Аргументы против интриг . Этиотропной терапии гриппа и ОРВИ альтернативы нет
Статьи Опубликовано в "Медицинская газета", №26, 10.04.2015, стр.7Этиотропной терапии гриппа и ОРВИ альтернативы нет
В программе прошедшего в Москве IX Национального конгресса терапевтов значилось немало мероприятий, посвящённых терапии и профилактике острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Особое внимание специалистов (о чём свидетельствовал полный Большой зал Международного выставочного центра «Крокус Экспо») привлёк научно-клинический симпозиум с интригующим названием «Особенности национальной практики лечения респираторно-вирусных заболеваний. Скандалы. Интриги. Исследования. Чем руководствоваться врачу?»
Симпозиум прошёл под председательством доктора медицинских наук, профессора, заведующей кафедрой инфекционных болезней медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Елены Волчковой. В своём вступительном слове Елена Васильевна пояснила, что тематика симпозиума и выбор его названия обусловлены реалиями нашего сложного времени. Во-первых, в соответствии с реформой здравоохранения основная тяжесть медицинского обслуживания населения, в том числе инфекционных больных, ложится на плечи врачей первичного звена (участковых терапевтов, семейных докторов, педиатров и т.д.). Во-вторых, в нынешней сложной экономической ситуации медицина, равно как и пациенты, не становится богаче, поэтому необходимы строгие критерии в выборе назначаемых лекарственных средств. В-третьих, в Министерстве здравоохранения РФ готовится документ, в котором будут перечислены препараты с доказанной эффективностью, и есть смысл подробнее рассказать о том, что такое область доказательности применительно к респираторно-вирусным инфекциям и гриппу.
Как укротить аденовирус
Первый доклад сделал представитель Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (ВМА) кандидат медицинских наук Николай Львов (Санкт-Петербург). Он остановился на роли аденовирусной инфекции в формировании заболеваемости ОРВИ, а также особенностях её течения и обоснованной тактике лечения.
По данным клиники инфекционных болезней ВМА, отметил Николай Иванович, аденовирусная инфекция стала этиологическим фактором в 51% случаев ОРЗ в эпидсезон 2012-2013 гг. и в 53,9% случаев в 2013-2014 гг.
К основным диагностическим критериям аденовирусных заболеваний (АДВЗ) относятся такие факторы, как формирование коллективов, эпидемические сезоны весна-лето и осень-зима, переохлаждение, волнообразная лихорадка, респираторные синдромы (преобладает фарингит), нереспираторные синдромы (тонзиллит, конъюнктивит, лим-фаденопатия и др.). Особенно были отмечены склонность к затяжному и рецидивирующему течению аденовирусных заболеваний и частое развитие пневмоний (17,3-17,8%).
В настоящее время Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) не одобрило ни одного препарата для лечения аденовирусной инфекции. Однако в мировой клинической практике ряд препаратов используется в первой линии терапии АДВЗ. Ещё несколько противовирусных средств в настоящее время проходят клинические испытания. В ряду перспективных - умифеновир (Арбидол), представляющий собой ингибитор слияния вирусных частиц с мембраной эндосом, расположенных в клетке-мишени. Этот препарат уже включён в анатомо-терапевтическо-хи-мическую (АТХ) классификацию ВОЗ в группу противовирусных препаратов прямого действия под собственным кодом J05AX13. Докладчик особенно подчеркнул, что умифеновир относится к этиотропным препаратам прямого вирусоспецифического действия, тогда как интерфероны, индукторы интерферонов и миелопротекторы обладают непрямым противовирусным действием.
Опыт, полученный в клинике инфекционных болезней ВМА, свидетельствует о существенном лечебном и профилактическом эффекте умифеновира при терапии АДВЗ. Достоверно уменьшается частота развития пневмоний, затяжного течения, ближайших и отдалённых рецидивов.
Заключая своё выступление, Н.Львов дал следующие рекомендации. Противовирусная терапия показана больным АДВЗ средней тяжести (с учётом высокой вероятности осложнений) и высокой степени тяжести. Препаратом выбора для лечения АДВЗ средней тяжести является уми-феновир (Арбидол). Назначать этиотроп-ные противовирусные препараты в комбинации с индукторами интерферонов следует с учётом фармакодинамики последних.
В первые 48 часов
Презентация Елены Волчковой называлась «Иммунопатогенез гриппа. От правильного понимания к эффективному лечению. О достоверных источниках информации для врача».
Касаясь вопросов патогенеза гриппа, Елена Васильевна напомнила аудитории, что вирусная РНК играет роль в инициации острой фазы заболевания и индуцирует синтез цитокинов. Основные симптомы заболевания связаны с повышением уровня провос-палительных цитокинов в первые сутки заболевания.
