Различия фармакологических свойств бета-адреноблокаторов и их клиническое значение

Статьи

Опубликовано в журнале:
CONSILIUM MEDICUM »» ТОМ 5 №11

А.Я.Ивлева
Поликлиника №1 Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

В первые в клиническую практику бета-адреноблокаторы были внедрены 40 лет назад в качестве антиаритми­ческих средств и для лечения стенокардии. В настоя­щее время они являются наиболее эффективными средст­вами для вторичной профилактики после перенесенного острого инфаркт миокарда (ОИМ). Доказана их эффектив­ность в качестве средств для первичной профилактики сер­дечно-сосудистых осложнений при лечении гипертонии. В 1988 г. создателям бета-адреноблокаторов была присуждена Нобелевская премия. Нобелевский комитет оценил значе­ние препаратов этой группы для кардиологии как сопоста­вимое с дигиталисом. Интерес к клиническому изучению бета-адреноблокаторов оказался оправданным. Блокада бета-адренорецепторов стала терапевтической стратегией при ОИМ, направленной на снижение летальности и уменьшение зо­ны инфаркта. За последнее десятилетие было установлено, что бета-адреноблокаторы уменьшают летальность при хро­нической сердечной недостаточности (ХСН) и предупреж­дают кардиальные осложнения при внекардиальных хи­рургических операциях. В контролируемых клинических исследованиях была подтверждена высокая эффективность бета-адреноблокаторов в особых группах пациентов, в частно­сти у страдающих сахарным диабетом и пожилых.

Однако последние широкомасштабные эпидемиологи­ческие исследования (IMPROVEMENT, EUROASPIRE II и Euro Heart Failure survey) показали, что бета-адреноблокаторы при­меняются реже, чем следовало бы в ситуациях, где они мог­ли бы принести пользу [1,2], поэтому для внедрения в меди­цинскую практику современной стратегии превентивной медицины требуются усилия со стороны ведущих клиници­стов и ученых для разъяснения фармакодинамических пре­имуществ отдельных представителей группы бета-адренобло­каторов и обоснования новых подходов к решению слож­ных клинических проблем с учетом различий в фармаколо­гических свойствах препаратов.

Бета-адреноблокаторы являются конкурентными ингибито­рами связывания медиатора симпатической нервной систе­мы с бета-адренорецепторами. Норадреналин играет важней­шую роль в генезе гипертонии, инсулинорезистентности, сахарного диабета и атеросклероза. Уровень норадренали-на в крови повышается при стабильной и нестабильной сте­нокардии, ОИМ и в период ремоделирования сердца. При ХСН уровень норадреналина варьирует в широком диапазо­не и повышается по мере нарастания функционального класса по NYHA. При патологическом повышении симпати­ческой активности инициируется цепь прогрессирующих патофизиологических изменений, завершением которых является сердечно-сосудистая летальность. Повышенный симпатический тонус может провоцировать аритмии и вне­запную смерть. В присутствии бета-адреноблокатора необхо­дима более высокая концентрация агониста норадреналина для реакции специфического рецептора.

Для врача клинически наиболее доступным маркером по­вышенной симпатической активности является высокая ча­стота сердечных сокращений (ЧСС) в покое [У]. В 20 боль­ших эпидемиологических исследованиях с включением бо­лее 288 000 человек, завершившихся за последние 20 лет, по­лучены данные о том, что частый ритм работы сердца явля­ется самостоятельным фактором риска сердечно-сосудис­той летальности в популяции в целом и прогностическим маркером развития ИБС, гипертонии, сахарного диабета [4]. Обобщенный анализ эпидемиологических наблюдений позволил установить, что в когорте с ЧСС в диапазоне 90—99 уд/мин частота летальности от осложнений ИБС и внезап­ной смерти выше в 3 раза по сравнению с группой популя­ции, имеющей ЧСС менее 60 уд/мин [5]. Установлено, что высокий ритм сердечной деятельности достоверно чаще реги­стрируется при артериальной гипертонии (АГ) и ИБС. По­сле перенесенного ОИМ ЧСС приобретает значение незави­симого прогностического критерия летальности как в ран­нем постинфарктном периоде, так и летальности за 6 мес после ОИМ. Многие эксперты считают оптимальной ЧСС до 80 уд/мин в покое и наличие тахикардии констатируют при ЧСС выше 85 уд/мин [6].

