Все ли ингибиторы протонной помпы одинаковы?

Опубликовано в журнале:
Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология »» 5, 2004

Материалы совместного курса постдипломного образования Европейской ассоциации гастроэнтерологов и эндоскопистов и Научного общества гастроэнтерологов России

Л. Лунделл, Швеция

Обсуждается проблема сопоставимости различных ингибиторов протонной помпы в отношении их метаболизма, фармакокинети-ки, способности подавлять выработку кисло­ты париетальными клетками и клинической эффективности в краткосрочной и долгосрочной перспективе. В настоящее время сущест­вуют два поколения ИПП. Препараты перво­го поколения (омепразол, пантопразол, лан-сопразол и рабепразол) обладают приблизительно одинаковой способностью подавлять выработку кислоты в желудке. Те­рапевтическая эффективность препарата во многом зависит от времени, в течение которо­го значение рН в желудке поддерживается больше 4. При использовании ИПП первого поколения в терапевтических дозировках рН < 4 в желудке поддерживается более 12 ча­сов приблизительно у 40% больных.

Рис. 1.
Механизм действия ингибиторов Н⁺,К⁺-АТФ-азы

Следующим шагом в создании новых ИПП явился синтез эзомепразола, в основу которого положено разделение рацемичес­кой смеси омепразола на право- (R-) и ле-вовращающие (S-) изомеры. Этот способ от­носится к фундаментальным достижениям, его разработчики были удостоены Нобелев­ской премии в области химии в 2001 г. R-форма омепразола значительно менее эффективна, чем S-форма (эзомепразол) из-за их различий в биохимической доступ­ности. Большая часть R-формы подвергает­ся метаболизму в печени и не достигает па­риетальной клетки. Эти преимущества метаболизма эзомепразола находят реали­зацию в большей площади под кривой "концентрация-время" (AUC) по сравнению с таковой для омепразола. Применение эзо­мепразола позволяет эффективнее подав­лять выработку кислоты в желудке у здоро­вых добровольцев и больных ГЭРБ, при оценке в первые или пятые сутки лечения. Продолжительность сохранения рН < 4 в желудке при использовании эзомепразола была на 10-15% выше, чем при использова­нии ИПП первого поколения. Кривая зависимости эффективности подавления выра­ботки кислоты от дозы препарата выходит на плато при дозе эзомепразола 40 мг/сут-ки. Способность эзомепразола быстро и эф­фективно подавлять выработку кислоты мо­жет быть использована при проведении диагностического теста с ИПП при подозре­нии на ГЭРБ. По данным большинства ис­следований, чувствительность теста с эзоме-празолом составляет 80-90% при однократном назначении 40 мг препарата в течение 5 дней. По результатам мета-анали­за, эффективность эзомепразола в лечении ГЭРБ на 10% превышала эффективность других ИПП в краткосрочной и долгосроч­ной (6 месяцев) перспективе. Следует под­черкнуть, что поскольку основным предик­тором клинической эффективности ИПП является способность этих препаратов дли­тельно контролировать выработку кислоты, а у эзомепразола эта способность максималь­ная, экономически не оправдано проводить исследования по сравнению эффективности эзомепразола и рабепразола.

Рис. 2.
Нексиум имеет преимущества метаболизма, в  результате большее количество препарата доставляется к месту действия и ингибирует протонные помпы

Рис. 3.
Значения площади под кривой зависимости концентрации от времени выше у Нексиума, чем у омепразола на каждый мг вещества, и ПКК возрастает более значительно по отношению к дозе

Рис. 4.
Влияние эзомепразола и других ИПП на внутрижелудочнай рН у пациентов ГЭРБ

Рис. 5.
Частота заживления эзофагита через 8 недель, ИПП / изомер ИПП  vs омепразол

Рис. 6.
Нексиум-тест для верификации ГЭРБ

Другой областью использования ИПП является применение их для лечения крово­точащей пептической язвы. Коагуляция и агрегация тромбоцитов не наступают в кис­лой среде, в которой кровяной сгусток быстро распадается, а пепсин инактивиру-ется при значениях рН < 5. Показано, что эзомепразол, вводимый внутривенно или внутрь, поддерживает рН в желудке < 4 в течение более длительно, чем пантопразол вводимый внутривенно.

Не все ИПП одинаково эффективны. Су­ществуют значительные различия в фармако-кинетике и метаболизме эзомепразола и ИПП первого поколения, что находит отра­жение при контроле выработки кислоты в желудке и клинических проявлениях кисло-тозависимых заболеваний.

Не все ИПП одинаковы:

• Путь метаболизма
• Фармакокинетика
• Способность подавлять кислотопродукцию
• Клиническая эффективность!

Комментарии