Дефицит витамина D у женщин с синдромом поликистозных яичников

Опубликовано в журнале:
Проблемы репродукции. 2015;21(5): 38-42

Гродницкая Е. Э. ¹, Курцер М. А. ²

¹ - ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы
² - Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Конфликт интересов: нет

Источник финансирования: «Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы»

Актуальность: Во ряде исследований изучался статус витамина D у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) в сравнении с здоровыми женщинами, однако их результаты являются противоречивыми. Во многих из этих исследований была выявлена обратная связь между обеспеченностью витамином D и метаболическими нарушениями при данном заболевании. Исследований, изучавших уровень витамина D в сыворотке крови в российской популяции женщин с СПКЯ, ранее не проводилось.
Материалы и методы: Обследовано 58 женщин с СКПЯ в соответствии с Роттердамскими критериями и 28 женщин, не страдающих этим заболеванием, сопоставимых с основной группой по возрасту и индексу массы тела (ИМТ). Дефицит витамина D определялся как концентрация 25(ОН)D менее 20 нг/мл
Результаты: Уровни витамина D в сыворотке, а также распространенность его дефицита не различалась достоверно значимо среди пациенток с СПКЯ и здоровых женщин (43,1% и 42,9% , соответственно). Достоверно значимых корреляций его концентрации с метаболическими параметрами выявлено не было. В группе пациенток с СПКЯ уровень витамина D достоверно значимо обратно коррелировал с ИМТ и уровнем дегироэпиандростерона сульфата в сыворотке крови.
Выводы: Различий в абсолютном уровне витамина D в сыворотке крови и частоты его дефицита у женщин с СПКЯ и их здоровых сверстниц выявлено не было. Кроме того, не было обнаружено ассоциации между концентрацией данного нутриента и метаболическими параметрами. Эти данные свидетельствуют о том, что его роль в патогенезе СПКЯ не ясна. Учитывая высокую распространенность дефицита витамина D, необходимы крупные интервенционные исследования эффективности его препаратов у женщин с СПКЯ.

Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, витамин D

Vitamin D deficiency in women with polycystic ovary syndrome

Grodnitskaya Е. Е.¹, Kurtser М. А.²

¹ - Centre of Family Planning and Reproduction, Moscow City health protection Department
² - Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Pediatrics, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Objective: Many studies have investigated vitamin D status in women with (polycystic ovary syndrome) PCOS, but there is no consensus on whether or not its serum levels are different between women with and without PCOS. Current evidence suggests an inverse association between vitamin D status and metabolic disturbances in PCOS.
Methods: 58 PCOS women according the Rotterdam criteria and and body mass index and age matched 28 healthy controls were recruited in observational, cross-sectional study. Serum vitamin D concentrations less than 20 ng/mL were classified as its deficiency. Correlations between metabolic parameters and vitamin D status were analyzed separately in patients and controls.
Results: No significant differences were observed in serum vitamin D levels or prevalence of its deficiency between PCOS and healthy women (43.1% in patients vs. 42.9% in controls, respectively). There were no correlation between vitamin D levels and indices of glucose or lipid metabolism in both groups. In PCOS women we found significantly negative correlations of vitamin D levels with body mass index and dehydroepiandrosterone sulfate serum concentrations.
Conclusions: We found no differences in the absolute level of serum vitamin D and prevalence of its deficiency in PCOS and healthy women, suggesting that the role of vitamin D in the pathogenesis of PCOS is not yet clear. Additionally, we did not find any correlations between serum vitamin D level and metabolic profiles. Since vitamin D deficiency prevalence is high, large intervention trials are warranted to evaluate the effect of vitamin D supplementation in PCOS women.

Key words: polycystic ovary syndrome, vitamin D

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является самым распространенным заболеванием женщин репродуктивного возраста, частота которого в данной популяции достигает 18% [1]. Инсулинорезистентность (ИР) играет ключевую роль в патогенезе заболевания. В мета-анализе Moran и соавт. было показано, что у женщин с СПКЯ чаще встречаются нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет (СД) 2 типа и метаболический синдром [Moran].