Исследования уровня норадреналина в крови, его обмена и тонуса симпатической нервной системы в норме и при патологических состояниях с использованием высоких экспериментальных технологий с применением радиоак­тивных веществ, микронейрографии, спектрального ана­лиза позволили установить, что бета-адреноблокаторы устра­няют многие токсические эффекты, характерные для кате-холаминов [7]:

  • перенасыщение цитозола кальцием и защищают миоциты от некроза,
  • стимулирующее влияние на клеточный рост и апоптоз кардиомиоцитов,
  • прогрессирование фиброза миокарда и гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ),
  • повышенный автоматизм миоцитов и фибрилляторное действие,
  • гипокалиемию и проаритмическое действие,
  • повышенное потребление кислорода миокардом при гипертонии и ГМЛЖ,
  • гиперренинемию,
  • тахикардию.

Существует ошибочное мнение, что при правильном до­зировании любой бета-адреноблокатор может быть эффекти­вен при стенокардии, АГ и аритмии. Однако между препара­тами этой группы имеются клинически важные фармако­логические различия, такие как селективность по отноше­нию к Бета-адренорецепторам, различия по липофильности, присутствию свойств частичного агониста бета-адренорецеп-торов, а также различия по фармакокинетическим свойст­вам, определяющим стабильность и продолжительность действия в клинических условиях. Фармакологические свойства бета-адреноблокаторов, представленные в табл. 1, мо­гут иметь клиническое значение как при выборе препарата на начальном этапе применения, так и при переходе с од­ного бета-адреноблокатора на другой.

Сила связывания со специфическим рецептором, или прочность связи лекарственного средства с рецепто­ром, определяет концентрацию медиатора норадреналина, которая требуется для преодоления конкурентной связи на уровне рецептора. Как следствие терапевтические дозы би-сопролола и карведилола ниже, чем у атенолола, метопро-лола и пропранолола, у которых связь с бета-адренорецепто-ром менее прочная.

Селективность блокаторов к Бета-адренорецепторам отра­жает способность препаратов в разной степени блокиро­вать влияние адреномиметиков на специфические бета-адре-норецепторы в разных тканях. К селективным Бета-адреноб-локаторам относятся бисопролол, бетаксолол, небиволол, метопролол, атенолол, а также редко применяемые в насто­ящее время талинолол, окспренолол и ацебутолол. При ис­пользовании в низких дозах Бета-адреноблокаторы проявля­ют эффекты блокады адренорецепторов, которые относят­ся к подгруппе "Pj", поэтому их действие проявляется в от­ношении органов, в тканевых структурах которых пред­ставлены преимущественно Бета-адренорецепторы, в частно­сти в миокарде, и мало влияют на бета2-адренорецепторы в бронхах и сосудах. Однако в более высоких дозах они блокируют также и бета-адренорецепторы. У некоторых пациен­тов даже селективные Бета-адреноблокаторы способны спро­воцировать бронхоспазм, поэтому при бронхиальной аст­ме применение бета-адреноблокаторов не рекомендовано. Коррекция тахикардии у пациентов с бронхиальной аст­мой, получающих бета-адреномиметики, является клинически одной из наиболее актуальных и одновременно трудно ре­шаемых проблем, особенно при сопутствующей ишемичес­кой болезни сердца (ИБС), поэтому повышение селектив­ности Бета-адреноблокаторов является особенно важным клинически свойством для этой группы пациентов. Имеют­ся данные, что у метопролола сукцината CR/XL селектив­ность к Бета-адренорецепторам выше, чем у атенолола. В кли-нико-экспериментальном исследовании он достоверно меньше влиял на объем форсированного выдоха у больных бронхиальной астмой, а при применении форматерола обеспечивал более полное восстановление бронхиальной проходимости, чем атенолол [8].

