Вопросы и ответы: вакцинопрофилактика менингококковой инфекции
В.К. Таточенко
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, г. Москва
Менингококки каких серотипов способны заражать человека?
Neisseria meningitidis имеет много серогрупп: A, B, C, X, Y, Z, 29E, W-135, L. В России, как и в Европе, циркулируют менингококки 3 основных серотипов: большие эпидемии вызываются обычно менингококками группы А, реже группы С, но более 50% эндемичных заболеваний - возбудителями группы В. Снижение заболеваемости, вызванное возбудителями серогруппы А, часто сменяется ростом заболеваемости, вызванной менингококками В. В других регионах определенную роль играют также менингококки Y и W-135: заболевания, вызванные серотипом W-135 стали регистрироваться среди паломников в Мекку, имели место также заносы в Европу.
К менингококкам каких серотипов созданы вакцины?
В России стандартными являются вакцины из менингококков А и С - как отечественные А и А+С, так и вакцина "Менинго А+С" компании Авентис Пастер. Вакцина, включающая серотипы A, C, W-135 и Y, используется только для вакцинации паломников, отбывающих в Мекку. Вакцина против инфекции, вызванной менингококками серогруппы В, до сих пор в широкомасштабных испытаниях не участвовала; сложность создания этой вакцины связана с ее малой иммуногенностью и наличием общих антигенных детерминант с мозговой тканью человека, что чревато серьезными осложнениями.
Каковы особенности существующих менингококковых вакцин?
Широко используемые менингококковые вакцины являются полисахаридными. Они иммуногенны у лиц старше 2 лет и дают защиту минимум на 3 года; их эпидемиологическая эффективность достигает 85-95%. Однако у детей до 2 лет, на которых приходится более половины всех случаев менингита, эти вакцины, как и все полисахаридные вакцины, вызывают слабый иммунный ответ. Вакцина группы А может применяться по эпидпоказаниям у детей старше 12 месяцев, но для рутинной иммунизации в этом возрасте она непригодна. Вакцины группы С еще менее иммуногенны в возрасте до 2 лет.
Как и другие полисахаридные вакцины, менингококковые вакцины вводятся однократно.
ВОЗ рекомендует использовать имеющиеся менингококковые вакцины А+С для лиц старше 2 лет из групп риска, а также для массовой вакцинации во время эпидемии, вызванной менингококками этих серогрупп.
Созданы ли конъюгированные менингококковые вакцины, пригодные для применения у детей грудного возраста?
Над созданием таких вакцин ведется работа, в практике хорошо зарекомендовала себя конъюгированная менингококковая вакцина серотипа С, применение которой в рамках прививочного календаря Англии позволило практически остановить эпидемию менингита, вызванного возбудителем этого серотипа, снизив заболеваемость на 76%, а у детей до 2 лет - на 92%. Разрабатываются комбинированные конъюгированные вакцины, содержащие 4 наиболее актуальных серотипа менингококка. Недостаток конъюгированных вакцин - высокая стоимость.
Каковы показания для вакцинации против менингококковой инфекции?
В большинстве стран мира массовая вакцинация проводится в случае эпидемии менингита. В России также массовая иммунизация всего населения вакциной А+С (с охватом не менее 85%) проводится при подъеме заболеваемости менингококковой инфекцией выше 20,0 на 100 тыс. населения. Однако эпидемический порог заболеваемости менингитом определяется в России пока при уровне заболеваемости 2 и более на 100 тыс. населения, при превышении которого может проводиться вакцинация, например, детей в организованных коллективах. Согласно календарю прививок по эпидпоказаниям, прививкам также подлежат:
- Дети старше 2 лет жизни, подростки, взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококками серогрупп А или С.
- Лица повышенного риска заражения: дети из ДДУ, учащиеся 1-2 класса школ, подростки из организованных коллективов, объединенные проживанием в общежитиях, дети из семейных общежитий, размещенных в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях - при увеличении заболеваемости в 2 раза по сравнению с предыдущим годом.
Безусловно, создание доступных конъюгированных вакцин позволит проводить массовую вакцинацию грудных детей в рамках прививочного календаря. Насколько реактогенны менингококковые полисахаридные вакцины?
Отечественная вакцина А+С мало реактогенна, болезненность и гиперемия кожи в месте введения отмечается у 2-5% привитых, реже появляется субфебрильная температура с нормализацией через 24-36 часов. Вакцина "Менинго А+С" также мало реактогенна. Вакцина, включающая серотипы A, C, W и Y, редко вызывает температуру в течение 1 дня, местные реакции - покраснение, болезненность в месте укола.
Противопоказания для этих вакцин те же, что и для других инактивированных вакцин, в основном, это острые состояния и неблагоприятная реакция на предыдущую дозу этой вакцины.
Есть ли эффективные методы постэкспозиционной профилактики?
Приложением 4 к Приказу МЗ РФ №375 рекомендуется введение иммуноглобулина человека нормального однократно детям из очага менингита в возрасте до 7 лет не позднее 7 дней после контакта (1,5 мл детям до 2 лет и 3,0 мл - старше 2 лет). Носителям в очаге проводят химиопрофилактику ампициллином в течение 4 дней, а в закрытых коллективах взрослых - рифампицином по 0,3 г 2 раза в день. Эти схемы не представляются оптимальными, по крайней мере, из-за краткости носительства менингококков. Более оправданным представляется проведение химиопрофилактики всем лицам из очага, не дожидаясь результатов посева, и использование вместо ампициллина амоксициллина, обладающего большей биодоступностью. За рубежом принята профилактика рифампицином в течение 2 дней всем близко контактировавшим детям (5-10 мг/кг/сутки детям до 1 года, 10 мг/кг/сутки детям 1-12 лет) или однократно в/м цефтриаксоном 200 мг. Эти препараты обычно оказываются эффективны и у лиц, контактировавших с больным менингитом, вызванным гемофильной палочкой тип b.
Поскольку вторичные случаи менингита возникают в течение нескольких недель, химиопрофилактику дополняют вакцинацией в первые 5 дней после контакта.
© В.К. Таточенко, 2003
