Методика расчета тарифа на медицинские услуги в стационарах
СтатьиОпубликовано в журнале:
Экономика здравоохранения »» № 2, 3 2000
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МИХАЙЛОВ Федор Викторович - главный специалист отдела перспективного развития и страховой медицины Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Автор ряда научных работ, посвященных вопросам организации здравоохранения и медицинского страхования.
ФИЛАТОВ Владимир Николаевич - Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Автор около 100 научных работ, специалист в области менеджмента и маркетинга, экономического анализа, оценки эффективности методов лечения и клинических технологий.
Проблема адекватности оплаты медицинских услуг, несмотря на свою многолетнюю историю, и сегодня привлекает к себе пристальное внимание специалистов во всех странах мира: только за последние пять лет в системе библиографического описания MEDLINE зарегистрировано более 200 работ, посвященных этой тематике, не говоря уже о более отдаленном периоде.
Актуальность ее определяется тем обстоятельством, что метод оплаты, в сущности, является наиболее сильным инструментом управления качеством медицинской помощи, ибо обращается к главному интересу медицинского учреждения как хозяйствующего субъекта - конечной экономической выгоде. (Не вдаваясь в обсуждение, достойное отдельной дискуссии, необходимо только отметить, что не следует смешивать стратегическую цель государственного медицинского учреждения как некоммерческой организации - оказание максимально эффективной медицинской помощи, и тактическую задачу покрытия доходами расходов на производство услуги как условие возможности функционирования любого субъекта экономики, в том числе и некоммерческого, в достижении его цели).
Выбор метода оплаты медицинской помощи в стационаре более сложен по сравнению с амбулаторными услугами в силу значительности объемов циркулирующих средств: небольшие колебания показателя, избираемого критерием для начисления сумм оплаты, могут вызвать существенные изменения в итоговом финансовом потоке, способные привести к выраженному убытку или прибыли. Безусловно, стремление управлять количеством этих средств будет отражаться на качестве оказываемых медицинских услуг.
До настоящего времени даже подробный критический анализ существующих способов оплаты, проводимый как в нашей стране (Шейман И.М., 1998), так и за рубежом (Cleverley W., 1992; De Pouvourville G. et al., 1994; Conrad D. et al., 1996), не смог однозначно предложить оптимальный как экономически, так и с позиций влияния на качество помощи, вариант.
После введения обязательного медицинского страхования появилась официальная регламентация возможностей выбора. Основным нормативным документом, непосредственно посвященным этой проблеме, является приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18 октября 1993 года б/н "Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации". В этом документе анализируются положительные и отрицательные стороны каждого из возможных методов расчетов между субъектами за предоставленные медицинские услуги, а также предлагается путь выбора оптимального способа. В частности, оплата стационарной медицинской помощи в системе медицинского страхования может осуществляться в рамках пяти возможных вариантов:
а) финансирование стационара по смете расходов на основе договора под согласованные объемы помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.)
б) оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам)
в) оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций)
г) оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении
д) оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).
Детальный экономико-управленческий анализ каждого из этих способов показывает, что ни один из них не отвечает комплексу требований, обусловленных сегодняшней действительностью в системе организации здравоохранения:
- усиление материальной заинтересованности медицинского учреждения в качественном оказании медицинской помощи;
- минимизация затрат на госпитализацию при сохранении должного современного уровня оказания медицинской помощи - удовлетворение принципу необходимой достаточности;
- экономическое стимулирование сокращения сроков госпитализации как совокупного фактора стоимости медицинской помощи;
- унификация тарифов с целью обеспечения возможности автоматизированной обработки счетов и планирования деятельности медицинских учреждений и органов управления здравоохранением.
В связи с этим активно, но безуспешно предпринимались попытки изменения всей тарифной политики в системе обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге. К сожалению, трудно осознаваемым и не для всех очевидным является то обстоятельство, что в системе обязательного медицинского страхования не может быть разных тарифов на однопрофильные услуги. Одна и та же услуга должна стоить одинаково, вне зависимости от того, где ее оказывают, поскольку всем гражданам Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гарантируются равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Основной проблемой в решении этого вопроса было отсутствие единых подходов к расчету тарифов. Но благодаря принятым осенью 1998 года Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (постановление правительства Российской Федерации от 11.09.98 N1096) и Методическим рекомендациям по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 октября 1998 года N2510/9200-98-39 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 ноября 1998 года N4634/41) (далее - Методические рекомендации, 1998) появились единые отправные точки при расчетах тарифов. Ими являются нормативы стоимости медицинской помощи с учетом относительных коэффициентов стоимости, одного койко-дня госпитализации и индексов-дефляторов.
На этой основе нами была разработана предлагаемая методика, позволяющая рассчитывать тарифы на стационарную медицинскую помощь и отвечающая в полной мере всему, без исключения, комплексу вышеназванных экономико-управленческих требований.
