Бактериальные неосложненные инфекции мочевыводящих путей
Статьи
ДМН Профессор Петров С.Б.
ДМН Профессор Бабкин П.А.
Введение
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) подразумевает воспалительный процесс, преимущественно бактериального происхождения, который может развиваться в различных анатомических областях, начиная с околопочечной фасции и заканчивая наружным отверстием уретры. ИМП относится к наиболее распространенным бактериальным инфекциям человека. Между тем продолжает оставаться нерешенный целый ряд вопросов, связанных как с распространенностью ИМП среди различных субпопуляций населения, так и изучением факторов, способствующих развитию заболевания и формированию последствий воспаления органов мочевыводящей системы.
Эпидемиология
Наиболее подвержены воспалениям мочевых путей женщины. Молодые женщины болеют гораздо чаще своих сверстников. Не менее 50% женщин на протяжении жизни переносят хотя бы один эпизод инфекции мочевыводящих путей. По другим данным, 1 из 3 женщин старше 24 лет проходит лечение антибиотиками по поводу ИМП.(1,2) К сожалению, как показывают исследования, несмотря на то, что среди женщин в возрасте старше 25 лет на протяжении двух лет весьма часто встречаются эпизоды дизурии (27%) и учащенного мочеиспускания (34%), значительный процент таких женщин не обращается за помощью в течение первых 5 дней болезни. (3) Несомненный интерес представляют данные о заболеваемости среди женщин, применявших для контрацепции диафрагмы со спермицидами. Выяснилось, что от 50 до 70 таких женщин из 100 переносят в течение года хотя бы один эпизод цистита. (4) Смазки с ноноксинолом-9 также способствуют развитию инфекций. Наблюдение за женщинами в Финляндии после инфекции нижних мочевых путей показало, что в течение года рецидив цистита могут перенести до 82% пациенток.(5) По другим данным не менее 44% женщин переносят атаку рецидивного цистита, после первого эпизода заболевания.(6) (6) Для развития ИМП оказалось важным потребление антибиотиков в целом. Установлено, что у женщин всех возрастных групп после применения антибиотиков статистически значимо возрастает вероятность возникновения ИМП. (2,7) Не менее важной может оказаться "оборотная сторона медали", а именно, информация о том, что антибактериальная терапия по поводу ИМП может быть ассоциирована с повышенным риском развития рака молочной железы. Подобная информация может потребовать ужесточения требований к эффективности лечения ИМП. (8) С возрастом вероятность ИМП увеличивается и среди женщин 55-74 лет она достигает 50%. Причем, по мере увеличения возраста, частота поражения органов мочевой системы теряет половые различия. Иными словами, мужчины и женщины пожилого возраста заболевают ИМП с одинаковой частотой. ИМП представляют серьезную опасность в плане развития грозных осложнений: формирования абсцессов почек, развитие уросепсиса, бактериемии, бактериального шока. Более того, одной из основных причин бактериемий у пожилых людей, вне зависимости от пола, являются как раз инфекции мочевыводящих путей. В связи с этим ключевым моментом амбулаторной помощи является не только правильный диагноз, но и правильная оценка потенциальных опасностей того заболевания, с которым больной попадает к врачу.
Неосложненные и осложненные инфекции мочевыводящих путей Согласно мнению специалистов Общества инфекционных заболеваний Америки и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний инфекции мочевыводящей системы подразделяются на:
1. Бессимптомную бактериурию
2. Острые неосложненные ИМП у женщин
3. Острый неосложненный пиелонефрит
4. Осложненные ИМП и ИМП мужчин
5. Рецидивирующую ИМП (антимикробная профилактика)
Бессимптомная бактериурия
Приблизительно у 5% молодых женщин можно выявить скрытую (бессимптомную) бактериурию. В дальнейшем их количество увеличивается на 1-2% за декаду. Бессимптомная бактериурия признается в том случае, если выделение 105 кое/мл происходит дважды с интервалом в 1 неделю. Бессимптомная бактериурия наблюдается чаще у женщин, склонных к повторному развитию циститов. Как правило, бессимптомная бактериурия исчезает спонтанно. С другой стороны, у 52% женщин, чья бактериурия исчезает на фоне лечения, развивается рецидив бессимптомной бактериурии в последующие 2 года Замечено, что бессимптомная бактериурия чаще обнаруживается у замужних женщин, при указании на ИМП в анамнезе и наличии диабета. В тоже время диабет не увеличивает риска бессимптомной бактериурии у мужчин.