Таблица 1.
Клинически важные фармакологические свойства бета-адреноблокаторов

Препарат

Сила связывания с бета-адренорецептором (пропранолол=1 ,0)

Относительная селективность к бета-рецептору

Внутренняя симпатомиметическая активность

Мембрано-стабилизирующая активность

Атенолол

1,0

++

0

0

Бетаксолол

1,0

++

0

+

Бисопролол

10,0

++

0

0

Буциндолол

1,0

0

+

+

Карведилол*

10,0

0

0

++

Эсмолол

0,02

++

0

0

Лабетолол**

0,3

0

+

0

Метопролол

1,0

++

0

0

Небиволол

Нет данных

+++

0

0

Пенбутолол

1,0

0

+

0

Пиндолол

6,0

0

++

+

Пропранолол

1,0

0

0

++

Соталол****

0,3

0

0

0

Тимолол

6,0

0

0

0

Примечание. Относительная селективность (по Wellstern и соавт., 1987, цит. по [7]); * - карведилол обладает дополнительно свойством бета-адреноблокатора; ** - лабетолол обладает дополнительно свойством а-адреноблокатора и внутренним свойством агониста бета-адрено-рецепторов; *** - соталол обладает дополнительными антиаритмическими свойствами

Селективность по отношению к Бета-адренорецепторам имеет важное клиническое значение не только при бронхообструктивных заболеваниях, но и при использова­нии у пациентов с АГ, при заболеваниях периферических сосудов, в частности при болезни Рейно и перемежающей­ся хромоте. При использовании селективных Бета-адреноблокаторов бета2-адренорецепторы, оставаясь активными, реа­гируют на эндогенные катехоламины и экзогенные адрено-миметики, что сопровождается вазодилатацией. В специ­альных клинических исследованиях установлено, что вы­сокоселективные Бета-адреноблокаторы не повышают со­противления сосудов предплечья, системы бедренной арте­рии, а также сосудов области каротид и не влияют на пере­носимость шаговой пробы при перемежающейся хромоте.

Метаболические эффекты бета-адреноблокаторов

При длительном (от 6 мес до 2 лет) применении неселек­тивных бета-адреноблокаторов повышаются триглицериды в крови в широком диапазоне (от 5 до 2 5%) и снижается хо­лестерин фракции липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП) в среднем на 13%. Влияние неселективных р-ад-реноблокаторов на липидный профиль связывают с инги-бированием липопротеинлипазы, так как бета-адренорецеп-торы, снижающие активность липопротеинлипазы, оказы­ваются без контррегуляции со стороны бета2-адренорецепто-ров, являющихся их антагонистами в отношении этой фер­ментативной системы. При этом наблюдается замедление катаболизма липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов. Количество ХСЛПВП уменьша­ется, поскольку эта фракция холестерина является продук­том катаболизма ЛПОНП. Убедительной информации о клиническом значении влияния неселективных бета-адреноб-локаторов на липидный профиль до сего времени не полу­чено, несмотря на огромное количество наблюдений раз­ной продолжительности, представленных в специальной литературе. Повышение триглицеридов и снижение ХСЛПВП не характерно для высокоселективных Бета-адре-ноблокаторов, более того, имеются данные, что метопро-лол замедляет процесс атерогенеза [9].

Влияние на обмен углеводов опосредуется через бета2-адренорецепторы, так как через эти рецепторы регулиру­ются секреция инсулина и глюкагона, гликогенолиз в мус­кулатуре и синтез глюкозы в печени. Применение неселек­тивных бета-адреноблокаторов при сахарном диабете типа 2 сопровождается повышением гипергликемии, а при пере­ходе на селективные Бета-адреноблокаторы эта реакция уст­раняется полностью. В отличие от неселективных бета-адре­ноблокаторов селективные Бета-адреноблокаторы не удлиня­ют гипогликемию, индуцированную инсулином, так как гликогенолиз и секреция глюкагона опосредуются через бета2-адренорецепторы. В клиническом исследовании было установлено, что метопролол и бисопролол по влиянию на углеводный обмен при сахарном диабете типа 2 не отлича­ются от плацебо и коррекции гипогликемических средств не требуется [10]. Тем не менее чувствительность к инсули­ну снижается при использовании всех бета-адреноблокаторов, причем под влиянием неселективных бета-адреноблокаторов более существенно.