ВОЗ рекомендует для лечения гриппа применение этиотропных химиопрепаратов, блокирующих репликацию вируса, то есть противовирусных средств прямого действия. Противовирусная терапия (ПВТ) должна начинаться как можно раньше с момента первых симптомов, желательно в первые 48 часов. ПВТ снижает риск развития осложнений, сокращает период лихорадки и других симптомов, что клинически доказано.
К противогриппозным средствам прямого действия относятся ингибитор входа в клетку умифеновир (Арбидол), ингибитор выхода из эндосомы римантадин, ингибиторы выхода из клетки осельтамивир (Тамифлю), зана-мивир (Реленза).
Профессор Волчкова перечислила ряд неоспоримых фактов, касающихся умифеновира. Так, данные по препарату, полученные in vitro, воспроизведены в зарубежных лабораториях и подтверждены in vivo. Эффективность умифеновира доказана в рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях. Их результаты опубликованы в авторитетных специализированных изданиях и включены в Кохра-новскую базу данных (Cochrane Central Register of Controlled Trials).
Елена Васильевна сделала акцент на том, что в Российской Федерации зарегистрирован ряд отечественных препаратов для лечения гриппа. Однако практически все они косвенного действия. Исключение - умифеновир (Арби-дол). Индукторы интерферонов и иммуностимуляторы, отметила докладчик, не соответствуют требованиям ВОЗ и международной практике по лечению гриппа, поскольку не имеют прямого противовирусного действия. Их применение сопряжено с опасностью так называемого цитокинового шторма, а эффективность зависит от фонового состояния иммунного ответа. Паллиативное лечение гриппа (иммуностимуляторы, индукторы интерферонов, гигиена сна, диета и т.д.) возможно, но оно не является заменой этиотропной терапии, - заключила профессор Волчкова.
Через призму доказательств
Взглянуть на противогриппозные препараты с точки зрения доказательной медицины, а также оценить объективные критерии выбора препарата при гриппе и ОРВИ предложила аудитории доктор биологических наук, заведующая лабораторией экспериментальной вирусологии НИИВС им. И.И.Мечникова Ирина Ленёва.
К важнейшим факторам, определяющим выбор этиотропного противогриппозного препарата, относятся его безопасность, возникновение резистентности, широта спектра действия. Основываясь на этих критериях, Ирина Анатольевна дала оценку соответствующим лекарственным средствам.
Как известно, приём риман-тадина может стать причиной нарушений со стороны ЦНС; осельтамивир редко, но вызывает тошноту и рвоту. В то же время из побочных эффектов умифеновира зафиксированы случаи индивидуальной непереносимости.
Количество штаммов вируса гриппа, резистентных к ри-мантадину, возросло с 20% в 2003 г. до 98% в 2005-2009 гг.
Пандемический вирус 2009А/ H1N1 чувствителен к осельтами-виру, однако в 2014 г в Японии на о. Хоккайдо, в Австралии и во Вьетнаме выделено 30-60% устойчивых штаммов. Умифено-вир же действует на большинство ремантадин- и осельтамивир-резистентных штаммов. Мутанты, устойчивые к умифеновиру (Арбидолу), получены только в опытах in vitro (их устойчивость обусловлена мутациями в белке мишени НА2).
Если у римантадина и всех препаратов адамантанового ряда отсутствует активность в отношении вируса гриппа В, уми-феновир активен в отношении вирусов гриппа А и В и других возбудителей ОРВИ. Широта спектра действия умифеновира позволяет рассматривать его как препарат, лечение которым заболеваний с симптомами ОРВИ можно начинать без проведения предварительной лабораторной диагностики.
Далее И.Ленёва охарактеризовала доказательную базу уми-феновира. За период с 1980 по 1995 г. прошли государственные клинические испытания препарата, в которых приняли участие тысячи пациентов. По их результатам в 1995 г. умифеновир был утверждён для лечения и профилактики у взрослых и детей. Пострегистрационные исследования велись по когортам (то есть по группам риска). Особое значение имело фармакоэпи-демиологическое исследование ЭГИДА (3790 пациентов), в ходе которого умифеновир впервые изучался в условиях пандемии гриппа.
В завершение доклада И.Ленёва сообщила, что в 2012 г. инициировано новое двойное слепое рандомизированное плацебоконтро-лируемое многоцентровое клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности препарата Арбидол при лечении и профилактике гриппа и других ОРВИ с участием 850 пациентов. Исследование получило название АРБИТР. Промежуточные результаты исследования уже получены и опубликованы в журнале «Терапевтический архив» № 1 за текущий год.
В конце мероприятия докладчики ответили на вопросы, поступившие от участников симпозиума.
Подготовил Евгений РЯБЦЕВ.
Фото Юрия ЛУНЬКОВА.
