В чем основные преимущества целекоксиба перед другими НПВП

А.Е. Каратеев, Н.Н. Яхно, Л.Б. Лазебник, М.Л. Кукушкин, В.Н.Дроздов, В.А. Исаков, Е.Л. Насонов.

Терапевтический потенциал целекоксиба хорошо доказан как при кратковременном, так и при длительном использовании во всех клинических ситуациях, когда могут быть использованы НПВП, - от купирования головной боли и обезболивания при травмах [78, 120, 121, 189] до комплексной терапии и профилактики злокачественных новообразований [870].

Целекоксиб хорошо зарекомендовал себя как средство для купирования боли в анестезиологической практике, при этом его несомненным преимуществом перед нНПВП является низкий риск послеоперационного кровотечения. Именно в отношении целекоксиба было получено наибольшее число доказательств эффективности при использовании в режиме предоперационной анальгезии [155-157, 159, 160, 172, 177].

Целекоксиб широко используется для длительной симптоматической терапии при всех РЗ, прежде всего боли в НЧС [197, 206], РА [214], АС [233-235] и OA [247, 257, 259. 260], причем в последнем случае целесообразность его применения определяется (помимо эффективности и безопасности) наличием благоприятного действия на суставной хрящ [871].

Важнейшее достоинство целекоксиба заключается в низком риске развития ЖКТ-осложнений, что выделяет его среди всех других НПВП, используемых в России. Как показали результаты серии масштабных РКИ и соответствующий метаанализ, по сравнению с нНПВП применение целекоксиба снижает риск развития ЖКТ-кровотечения и перфорации в 2 раза, эндоскопических язв - в 3-4 раза, НПВП-энтеропатии - в 3 раза и на 30-40% - риск развития диспепсии. По данным эпидемиологических исследований, прием целекоксиба ассоциируется с наименьшим риском серьезных ЖКТ-осложнений по сравнению с любыми другими НПВП [215, 216, 356, 359, 472].

Необходимо отметить, что, по данным РКИ CLASS, применение целекоксиба в комбинации с аспирином не имело преимуществ по частоте развития ЖКТ-осложнений по сравнению с использованием диклофенака и ибупрофена [352]. В то же время эпидемиологические исследования показали обратное: риск развития ЖКТ-кровотечения примерно на 40% ниже у больных, получавших целекоксиб+аспирин, по сравнению с пациентами, применявшими комбинацию нНПВП+аспирин [872].

Только целекоксиб был апробирован у больных с серьезными факторами риска, такими как язвенный анамнез, ЖКТ-кровотечение и прием аспирина в низких дозах, в ходе хорошо организованных РКИ. Во всех случаях был показан уровень его безопасности, достоверно превышающий препараты сравнения и соответствующий прием нНПВП в комбинации с ИПП [358, 404, 405].

Вопрос о кардиоваскулярной безопасности целекоксиба является предметом дискуссии. С учетом данных когортных наблюдательных и эпидемиологических исследований можно говорить об относительно низком риске дестабилизации АГ (это подтверждают также данные ряда РКИ - SUCCESS-VI и SUCCESS-VII, CRESCENT) [520, 538-541] и развития сердечной недостаточности [625] по сравнению с другими НПВП. Согласно результатам эпидемиологического исследования J. Wang и соавт. [873] целекоксиб не повышает риск развития АГ у больных, исходно имевших нормальный уровень АД.

Наиболее сложной проблемой является оценка риска кардиоваскулярных катастроф. Так, данные РКИ АРС однозначно показали повышение частоты развития ИМ у больных с аденоматозными полипами, длительно принимавших целекоксиб в дозе 400 и 800 мг/сут. В то же время близкое по построению РКИ preSAP не подтвердило это положение. По суммарной оценке данных 6 многолетних РКИ, в которых эффективность применения целекоксиба в средних и высоких дозах сравнивалась с плацебо (не по ревматологическим показаниям, n=7950), ОР развития ИМ составил 1,6 (1,1-2,3) [874].

При этом результаты РКИ CLASS и SUCCESS-1 не демонстрируют значимого повышения частоты развития ИМ у больных, принимавших целекоксиб [352,362]. Данные серии эпидемиологических исследований, а также соответствующие метаанализы разноречивы, однако результаты большинства подобных работ не поддерживают гипотезу о существенном риске кардиоваскулярных катастроф при использовании целекоксиба [753, 875].

Применение целекоксиба очень редко вызывает серьезные осложнения со стороны печени (описаны несколько случаев холестаза), несколько чаще - кожные аллергические реакции [864].

В России целекоксиб используется около 8 лет, за это время препарат зарекомендовал себя как действенное и безопасное средство [876-878]. Несмотря на обостренное внимание медицинской общественности к данной проблеме, в нашей стране не было зафиксировано ни одной кардиоваскулярной катастрофы, четко связанной с приемом целекоксиба. Единственным серьезным недостатком препарата следует признать высокую стоимость, ограничивающую возможность его применения у большей части пациентов.

Таким образом, целекоксиб является эффективным препаратом, который может использоваться по всем показаниям, общим для представителей группы НПВП. На сегодняшний день он представляет собой стандарт безопасности терапии, обладающий превосходным сочетанием ЖКТ- и кардиоваскулярной безопасности. Целекоксиб - единственный препарат, назначение которого может быть оправдано у больных с высоким риском развития ЖКТ-осложнений (при наличии язвенного анамнеза и применении комбинации с аспирином), без дополнительного назначения гастропротекторов. Комбинация целекоксиба и ИПП позволяет свести до минимума риск развития ЖКТ-осложнений, даже у больных группы максимального риска (имевшие в анамнезе кровотечения). Целекоксиб представляется более безопасным средством для лечения больных с АГ и сердечной недостаточностью, а комбинация с аспирином позволяет использовать этот препарат даже у больных с высоким риском кардиоваскулярных катастроф.