Бессимптомная бактерия нередка у беременных. У 4-10% беременных может быть выявлена значимая бактериурия (КОЕ > 105/мл). Несомненно значимой для развития бактериурии оказалась ИМП, перенесенная в детстве будущей матерью. Выяснилось, что относительно легкие ИМП в детстве без рубцевания в почках повышают риск бессимптомной бактериурии во время беременности на 27%, а тяжелые ИМП, с рубцеванием паренхимы - на 47%. Связь бессимптомной бактериурии и ИМП у беременных составляет несомненный эпидемиологическмй интерес. Установлено, что 1-4% беременных женщин переносят цистит, а 1-2% - пиелонефрит. (9) Распространенность бессимптомной бактериурии среди дееспособных лиц старше 70 лет больше у женщин (16-18%), чем у мужчин - (6%). Примечателен факт достаточной распространенности грамположительной флоры у мужчин. (10) Широко распространена бактериурия среди пациентов домов для престарелых: до 55% у женщин и до 31% - у мужчин. К счастью, до 75% случаев бессимптомной бактерий разрешаются спонтанно. Однако, если речь идет о носительстве видов с уреазной активностью (Proteus, например), то врачу следует быть готовым к борьбе с подобной бактериурией. (10,11,12) Осложненные и неосложненные ИМП Целесообразность разделения инфекций мочевыводящей системы на осложненные и неосложненные находит поддержку практических врачей по нескольким веским причинам Концепция осложненных и неосложненных ИМП помогает правильно решать многие вопросы. Она позволяет дифференцированно подходить к вопросам диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний мочевыводящей системы. Несмотря на некоторые разночтения в терминологии, большинство авторов сходится во мнении, что неосложненными формами инфекций мочевыводящей системы следует считать циститы и пиелонефриты у молодых небеременных женщин, при отсутствии у них каких бы то ни было аномалий мочевыводящей системы. Правда, всегда необходимо иметь ввиду, что от 15 до 50 % таких женщин с симптомами цистита одновременно имеют клинически скрытую инфекцию почек (13). Поэтому вопросы контроля излеченности должны находиться в поле зрения врача в той же мере, что и контроль хода лечения. В отношении пиелонефрита у женщин без сопутствующей патологии общераспространеным является признание этого заболевания неосложненной инфекцией. Хотя, справедливости ради, следует признать, что существует и противоположное мнение. А именно: распространение воспаления в паренхиму уже само по себе представляет серьезную патологию, что снижает вероятность быстрого успеха от применения антибиотиков. Признание воспаления нижних мочевых путей у молодого мужчины, например цистита, неосложненной инфекцией, как правило, затрудняется высокой вероятностью существования простатита. Только после относительно быстрого исчезновения симптоматики на фоне рутинного лечения цистита и проведения локализационных тестов, исключающих простатит, можно считать, что инфекция мочевыводящих путей у конкретного мужчины имела неосложненный характер. Осложненная инфекция, в противовес неосложненной, сопряжена с наличием сопутствующей анатомической, нейрогенной, гормональной патологии или мочекаменной болезни. Сами по себе осложненные инфекции мочевой системы не характеризуются присутствием мультирезистентной флоры. Появление мультирезистеной флоры отражает нарастающую проблему побочного действия применения антибиотиков в целом. Это обстоятельство все более заявляет о себе в обычной амбулаторной практике, требуя адекватного ответа со стороны практической медицины на местах.