Мембраностабилизирующая активность бета-адре­ноблокаторов обусловлена блокадой натриевых каналов. Она свойственна лишь некоторым бета-адреноблокаторам (в частности, имеется у пропранолола и некоторых других, не имеющих клинического значения в настоящее время). При применении терапевтических доз мембраностабилизиру-ющее действие бета-адреноблокаторов не имеет клинического значения. Оно проявляется нарушениями ритма при инток­сикации вследствие передозировки.

Наличие свойств частичного агониста бета-адреноре-цепторов лишает препарат способности снижать ЧСС при тахикардии. По мере того как накапливались доказательст­ва снижения летальности у пациентов, перенесших ОИМ, при терапии бета-адреноблокаторами, становилась все более достоверной корреляционная связь их эффективности с уменьшением тахикардии [11]. Было установлено, что пре­параты со свойствами частичных агонистов бета-адреноре-цепторов (окспренолол, практолол, пиндолол) мало влияли на ЧСС и летальность в отличие от метопролола, тимолола, пропранолола и атенолола. В дальнейшем, в процессе ис­следования эффективности бета-адреноблокаторов при ХСН было установлено, что буциндолол, обладающий свойства­ми частичного агониста, не изменял ЧСС и не оказывал су­щественного влияния на летальность в отличие от мето­пролола, карведилола и бисопролола [12].

Вазодилатирующее действие присутствует лишь у не­которых бета-адреноблокаторов (карведилол, небиволол, ла­бетолол) и может иметь важное клиническое значение. Для лабеталола этот фармакодинамический эффект определил показания и ограничения для его применения. Однако кли­ническая значимость сосудорасширяющего действия дру­гих бета-адреноблокаторов (в частности, карведилола и неби-валола) пока не получила полной клинической оценки.

Таблица 2.
Фармакокинетические показатели наиболее часто применяемых бета-адреноблокаторов [7]

Препарат

Биодоступность, %

Липофильность

Период полувыведения, ч

Атенолол

40-60

6-9

Бетаксолол

80-90

++

16-22

Бисопролол

90

+

10-12

Метопролол

40-50

+

3-6

Надолол

30-50

-

14-24

Пропранолол

20-30

+++

3-5

П индол ол

90

+

3-4

Карведилол

25

+

7

Небиволол

12-96

+++

10-11

Липофильность и гидрофильность бета-адреноблока-торов определяет их фармакокинетические характеристи­ки и способность влиять на тонус вагуса. Водорастворимые бета-адреноблокаторы (атенолол, соталол и нодалол) из орга­низма элиминируются преимущественно через почки и ма­ло метаболизируются в печени. Умеренно липофильные (бисопролол, бетаксолол, тимолол) имеют смешанный путь элиминации и частично метаболизируются в печени. Высо-колипофильный пропранолол метаболизируется в печени более чем на 60%, метопролол подвергается метаболизму в печени на 95%. Фармакокинетические характеристики наи­более часто используемых бета-адреноблокаторов представ­лены в табл. 2. Специфические фармакокинетические свой­ства препаратов могут быть клинически важными. Так, у препаратов с очень быстрым метаболизмом в печени в сис­темный кровоток попадает лишь небольшая часть всосав­шегося в кишечнике препарата, поэтому при приеме внутрь дозы таких препаратов намного выше, чем применяемые парентерально внутривенно. У жирорастворимых бета-адре-ноблокаторов, таких как пропранолол, метопролол, тимо­лол и карведилол, существует генетически предопределен­ная вариабельность фармакокинетики, что требует более тщательного подбора терапевтической дозы.