Принципиально она построена на параболической зависимости тарифа на медицинскую услугу от длительности госпитализации и стоимости одного койко-дня:
T = (- ax2 + bx + c) x Id (1)
где Т - тариф на медицинские услуги в стационаре (руб);
а - региональный коэффициент (поясной индекс - например, для районов Чукотки индекс в среднем равен 3,0, для Санкт-Петербурга -1,0);
х - длительность госпитализации (абсолютное число дней, проведенных пациентом в стационаре, но не более расчетного срока средней длительности одной госпитализяции);
b - стоимость одного койко-дня госпитализации, рассчитанная в соответствии с Методическими рекомендациями (руб); с - значение то же, что и коэффициента b (руб);
Id - индекс-дефлятор (публикуется ежеквартально в "Российской газете", каждого 20 числа следующего месяца за отчетным кварталом, ИРИП).
Поясним технику расчета тарифа на конкретном примере.
Необходимо рассчитать тариф за медицинские услуги, связанные с госпитализацией пациента по профилю "кардиология для взрослых" в течение 15 дней в один из стационаров Санкт-Петербурга.
Исходные данные: а - региональный коэффициент для Санкт-Петербурга = 1,0; х - длительность госпитализации = 15 дней: b - стоимость одного койко-дня госпитализации по профилю "кардиология для взрослых" в стационаре городского уровня для Санкт-Петербурга, рассчитанная в соответствии с Методическими рекомендациями = 86,85 руб; с - значение то же, что и коэффициента b, т.е. стоимость одного койко-дня госпитализации по профилю "кардиология для взрослых" в стационаре городского уровня для Санкт-Петербурга, рассчитанная в соответствии с Методическими рекомендациями = 86,85 руб; Id - цепной индекс-дефлятор за 1997 год, 1998 год и 1 кв. 1999 года = 1.
Подставляя указанные имеющиеся данные в формулу (1), имеем:
Т = (- 1 х 152 + 86,85 х 15 + 86,85) х 1 = 1164,6 (руб), где Т - тариф на оплату (руб).
Тарифы для всех профилей с учетом предлагаемого Методическими рекомендациями (1998) разделения по возрастным категориям населения (взрослые и дети) на трех уровнях оказания стационарной медицинской помощи (клинический, городской и ЦРБ) весьма просто рассчитываются с использованием стандартного программного обеспечения "Microsoft Excel 97", требуя лишь формирования необходимого набора формул.
В качестве примера можно привести часть тарифной сетки на оплату оказания медицинской помощи в стационаре городского уровня на койках кардиологического профиля в Центральном регионе Российской Федерации в 1999 году, рассчитанной по данной методике (табл. 1).
Таблица 1. Тариф на оплату медицинских услуг (гипотетические данные)
| Длительность госпитализации (койко-дни) | Кардиологические койки городского уровня | ||||
| взрослое население | детское население | ||||
| Тариф на оплату за период госпитализации | Удельная стоимость койко-дня | Тариф на оплату за период госпитализации | Удельная стоимость койко-дня | ||
| 1 | 172,70 | 172,70 | 175,40 | 175,40 | |
| 2 | 256,55 | 128,28 | 260,60 | 130,30 | |
| 3 | 338,40 | 112,80 | 343,80 | 114,60 | |
| 4 | 418,25 | 104,56 | 425,01 | 106,25 | |
| 5 | 496,10 | 99,22 | 504,21 | 100,84 | |
| 6 | 571,95 | 95,33 | 581,41 | 96,90 | |
| 7 | 645,80 | 92,26 | 656,61 | 93,80 | |
| 8 | 717,65 | 89,71 | 729,81 | 91,23 | |
| 9 | 787,50 | 87,50 | 801,01 | 89,00 | |
| 10 | 855,35 | 85,54 | 870,21 | 87,02 | |
| 11 | 921,20 | 83,75 | 937,41 | 85,22 | |
| 12 | 985,05 | 82,09 | 1002,61 | 83,55 | |
| 13 | 1046,90 | 80,53 | 1065,81 | 81,99 | |
| 14 | 1106,75 | 79,05 | 1127,02 | 80,50 | |
| 15 | 1164,60 | 77,64 | 1186,22 | 79,08 | |
| 16 | 1220,45 | 76,28 | 1243,42 | 77,71 | |
| 17 | 1274,30 | 74,96 | 1298,62 | 76,39 | |
| 18 | 1326,15 | 73,68 | ... | ... | |
| ... | ... | ... | ... | ... | |
| Средняя стоимость одного койко-дня | 86,85 | 88,20 | |||
| Средняя длительность госпитализации | 18,3 | 16,7 | |||
| Средняя стоимость госпитализации* | 1589,36 | 1472,96 | |||
В приведенном фрагменте тарифной сетки (табл. 1) рядом со столбцами, в которых рассчитана величина тарифов, показаны значения фактически приходящихся в этом тарифе средств на каждый день стационарного лечения в зависимости от срока госпитализации. Так, самым дорогим является первый день, когда затраты учреждения максимальны, затем стоимость одного дня постепенно уменьшается и на уровне 9-10 дня равняется стоимости, предлагаемой Методическими рекомендациями (1998). К этому времени, как правило, все диагностические и особо сложные лечебные манипуляции завершены, и на первое место в структуре затрат с этого момента выходят так называемые "гостиничные услуги", в связи с чем стоимость одного дня продолжает снижаться, побуждая медицинское учреждение выписать пациента, страховую компанию внимательно оценить объем и качество медицинской помощи, а органы управления здравоохранением развивать стационарозамещающие технологии, благодаря которым можно будет выписывать пациентов при минимальных сроках госпитального лечения.