Факторы риска развития осложненной инфекции мочевыводящей системы Возраст < 15 и > 55 лет Анатомические и функциональных аномалии с наличием или без остаточной мочи; инородные тела мочевыводящей системы: катетеры, стенты Иммунодепрессия: прием стероидов, трансплантация органов, ВИЧ Метаболическая патология: диабет, эстрогенная недостаточность в менопаузе, мочекаменная болезнь, подагра, гиперпаратиреоидизм. Другие причины: антибактериальная терапия по любому другому поводу в предыдущие 6 месяцев, мультирезистентный возбудитель, недавняя инструментальная урологическая манипуляция. Факторы риска развития ИМП молодых женщин: половая жизнь, отсутствие мочеиспускания после коитуса, использование презервативов со смазками, содержащими антисептики. Некоторые авторы считают, что направление движения гигиенической салфетки после опорожнения кишечника может иметь значение для развития цистита. Однако, это мнение не находит повсеместной поддержки, равно как и утверждение о том, что малое расстояние между анусом и вагиной способствует развитию инфекции.
Патогенез
Источником возбудителей практически всех неосложненных ИМП является кишечник, содержащий уропатогенные штаммы E. Coli. К настоящему времени идентифицировано несколько факторов вирулентности, определяющих адгезию и инвазию микроорганизмов в слизистую мочевыводящего такта. Одним из важнейших защитных факторов являются так называемые гидродинамические факторы, включающие смыв и удаление бактерий во время мочеиспускания. Экспериментами установлено, что наличие даже 20 мл. остаточной мочи представляет хорошую среду для размножения микроорганизмов. Первоначальным событием развития инфекционного процесса является адгезия микроба при помощи особых бактериальных органелл к специальным структурам (рецепторам) поверхностных клеток уротелия. Далее следует интернализация бактерий. Универсальным защитным шагом макроорганизма в ответ на проникновение микроорганизмов является включение апоптоза пораженных клеток и слущивание их в просвет пузыря. Часть бактерий избегает этого за счет проникновения в более глубокие слои уротелия, а также за счет изоляции в микроколониях - биопленках, что происходит в результате смена фенотипа под влиянием генетических команд. Инфицированные поверхностные клетки - "зонтичные" клетки уротелия -- включают продукцию цитокинов - IL 6 и IL 8, которые, в свою очередь, привлекают к очагу лейкоциты. Таким образом, в моче появляются лейкоциты. Примечательно, что у диабетиков, уровни выработки цитокинов и, соответственно, лейкоцитов ниже, чем у контрольной группы лиц. Как уже упоминалось, молодые женщины болеют ИМП в 30 чаще, чем мужчины. Однако после 50 лет, ситуация выравнивается. Возможно, частичным объяснением является тот факт, что 95% всех ИМП являются воспаления, развившиеся в результате восхождения инфекции по уретре. (14) Оставшиеся 5% случаев возникают в результате гематогенной диссеминации, или распространения per continuitatem. ИМП женщин начинаются с колонизации преддверия влагалища и уретры. Тщательные сравнения этого процесса у женщин с частыми рецидивами и контрольной группой показали, что у здоровых колонизация влагалища уропатогенами наблюдается редко и быстро исчезает. Современные генетические методы подтверждают транзиторность колонизации и персистирования возбудителя в минимальных количествах в мочевом пузыре (102 и меньше кое/мл) (15) В противоположность этому, у женщин с частыми циститами наблюдается пролонгированная колонизация слизистой влагалища и периуретральной области уропатогенами кишечного происхождения. Этот процесс очевидным образом связан с соседством прямой кишки, а также наличием увлажненной слизистой влагалища.
