической симптоматики развивалась плавно в течение двух недель приема препарата. У пациентов наблюдалось субъективное и объективное (подтвержденное тестированием) ослабление депрессивной симптоматики, уменьшались ассоциативные нарушения, начали сглаживаться колебания настроения в течение суток, исчезало ощущение недостатка длительности сна. Произошло снижение средних показателей депрессии и астенических симптомов по шкале HADRS-17 с 12,3 баллов до начала терапии до 8,4 баллов через 2 недели лечения, по шкале MADRS — с 22,0 до 18,1 баллов, по шкале MFI-20 — с 17,4 до 17,0 баллов соответственно. Отчетливый положительный терапевтический эффект зарегистрирован к 28-му дню приема препарата. Ослабление депрессивной симптоматики наблюдалось у 25 пациентов (5 человек с диагнозом СРК и 20 — с желчекаменной болезнью), у всех редуцировалась соматовегетативная симптоматика (гипергидроз, головные боли, головокружение и т.п.). Уменьшение симптомов психопатологических нарушений у пациентов с гастроэнтерологическими расстройствами в процессе лечения Тенотеном свидетельствует о высокой эффективности исследуемого препарата и позволяет сделать вывод о необходимости комплексного подхода к терапии заболеваний пищеварительного тракта, что позволит эффективнее провести лечение, в более короткие сроки восстановить трудоспособность и улучшить качество жизни пациентов [11].
В клинике при кафедре терапии и клинической фармакологии Санкт-Петербурской медицинской академии последипломного образования (г. Санкт-Петербург) было проведено клиническое исследование, целью которого являлось изучение влияния препарата Тенотен на редукцию тревожной симптоматики у пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей и изучение характера влияния препарата Тенотен на соматическую симптоматику (боли, изжогу, отрыжку и горечь во рту) и на моторику желчевыводящих путей у этой категории больных [19]. В проведенное исследование был включен 41 больной. Все пациенты имели верифицированный диагноз гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей. Испытуемые соблюдали диету, получали идентичную соматотропную терапию, включавшую: Дротаверин внутрь при болях, экстракт артишоков в дозе 200 мг 3 раза в день 4 недели. Основная группа получала дополнительно к лечению препарат Тенотен в дозе 2 таблетки 3 раза в день. Рандомизация проводилась методом «случайной выборки». Статистически основная и контрольная группа до исследования были однородными. В результате проведенного лечения в основной группе, в отличие от контрольной, достоверно снизился уровень депрессии, определяемой по шкале Гамильтона, которая не получала Тенотен. Кроме того, в основной группе, помимо коррекции психопатологической симптоматики отмечалось уменьшение клинических жалоб (на боль в эпигастральной области, отрыжку, изжогу, метеоризм). В контрольной группе через месяц достоверной динамики в выраженности болевого синдрома отмечено не было. Таким образом, доказано улучшение течения дискинезии желчевыводящих путей у пациентов с астеническими расстройствами на фоне приема препарата Тенотен.
Вспоминая слова выдающегося психолога и психотерапевта Ирвина Дэвид Ялома, приведенные в эпиграфе к данной статье: «Человек не выбирает свою болезнь, но он выбирает стресс — и именно стресс выбирает болезнь» [33], становится ясно, что наиболее часто в практике врачей всех специальностей встречаются заболевания психосоматического и соматопсихического генеза. Борьба с тревожностью и напряженностью современного пациента становится наиболее актуальной. Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что применение анксиолитического препарата Тенотен в комплексной терапии болезней органов пищеварения способствует нормализации вегетативной нервной системы, стабилизации вегетативного гомеостаза, снижает уровень тревожности, оказывает гармонизирующее влияние на психологический статус больных, приводит к редукции клинической симптоматики, улучшает качество жизни пациентов, позволяет повысить приверженность пациента к терапии. Данные, учитывающие практически полное отсутствие побочных эффектов препарата, позволяют рекомендовать Тенотен для активного использования в комплексной терапии пациентов с болезнями органов пищеварения.
Литература