Математически сущность данной методики заключается в том, что функция "Тариф" (Т) от "Длительности госпитализации" (х) является классической параболической функцией, рассчитываемой на участке от х = 0 до х = 30. В случае превышения фактической длительностью госпитализации 30-дневного рубежа используется тариф, рассчитанный для х = 30, то есть при достижении точки "30" участок параболы диаграммы 1 переходит в плато.
Полнота методологического подхода требует также сравнительного анализа разработанного нами и уже существующих способов оплаты стационарной помощи, для чего целесообразно воспользоваться одноименной таблицей из Методических рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (1993), добавив лишь еще одну графу для отображения характеристик предлагаемой методики (табл. 2).
Сопоставление позволяет заключить, что предлагаемый способ, оцененный по критериям, принятым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, имеет минимальное количество недостатков (1) при наибольшем числе достоинств (6), и является единственным, у которого достоинства вообще преобладают.
В заключение необходимо отметить, что использование данной методики возможно только в системе обязательного медицинского страхования и категорически не может применяться в отношении тех видов медицинской помощи, которые подлежат финансированию за счет бюджетов всех уровней.
Таблица 2. Сравнительная характеристика методов оплаты медицинских услуг в стационарах
| Критерий оценки метода | Способ оплаты уcлуг | ||||||
| По смете расходов | По фактическим расходам | По среднему койко-дню | По профилю отделения | По законченному случаю | Предлагаемая методика | ||
| ДОСТОИНСТВА | |||||||
| 1 | Заинтересованность в оказании оптимального объема медицинской помощи и обеспечении качества: | ||||||
| Стимулирование увеличения объема услуг каждому пациенту | + | ||||||
| Сокращение сроков лечения | + | + | + | ||||
| 2 | Возможность прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи | + | + | ||||
| 3 | Рациональное использование и контроль за потреблением ресурсов: | ||||||
| Ограничение общих расходов на медицинскую помощь | + | + | |||||
| Сокращение расходов страховщика на веление дела и оплату медицинской помощи | + | + | + | + | |||
| Сокращение объема обрабатываемой экономической информации | + | + | + | + | |||
| Предоставление детальной информации об объеме и структуре услуг | + | ||||||
| 4 | Формирование экономического интереса медицинских работников: | ||||||
| Прямая зависимость дохода от объема деятельности | + | + | + | + | + | ||
| Косвенное влияние на доход (через организацию оптимальной системы оплаты труда) | + | ||||||
| НЕДОСТАТКИ | |||||||
| 1 | Отсутствие стимулов к оказанию оптимального объема медицинской помощи и обеспечению качества лечения: | ||||||
| Превышение оптимального объема оказываемых медицинских услуг | + | ||||||
| Удлинение сроков госпитализации | + | + | |||||
| Необоснованное сокращение объемов медицинской помощи | + | + | + | + | + | ||
| Необоснованное изменение структуры обслуживаемых больных | + | + | |||||
| 2 | Трудности планирования общего объема расходов | + | |||||
| 3 | Нерациональное использование ресурсов и сложность организации контроля за их потреблением: | ||||||
| Отсутствие стимула к ограничению общих расходов | + | + | + | + | |||
| Отсутствие стимулов к интенсификации деятельности стационара | + | ||||||
| Большой объем обрабатываемой экономической и статистической информации | + | + | |||||
| Сложность обеспечения контроля за реальным объемом оказанной медицинской помощи | + | + | + | ||||
| Недостаточная информационная база для анализа деятельности | + | + | + | ||||
| Общее число достоинств | 5 | 3 | 3 | 4 | 2 | 6 | |
| Общее число недостатков | 5 | 4 | 6 | 5 | 3 | 1 | |
| Достоинства минус недостатки | 0 | -1 | -3 | -1 | -1 | 5 | |
Литература
1. Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации. - М.: ФФОМС, 1993.
2. Методические рекомендациям по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью // Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 октября 1998 года N2510/9200-98-39 и Фeдepaльнoгo фонда обязательного медицинского страхования от 19 ноября 1998 года N4634/41. - М., 1998.
3. Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью // Постановление Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года N096. -М., 1998.
4. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. -М.: Издатцентр, 1998. - 336 с.
5. Cleverley W. Essentials of health care finance. - Aspen Publ. 1992. - 492 p.
6. Conrad D., Wickizer Т., Maynard C., Klastorin Т., Lessler D., Ross A., Soderstrom N., Sullivan S., Alexander J., Travis K. Managing care, incentives, and information: an exploratory look inside the "black box " of hospital efficiency // Health Services Research. -1996. Vol.31, N3. -P.235-259.
7. De Pouvourville G., Comar L., Bouvier V. Le paiement a la pathologie des hopitaux: l'experience francaise // Revue d Epidemiologie et de Sante Publique. -1994. - Vol. 42, N1. -P. 68-78.