Два указанных обстоятельства, несомненно, способствуют развитию кишечной флоры в периуретральной области. В дополнение к этому, короткая женская уретра также является благоприятным фактором проникновения бактерий в мочевой пузырь. Здесь, однако, возникают вопросы относительно особых факторов вирулентности бактерий с одной стороны и специфических дефектов защиты на клеточном уровне с другой стороны. Факт остается фактом: при равных анатомических условиях болеют далеко не все женщины. Так среди, женщин, у которых обнаружена колонизация промежности колиморфной флорой, ИМП разовьется только у меньшей части. В дополнение к этому, установлено, что в целом в популяции у 11% женщин во влагалище персистирует золотистый стафилококк. И этот факт отнюдь не означает повышенной эпидемиологической опасности. (16) С развитием воспаления в настоящее время ассоциируют дополнительные обстоятельства, которые в качестве факторов риска представлены активной половой жизнью, применением диафрагм со спермицидами, использованием смазок с антисептиками, отсутствием мочеиспускания после полового акта, наличием ИМП в анамнезе, пожилым возрастом со снижением эстрогенизации. Относительно спермицидов важно то обстоятельства, что они уничтожают нормальную влагалищную флору. Таким образом, проясняется один из важнейших патогенетических моментов: нормальная микрофлора влагалища и промежности препятствует как колонизации, так и развитию воспаления в мочевых путях. Важно также то обстоятельство, что у этих женщин ИМП чаще вызываются кокковой флорой.
Рецидивные воспаления мочевыводящих путей Отдельную проблему составляют рецидивные воспаления мочевыводящей системы. Степень рецидивирования в течение года после перенесенного цистита может достигать значения 30-40%. Повторные инфекции принято делить на два типа: т.н. недолеченные и истинно рецидивные. К первым относят инфекции, где по каким либо причинам можно предполагать неполную "стерилизацию" во время первоначального лечения. Это, как правило, связано с наличием изначально резистентного штама, развитием резистености во время лечения, наличием сопутствующей патологии или, что нередко, нечетким выполнением предписаний врача. Истинно рецидивными считаются те инфекции, которые развиваются после четкого доказательства отсутствия роста флоры после лечения во время предшествующего эпизода. Интересно, что в таких случаях серологически идентичный штамм возбудителя (кишечной палочки, в частности) может быть обнаружен в 33%, источником которого является, естественно, кишечник. Этот факт отражает значимость персистирования уропатогенов в кишечнике в качестве источника реинфекций. Несомненно, предстоит изучить роль антибактериальной терапии в развитии и поддержании "очага инфекции" мочевой системы в кишечном тракте, а также новые данные о роли биопленок в поддержании инфицирования мочевого пузыря.(17)
Этиопатогены ИМП
В целом, основные возбудители ИМП давно и хорошо известны. Это кишечные аэробы, прежде всего кишечная палочка, обладающая факторами вирулентности (П-фимбрии, аэробактин, гемолизин), которые способствуют адгезии к уротелию и дальнейшей инвазии вплоть до паренхимы почек. Escherichia coli вызывает от 70% до 95% случаев неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Staphylococcus saprophyticus высевается в 5% to 10% случаев острых неосложненных циститов, чаще весной и осенью. Иногда возбудителями циститов являются Proteus mirabilis, Klebsiella sp, энтерококки или стрептококки группы B. Среди возбудителей острого неосложненного пиелонефрита спектр и частота выделения микроорганизмов повторяют данные по циститам. Неосложненные ИМП редко вызываются Citrobacter sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa или другими уропатогенами. Для сравнения следует напомнить, что последние возбудители значительно чаще выделяются у пациентов с осложненными инфекциями мочевыводящих путей. Помимо хорошо известных и достаточно легко культивируемых в лабораторных условиях бактерий, воспаление мочевыводящей системы могут вызывать и относительно редкие и плохо культивируемые микроорганизмы: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophylus influenzae. Хорошее знание традиционных возбудителей ИМП во всем мире давно стало главной предпосылкой эффективности эмпирической терапии. Однако, в последнее время все больше сказывается фактор развития резистентности, а порой и мультирезистентности этой хорошо известной флоры. Практическому врачу следует знать, что согласно современным представлениям эффективной терапией принято считать ту терапию, которая дает положительный эффект не менее, чем в 95% случаев. В таком случае становится понятным, что если в сообществе циркулируют штаммы, которые в 15-20% случаев не боятся, например Бисептола, то применение этого препарата (триметоприма-сульфаметоксазола) в этом регионе в качестве эмпирического средства нецелесообразно. Его можно применять только по результатам посева. Практика антибактериальной терапии показала, что неизбежным и объяснимым спутником эмпирической терапии является рост резистентности флоры. Так случилось с антибиотиками пенициллинового ряда, триметропримом, гентамицином и теперь уже фторхинолонами. Единственное исключение составляет фурадонин (нитрофурантоин) и изучению этого феномена, на наш взгляд, уделяется недостоточное внимание. Не исключено, что этот эффект может быть объяснен отсутствием влияния фурадонина на кишечную флору.