Липофильность повышает проникновение бета-адренобло-катора через гематоэнцефалический барьер. Эксперимен-дально доказано, что при блокаде центральных Бета-адрено-рецепторов повышается тонус вагуса, и это имеет важное значение в механизме антифибрилляторного действия. Имеются клинические данные о том, что применение пре­паратов, обладающих липофильностью (клинически дока­зано для пропранолола, тимолола и метопролола) сопро­вождается более существенным снижением частоты вне­запной смерти у пациентов высокого риска. Клиническое значение липофильности и способности препарата прони­кать через гематоэнцефалический барьер нельзя считать полностью установленным в отношении таких эффектов центрального действия, как сонливость, депрессии, галлю­цинации, так как не доказано, что водорастворимые бета1ад-реноблокаторы, такие как атенолол, вызывают меньше по­добных нежелательных эффектов.

Клинически важно, что:

  • при нарушении функции печени, в частности вследствне сердечной недостаточности, а также при совместном применении с лекарственными средствами, конкурирующими в процессе метаболической биотрансформации в печени слипофилъными бета-адреноблокаторами, дозы или частоту приемов липофилъных fS-адреноблокаторов следует уменьшать.
  • при серьезных нарушениях функции почек требуется снижение доз или коррекция частоты приема гидрофильных бета-адреноблокаторов.

Стабильность действия препарата, отсутствие выра­женных колебаний концентрации в крови являются важ­ной фармакокинетической характеристикой. Совершенст­вование лекарственной формы метопролола привело к со­зданию препарата с контролируемым медленным высво­бождением. Метопролола сукцинат CR/XL обеспечивает стабильную концентрацию в крови на протяжении 24 ч без резких повышений содержания. При этом изменяются и фармакодинамические свойства метопролола: у метопро­лола CR/XL клинически установлено повышение селектив­ности к Бета-адренорецепторам, поскольку при отсутствии пиковых колебаний концентрации менее чувствительные бета2-адренорецепторы остаются полностью интактными [13, 14].

Клиническая ценность бета-адреноблокаторов при ОИМ

Самая частая причина летальных исходов при ОИМ — на­рушения ритма. Однако риск остается повышенным, и в постинфарктном периоде большинство летальных исхо­дов наступает внезапно. Впервые в рандомизированном клиническом исследовании MIAMI (1985 г.) было установ­лено, что применение бета-адреноблокатора метопролола при ОИМ снижает летальность. Метопролол вводили внутри­венно на фоне ОИМ с последующим применением этого препарата внутрь. Тромболизис при этом не производили. Отмечено снижение летальности за 2 нед на 13% по сравне­нию с группой пациентов, получавших плацебо [15]. Позд­нее в контролируемом исследовании TIMI П-В применяли метопролол внутривенно на фоне тромболизиса и доби­лись снижения повторных инфарктов за первые 6 дней с 4,5 до 2,3% [16].

При применении бета-адреноблокаторов при ОИМ досто­верно снижается частота угрожающих жизни желудочко­вых аритмий и фибрилляции желудочков, реже развивается синдром удлинения интервала Q—T, предшествующий фиб­рилляции. Как показали результаты рандомизированных клинических исследований - ВНАТ (пропранолол), Нор­вежское исследование (тимолол) и Гетеборгское исследова­ние (метопролол) - применение бета-адреноблокатора позво­ляет снизить летальность от повторного ОИМ и частоту по­вторных нелетальных инфарктов миокарда (ИМ) за первые 2 нед в среднем на 20-25%.

На основании клинических наблюдений были разрабо­таны рекомендации по внутривенному применению бета-адреноблокаторов в остром периоде ИМ в первые 24 ч. Мето­пролол, наиболее изученный клинически при ОИМ, реко­мендуется использовать внутривенно по 5 мг за 2 мин с пе­рерывом в 5 мин, всего 3 дозы. Затем препарат назначают внутрь по 50 мг каждые 6 ч в течение 2 сут, а в последующем — по 100 мг 2 раза в день. При отсутствии противопоказа­ний (ЧСС менее 50 уд/мин, САП менее 100 мм рт. ст., нали­чие блокады, отека легких, бронхоспазма или в случае, если пациент получал верапамил до развития ОИМ) лечение продолжают длительно.