Витамин D относится к группе жирорастворимых витаминов, который естественным образом присутствует лишь в очень ограниченном количестве продуктов питания, а синтез в организме человека возможен только в определенных условиях, когда ультрафиолетовые лучи солнечного света попадают на кожу. Витамин D, получаемый из продуктов питания и в виде пищевых добавок, а также образующийся при инсоляции, биологически инертен. Для активации и превращения в активную форму D-гормона [1,25(ОН)2D] в организме ему необходимо пройти два процесса гидроксилирования. В печени он превращается в 25-гидроксивитамин D (25(OH)D), наиболее распространенную форму сывороточного витамина D. Концентрация 25(OH)D в сыворотке крови и плазме является наилучшим индикатором содержания витамина D. Согласно рекомендациям Эндокринологического общества дефицит витамина D определяется при концентрации 25(OH)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл, уровни в диапазоне 21-29 нг/мл должны расцениваться как "недостаточность" витамина D, а оптимальным является уровень более 30 нг/мл, особенно для пожилых пациентов [Holick].

В настоящее время существуют достаточно убедительные данные, свидетельствующие о вовлечении витамина D в углеводный обмен и о роли данного нутриента в патогенезе СПКЯ. Предполагается, что недостаточность витамина D может являться фактором риска нарушения толерантности к глюкозе, ИР и СД 2 типа [Liu, Scragg, Pittas]. Хотя механизмы, лежащие в основе нарушений углеводного обмена при дефиците витамина D не ясны, в ряде исследований были получены данные, объясняющие возможную взаимосвязь между этими состояниями. Во-первых, снижение концентрации витамина D приводит к увеличению в сыворотке крови уровня паратиреоидного гормона, который предположительно ассоциирован со снижением чувствительности к инсулину [Chiu]. Во-вторых витамин D может стимулировать экспрессию инсулиновых рецепторов [Maestro]. Кроме того, комплекс витамин D-рецептор витамина D регулирует более 300 генов, в том числе гены, имеющие важное значение в метаболизме глюкозы [Bouillon]. При этом в исследовании Muscogiuri G. и соавт., в котором для оценки чувствительности к инсулину использовался гиперинсулинемический эугликемический клэмп, дефицит витамина D не был связан наличием ИР .

В ряде исследований был изучен статус витамина D у женщин с СПКЯ. Хотя не было получено однозначных данных о различии концентраций данного нутриента среди пациенток с СПКЯ и женщин не страдающих этим заболеванием, во многих из этих исследований была выявлена обратная связь между обеспеченностью витамином D и метаболическими нарушениями при СПКЯ [Wehr E и Trummer, Wehr E и Pilz, Li, El-Shal, Ranjzad]. Кроме того, в нескольких исследованиях было показано, что концентрация витамина D в сыворотке крови может являться предиктором депрессии у женщин с СПКЯ [Naqvi, Moran и Teede]. Полиморфизм гена рецептора витамина D был ассоциирован с увеличением риска СПКЯ или эндокринных и метаболических фенотипов, связанных с этим заболеванием [El-Shal, Ranjzad, Wehr и Trummer].

В последнее время появились данные, хотя и ограниченные, о положительном влиянии препаратов витамина D и кальция на овуляторную дисфункцию, андрогенный статус, артериальное давление, ИР, липидный профиль у женщин с СПКЯ [Firouzabadi, Pal, Asemi]. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) широко применяются при СПЯ благодаря их антиандрогенному эффекту, который наиболее выражен у препаратов, содержащих ципротерона ацетат (ЦПА) и диеногест, обладающий наиболее выраженным после ЦПА антиандрогенным эффектом (40% относительно ЦПА в тесте Хершбергера) . Прием КОК позволяет достичь оптимального контроля менструального цикла, предотвратить развитие гиперплазии эндометрия и уменьшить проявления андрогензависимых дермопатий. У женщин, не планирующих беременность, эти препараты обеспечивают надежную котрацепцию, у женщин, страдающих бесплодием, их применение целесообразно перед проведением стимуляции овуляции []. В нескольких исследованиях было показано, что концентрация витамина D в сыворотке крови увеличивается на фоне приема КОК [Møller, García-Bailo, Gagnon]. Терапия же таким инсулинсенситайзером как метформин, также широко применяющаяся при СПКЯ, не приводила к изменению уровней данного нутриента у пациентов с СД 2 типа [Kos].