Диагностика
Если данные анамнеза и жалоб совпадают с клиникой цистита, то показано исследование мочи. Мочу для анализа собирают после обычного гигиенического туалета, без специальной обработки наружного отверстия уретры, из средней порции мочи без остановок мочеиспускания. Причем, инструктируя больную, врач должен подчеркнуть, что половые губы удерживаются в раскрытом состоянии во время всего акта мочеиспускания. В случае каких либо погрешностей сбор мочи следует повторить. При цистите в моче обнаруживается много лейкоцитов. Лейкоцитурия, без бактериурии, чаще всего, свидетельствует об уретрите. Присутствие более 5 лейкоцитов в поле зрения (увеличение 270) свидетельствует о развитии иммунного ответа на внедрение инфекционного агента. Обнаружение >104 лейкоцитов 1 мл нецентрифугированной мочи является безусловным свидетельством заболевания. Совершенно очевидно, что использование счетной камеры стандартизует получаемые результаты. Однако практика показывает, что самым распространенным способом обнаружения лейкоцитурии является микроскопия осадка мочи. Выявление эритроцитов в моче, также свидетельствует в пользу цистита (геморагического) для вагинитов и уретритов гематурия не характерна. Вторым характерным диагностическим признаком ИМП является бактериурия. В нормальных условиях моча в пузыре стерильна. Это доказывается пункцией мочевого пузыря. Уретра, напротив, содержит различные микроорганизмы, присутствующие в ней в качестве комменсалов. Уропатогены, однако, не являются обычными обитателями этих мест, хотя, как это было показано выше, иногда наблюдается более или менее длительная колонизация влагалища и его преддверия кишечной палочкой. Количественная оценка степени бактериурии с помощью микроскопии не нашла распространения в клинической практике. Хотя окраска препарата из осадка мочи по Граму, как это ни парадоксально, сегодня является самым быстрым и лучшим способом контроля эффективности лечения, позволяя врачу, помимо прочего, следить за тем, как уменьшается степень бактериурии в процессе лечения. Количество бактерий, высеваемых из одного миллилитра мочи, является, таким образом, важным показателем не только для диагностики, но и для контроля за ходом лечения. Предложенная в 1956 г. Kass E.H. и Finland M. (18). граница 105 кое/мл, сегодня во многих случаях уже пересматривается. Нередко, значения всего лишь 100 кое/мл. являются доказательством бактериальной природы воспаления. Следует помнить, что для размножения бактерий требуется время. В случае цистита, когда воспалительный процесс протекает в поверхностных слоях уротелия, а микробы размножаются и в полости пузыря, времени для накопления больших количеств бактерий может и не хватить, так как из-за раздражения происходят частые опорожнения мочевого пузыря. Поэтому, врач должен быть готов к тому, что у значительной части пациенток с циститом (по некоторым данным до 52%) количество бактерий в 1 мл мочи может быть меньше величины 100.000 (105). При остром цистите выявление 102-103 КОЕ/мл, как правило, свидетельствует о бактериальной природе заболевания. Установлено, что выявление 100 (102) кое/мл обладает 95% чувствительностью и 85% специфичностью в отношении диагноза цистита. В то время как величина 105 кое/мл для цистита обладает 80% чувствительностью и 90% специфичностью (т.е. не все циститы сопровождаются большим количеством бактерий в моче). Для пиелонефрита значение 104 кое/мл имеет 95%-ю чувствительность. В целом, многие согласны с мнением, что для признания того или иного количества бактерий патологическим, необходима комплексная оценка ситуации. В таких условиях становится понятным, что численно выраженная бактериурия, приобретает различное значение, в зависимости от клинической ситуации. Многие исследователи, например считают, что обнаружение у мужчин 103-104 кое/мл мочи свидетельствует о наличии инфекции. Наиболее распространенный взгляд на численные значения бактериурии предстает в следующем виде:
Бессимптомная бактериурия
Гр(-) воспаление вызвано грамотрицательной флорой; Стафилококки - воспаление вызвано стафилококками.
Вопросы посева мочи сегодня рассматриваются с точки зрения "цена/качество". Имеется в виду качество оказываемой помощи. Исследованиями установлено, что посевы мочи при циститах вдвое увеличивают стоимость лечения, не приводя к удвоению результатов лечения. В силу того, что патогены, вызывающие цистит, по меньшей мере в 70-90% случаев представлены кишечной группой, применение средств, активных в отношении грамотрицательной флоры, почти наверняка приводит в клиническому излечению. При одном условии, а именно: количество резистентных к применяемому средству штаммов не должно превышать 5% от циркулирующих в ареале. Несоблюдение этого правила приводит к росту числа резистентных микроорганизмов и плодит многие проблемы. Существуют, однако, группы пациентов, у которых вероятность наличия резистентных бактерий на момент первичного осмотра велика и в силу этого благоразумным является немедленный посев мочи на флору. Таким образом, в случае необходимости, врач получает возможность быстро менять неэффективное средство. В подобную категорию часто попадают пациентки с рецидивными циститами или больные с иммунодефицитами. У больных с подозрением на пиелонефрит перед назначением антибактериального препарата также необходимо произвести посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Цена вопроса в данном случае заключается в возможности оперативного управления ходом лечения, так как в случаях неосложненного пиелонефрита именно антибиотикотерапия определяет как сроки лечения, так и его результаты. Следует еще раз подчеркнуть, что для посева мочи достаточно правильно получить среднюю порцию мочи, а применение катетеризации нисколько не улучшает результатов посевов. В отношении мужчин способ естественного мочеиспускания для сбора мочи на посев давно получил широкое распространение. Возможно, имеет смысл напомнить, что обработка наружного отверстия уретры антисептиками нисколько не улучшает результатов посевов, а посему, может быть оставлена в прошлом. Достаточно, как выяснилось, обычного гигиенического омовения головки полового члена. Посевы крови при острых неосложненных пиелонефритах улучшают диагностику незначительно, несмотря на то, что у 50% больных наблюдается бактериемия. Тем не менее, у больных с подавленным иммунитетом, а также пациентов с высоким риском существования гематогенного источника инфекции: эндокардит, наркомания, целесообразно сеять кровь параллельно с мочой. В таких ситуациях врач, по-возможности, должен владеть исчерпывающей информацией о возбудителе (19).
Инструментальные методы диагностики неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Многочисленные исследования, где сравнивались результаты применения ультразвукового или рентгенологического методов при обследовании женщин с циститами показали, что в большинстве таких случаев инструментальные методы не обнаруживают ничего дополнительного, что меняло бы тактику лечения. Гораздо важнее правильно и полно собрать анамнез, с тем, чтобы принять решение об отнесении цистита в группу неосложненного или осложненного. Cчитается необязательным применять УЗИ, рентгеновские методы обследования, если врач уверен, что речь идет о неосложненном цистите. Однако, не следует упускать из виду, что малейшее затягивание процесса выздоровления (более 3 дней) должно служить основанием для повторного принятия врачебного решения об объеме обследования и пациент должен быть предупрежден об этом во время первичной встречи с врачом. Первый и минимальный шаг инструментального обследования при подозрении на неосложненный пиелонефрит включает УЗИ почек и мочевыводящих путей. В относительно опытных руках метод позволяет ответить на главный вопрос: нет ли факторов, которые будут осложнять лечение - наличие камней, расширение чашечно-лоханочной системы, толщина и состояние паренхимы, подвижность почки, состояние околопочечной клетчатки и т.д. Таким образом, помимо анамнеза и общего физикального обследования, при пиелонефрите необходимо проводить УЗИ почек и нижележащих мочевых путей. При сохранении болей, тяжелого общего состояния, затягивании процесса падения температуры следует не позднее третьих суток от начала лечения повторять УЗИ в целях поиска абсцесса или иных осложнений, с тем, чтобы можно было вовремя менять тактику лечения.