Целью настоящего исследования являлось изучение статуса витамина D в популяции россиянок, страдающих СПКЯ, а также его взаимосвязи с метаболическим и клиническим профилем данного заболевания.

Материалы и методы

Обследовано 58 женщин с СПЯ в возрасте от 23 до 35 лет (группа 1). Контрольную группу (группа 2) составили 28 женщин, не страдающих СПКЯ и сопоставимых с основной группой по возрасту и индексу массы тела (ИМТ). Диагноз СПКЯ устанавливался на основе критериев консенсуса ESHRE/ASRM, 2003 г. []. С целью исключения врожденной дисфункции коры надпочечников при наличии уровней 17-гидроксипрогестерона (17ОНП) ≥ 5 нмоль/л проводили анализ наиболее частых мутаций гена CYP21 методом аллель-специфической ПЦР. Критерии исключения: гиперпролактинемия; гипотиреоз; другие эндокринные или системные заболевания, потенциально оказывающие влияние на физиологию репродукции человека; оперативные вмешательства на органах малого таза, гормональная терапия, а также прием липидоснижающих препаратов, инсулинсенситайзеров, препаратов и биологически активных добавок, содержащих кальций и витамин D, в течение 6 месяцев, предшествующих включению в исследование.

Всем пациенткам проводилось комплексное обследование, включавшее оценку антропометрических данных (ИМТ вычислялся по формуле: ИМТ = масса тела, кг/рост, м²), гирсутизма по шкале Ферримана-Голлвея, алопеции по шкале Людвига, УЗИ органов малого таза, а также исследование концентрации гормонов в сыворотке крови. Забор крови для гормонального анализа проводился в 8.00 на 3-7 день менструального цикла. Определяли уровни 17ОНП, общего тестостерона (Т), глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), дегидроэпиандростерона сульфата (ДГАс), пролактина и ТТГ в сыворотке крови методом хемилюминесцентного иммуноанализа на аппарате "Immulite 2000". Индекс свободных андрогенов (ИСА) рассчитывали по формуле: ИСА = общий Т/СССГх100. Cодержание в сыворотке крови 25(OH)D определяли методом хемилюминесцентного иммуноанализа с помощью анализатора "LIAISON" и наборов «LIAISON 25 OH TOTAL» (DiaSorin Inc., США). Дефицит витамина D определялся как концентрация 25(ОН)D менее 20 нг/мл, недостаточность - концентрация 25(ОН)D 20-30 нг/мл, адекватные уровни - более 30 нг/мл.

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica 6,0 (StatSoft Inc.). Количественные показатели представлялись в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Сравнение количественных показателей в группах осуществлялось при помощи U-теста Манна-Уитни. Для изучения взаимосвязи между количественными показателями применялся метод ранговой корреляции Спирмена. Сравнение качественных признаков в независимых группах проводилось с помощью точного критерия Фишера.

Результаты исследования

У подавляющего большинства женщин концентрации витамина D не соответствовали его оптимальному уровню (82,8% и 88,2% в группах 1и 2, соответственно). Распространенность как недостаточности, так и дефицита данного нутриента не различалась достоверно значимо среди пациенток с СПКЯ и женщин, не страдающих этим заболеванием (см. Табл. 1).

Таблица 1. Статус витамина D

Концентрации ионизированного кальция, фосфора и витамина D не отличались достоверно значимо в исследуемых группах (см. Рис. 1).

Рисунок 1. Уровни витамина D в сыворотке крови.

В группе 1 концентрация витамина D достоверно значимо обратно коррелировала с ИМТ (r=-0,338; р=0,03) и уровнем ДГАс в сыворотке крови (r=-0,400; р=0,01), в то время как достоверно значимых корреляций с метаболическими параметрами выявлено не было. В группе 2 не было обнаружено достоверно значимых корреляций между концентрацией витамина D и клиническими или биохимическими параметрами.