Лечение
Задачей лечения неосложненных ифекцеций мочевых путей является быстрая элиминация возбудителя, что одновременно предупреждает прогрессирование бактериальной инвазии. Это обстоятельство остро поднимает вопрос об истинной эффективности применяемого антибактериального средства. Cовременные представления об антибактериальном препарате для лечения ИМП предполагаю его 95%-ную эффективность и при эмпирическом назначении. Это значит, что врач поликлиники, назначая лечение цистита, без данных посева, должен излечить 95 из 100 пациентов с неосложненным циститом. Каким образом можно добиться этого? Сегодня трехдневная терапия эффективным антибактериальным средством является методом выбора лечения цистита. При таком лечении наблюдается наибольший процент микробиологической эрадикации и наименьший процент рецидивирования заболевания. Исходя из природы возбудителей ИМП понятно, что для лечения неосложненного цистита можно применять весьма широкий круг препаратов, активных в отношении грамотрицательных бацилл и грамположительных кокков. Приведем для примера одну из таких схем.
Неосложненные циститы
Анализируя список препаратов, становится очевидным, что ставка делается на фторхинолоны. Но практика, например, Испании, показала, что сегодня резистентность к фторхинолонам около 20%, в России до 7%.
В этих условиях Фосфомицина трометамол привлекает внимание по нескольким причинам. Во-первых, обращает на себя внимание сохранение чувствительности к фосфомицина трометамолу 99% штаммов E.Coli, выделенных у амбулаторных больных, несмотря на широкое использование этого препарата для эмпирической терапии на протяжении ряда предшествующих лет. (21) Во-вторых, нельзя не обратить внимание на данные лабораторных исследований о том, что создание в среде 4 МПК (минимальная подавляющая концентрация) в течение 5 часов оказалось бактерицидным в отношении всех штаммов и в дальнейшем рост бактерий не возобновлялся. В указанном исследовании изучались E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, т.е. наиболее распространенные возбудители ИМП. Если исходить из данных по фармакокинетике фосфомицина трометамола, то становится очевидным, что указанные бактерицидные условия в мочевом тракте после однократного приема 1 саше (3 г) создаются на протяжении 72 часов. Не исключено, что именно это обстоятельство играет роль в длительном сохранении высокой чувствительности бактерий по отношению фосфомицина трометамола. (22) И, наконец, третье. Высокая безопасность препарата, отсутствие побочных эффектов позволяют широко рекомендовать фосфомицина трометамол у пациентов во всех возрастных группах и беременным женщинам. Литература
1. Kunin CM. Urinary tract infections in females. //Clin Infect Dis.-1994.-Vol.18.-P.1-12.
2. Foxman B, Barlow R, d'Arcy H, et al. Urinary tract infectionestimated incidence and associated costs.//Ann Epidemiol.-2000.-Vol.10.-P.509-515.
3. Jolleys JV. The reported prevalence of urinary symptoms in women in one rural general practice.//Br J Gen Pract.-1990.-Vol.40.-P.335-337.
4. Krieger JN, Ross SO, Simonsen JM. Urinary tract infections in healthy university men.//J Urol.-1993.-Vol.149.-P.1046-1048.
5. Ikaheimo R, Siitonen A, Heiskanen T, et al. Recurrence of urinary tract infection in a primary care settinganalysis of a 1-year follow-up of 179 women.//Clin Infect Dis.-1996.-Vol.22.-P.91-99.