Обсуждение результатов

В настоящем исследовании мы не обнаружили достоверно значимых различий как уровней витамина D в сыворотке крови, так и частоты его дефицита среди женщин с СПКЯ и их сверстниц, не страдающих данным заболеванием. Wehr E. и соавт. выявили более низкие уровни витамина D в сыворотке крови пациенток с СПКЯ в сравнении с женщинами группы контроля [Wehr E и Trummer]. Однако в ряде других исследований концентрации данного нутриента не различались у пациенток с СПКЯ и женщин, не страдающих этим заболеванием [Panidis, Li, Thomson]. Более того, в исследовании Mahmoudi T. у пациенток с СПКЯ отмечались более высокие уровни витамина D в сыворотке крови в сравнении с женщинами группы контроля. Таким образом на данный момент научные данные, касающиеся концентрации витамина D в сыворотке крови у женщин с СПКЯ, весьма противоречивы.

В исследованиях, предшествующих наcтоящему, средний уровень витамина D варьировал от 11 до 31 нг/мл, а в большинстве их них он не превышал 20 нг/мл [Kim]. В нашем исследовании он составил 21,5 нг/мл, в то время как концентрации данного нутриента менее 30 нг/мл наблюдались у 82,8 % пациенток. Недостаточность и дефицит витамина D высоко распространены во всем мире. Так, частота недостаточности данного нутриента у жительниц Канады, расположенной в сходных c Россией географических широтах, в возрасте 20-39 лет достигает 63,7 % [Thomas].

Согласно данным Кароновой Т. Л. и соавт. распространённость уровней менее 30 нг/мл у россиянок в возрасте 30-52 лет составляет 90,6 %. Авторы систематического обзора статуса витамина D в мире сообщили о том, что несмотря на гетерогенность исследований в более трети из них средний уровень этого нутриента не превышал порога 20 нг/мл [Hilger]. Таким образом, недостаточность витамина D может являться универсальным феноменом как среди пациенток с СПКЯ, так и женщин, не страдающих данным заболеванием.

В мета-анализе Pereira-Santos было показано, что дефицит витамина D ассоциирован с ожирением вне зависимости от возраста и региона проживания. В настоящем исследовании обратная корреляция с ИМТ была выявлена лишь в группе женщин с СПКЯ. Отсутствие корреляции витамина D и ИМТ в группе пациенток, не страдающих СПКЯ, возможно объясняется ее небольшим размером.

В ряде исследований была выявлена взаимосвязь между уровнем витамина D и параметрами андрогенного статуса, такими как общий Т, ДГАс, ГСПГ, ИСА и степень выраженности гирсутизма [Hahn, Wehr E и Pilz, Yildizhan, Li]. В настоящем исследовании в группе женщин с СПКЯ была обнаружена обратная корреляция между уровнями витамина D и ДГАс, что согласуется с данными Yildizhan R. и соавт. Однако корреляций с другими параметрами андрогенного статуса выявлено не было. В нескольких исследованиях у пациенток с СПКЯ наблюдалась связь статуса витамина D и метаболических факторов риска, таких как ИР, дислипидемия, артериальная гипертензия, уровень С-реактивного белка [Wehr E и Trummer, Wehr E и Pilz, Li]. Нами подобной ассоциации выявлено не было, что согласуется с данными других исследователей [Kim].

Несмотря на то, что в настоящем исследовании не было обнаружено различий в статусе витамина D в обследуемых группах, необходимо дальнейшее изучение потенциальной связи между обеспеченностью данным нутриентом и СПКЯ. Учитывая высокую распространенность дефицита и недостаточности витамина D, необходимы крупные интервенционные исследования эффективности его препаратов у женщин с СПКЯ.

Сведения об авторax:

Гродницкая Елена Эдуардовна врач акушер-гинеколог отделения планирования семьи, кандидат медицинских наук

Курцер Марк Аркадьевич профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН (зав. кафедрой академик РАН, д. м. н., профессор Савельева Г. М.)

Комментарии