6. Foxman B, Gillespie B, Koopman J, et al. Risk factors for second urinary tract infection among college women.//Am J Epidemiol.-2000.-Vol.151.-P.1194-1205.
7. Reid G, Bruce AW, Cook RL, Llano M. Effect on urogenital flora of antibiotic therapy for urinary tract infection.//Scand J Infect Dis.-1990.-Vol.22.-P.43-47.
8. Knekt P, Adlercreutz H, Rissanen H, Aromaa A, Teppo L, Heliovaara M. Does antibacterial treatment for urinary tract infection contribute to the risk of breast cancer//Br J Cancer.-2000.-Vol.82.-P.1107-1110.
9. Martinell J, Claesson I, Lidin-Janson G, Jodal U. Urinary infection, reflux and renal scarring in females continuously followed for 13-38 years.//Pediatr Nephrol.-1995.-Vol.9.-P.131-136.
10. Monane M., Gurwitz J.H., Lipsitz L.A., et al. Epidemiologic and diagnostic aspects of bacteriuria a longitudinal study in older women.//J Am Geriatr Soc.-1995.-Vol.43.-P.618-622.
11. Abrutyn E, Mossey J, Levison M, et al. Epidemiology of asymptomatic bacteriuria in elderly women.//Jam Geriatr Soc.-1991.-VOL.39.-P.388-393.
12. El-Khatib M., Packham D.K., Becker G.J., Kincaid-Smith P. Pregnancy-related complications in women with reflux nephropathy.//Clin Nephrol.-1994.-Vol.41.-P.50-55.
13. Busch R, Huland H: Correlation of symptoms and results of direct bacterial localization in patients with urinary tract infections.//J.Urol.-1984.-V.132.-P.282.
14. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinary tract infections.//Med Clin North Am.-1997.-Vol. 81.-P.719-730.
15. Schaeffer A.J. New concepts in the pathogenesis of urinary tract infections.//Urologic Clinics of North America.-2002.-Vol.29.-P.245-247.
16. William Costerton, Richard Veeh, Mark Shirtliff, Mark Pasmore, Christopher Post, and Garth Ehrlich. The application of biofilm science to the study and control of chronic bacterial infections.//J Clin Invest.-2003.-Vol.112.-N.10.-P.1466-1477.
17. M.C. Bishop Uncomplicated Urinary Tract Infection. Eur Urol., Apdate series.- 2004.-Vоl.2.-Issue 3. - P.143-150.
18. Kass EH, Finland M. Asymptomatic infections of the urinary tract.//Trans. Assoc. Amer. Phys.-1956.-Vol.69.-P.56-64.
19. Engel J.D., Schaeffer A.J. Evaluation and antimicrobial therapy for recurrent urinary tract infections in women.// Urologic Clin North Am.-1998.-Vol. 25.-P.685-700.
20. Foxman B., Frerichs R.R. Epidemiology of urinary tract infection. II. Diet, clothing, and urination habits.//Am J Public Health.-1985.-Vol.75.-P.1314-1317.
21. Arzouni J.P. et al. Urinary tract infections in women aged 15 to 65 years in open care practice: monitoring oh Escherichia coli sensitivity to fosfomycin trometamol on the basis of previous history.//Med Mai Infect.-2000.-Vol.30.-P.699-702.
22. Lerner S.A. et al. Microbiological studies og fosomicyn trometamol against urinary isolates in vitro. In: Neu H.C., Williams J.D., editors. New Trends in Urinary Tract Infections. Basel:Karger.-1988.- P.121-129.
23. Martin Frossard, Christian Joukhadar, Boban M. Erovic, Peter Dittrich, Paulus E. Mrass, Michael Van Houte, Heinz Burgmann, Apostolos Georgopoulos, and Markus Muller. Distribution and Antimicrobial Activity of Fosfomycin in the Interstitial Fluid of Human Soft Tissues//Antimicrob Agents Chemother.-2000.-Vol. 44.-N.10.-P.2728-2732.