Было установлено, что применение препаратов, облада­ющих липофильностью (доказано для тимолола, метопро­лола и пропранолола), сопровождается существенным сни­жением частоты внезапной смерти при ОИМ у пациентов высокого риска. В табл. 3 представлены данные контроли­руемых клинических исследований с оценкой клиничес­кой эффективности липофильных бета-адреноблокаторов при ИБС по снижению частоты внезапной смерти при ОИМ и в раннем постинфарктном периоде.

Клиническая ценность бета-адреноблокаторов в качестве средств для вторичной профилактики при ИБС

В постинфарктном периоде применение бета-адреноблока­торов обеспечивает достоверное, в среднем на 30%, сниже­ние сердечно-сосудистой летальности в целом. По данным Гетеборгского исследования и метанализа, применение ме­топролола обеспечивает снижение летальности в постин­фарктном периоде на 36—48% в зависимости от уровня ри­ска [19]. бета-адреноблокаторы являются единственной груп­пой лекарственных средств для медикаментозной профи­лактики внезапной смерти у пациентов, перенесших ОИМ [10, 21]. Однако не все бета-адреноблокаторы одинаковы.

Таблица 3.
Контролируемые клинические исследования, в которых установлено снижение внезапной смерти при применении липофильных бета-адреноблокаторов при ОИМ

Исследование

Число пациентов

Эфективность, %

Норвежское исследование (тимолол) [17]

Более 1 800

-51

ВНАТ(пропранолол) [18]

Более 3800

-28

Метанализ (метопролол) [19]

Более 5400

-41

На рис. 1 представлены обобщенные данные по сниже­нию летальности в постинфарктном периоде, зарегистри­рованные в рандомизированных клинических исследова­ниях при использовании бета-адреноблокаторов с группиров­кой в зависимости от наличия дополнительных фармако­логических свойств [22].

Метанализ данных плацебо-контролируемых клиничес­ких исследований показал достоверное снижение леталь­ности в среднем на 22% при длительном применении бета-адреноблокаторов у пациентов, ранее перенесших ОИМ, час­тоты реинфаркта на 27%, снижение частоты внезапной смерти, особенно в ранние утренние часы, в среднем на 30% [23]. Летальность после перенесенного ОИМ у пациен­тов, получавших метопролол в Гетеборгском исследовании, у которых имелись симптомы сердечной недостаточности, снизилась на 50% по сравнению с группой, получавших плацебо [19].

Клиническая эффективность бета-адреноблокаторов была установлена как после трансмурального ИМ, так и у лиц, пе­ренесших ОИМ без Q на ЭКГ Особенно высока эффектив­ность у пациентов из группы высокого риска: курящих, лиц пожилого возраста, при ХСН, сахарном диабете.

Различия антифибрилляторных свойств бета-адреноблока­торов более убедительны при сравнительной оценке ре­зультатов клинических исследований с использованием ли­пофильных и гидрофильных препаратов, в частности ре­зультатов, зарегистрированных при применении водорас­творимого соталола [25]. Клинические данные свидетельст­вуют о том, что липофильность является важным свойством препарата, которое по крайней мере отчасти объясняет клиническую ценность бета-адреноблокаторов в профилакти­ке внезапной аритмической смерти при ОИМ и в постин­фарктный период, так как их ваготропное антифибрилля-торное действие имеет центральное происхождение [25-27].

При длительном применении липофильных бета-адреноб­локаторов особенно важным свойством представляется ос­лабление стресс-индуцированного подавления тонуса вагу-са и усиление ваготропного влияния на сердце. Превентив­ное кардиопротективное действие, в частности снижение внезапной смерти в отдаленном постинфарктном периоде, в значительной мере обусловлено этим эффектом бета-адре­ноблокаторов. В табл. 4 представлены данные о липофиль-ности и кардиопротективных свойствах, установленных в контролируемых клинических исследованиях при ИБС.

Эффективность бета-адреноблокаторов при ИБС объясня­ется как их антифибрилляторным, антиаритмическим, так и антиишемическим действиями. бета-адреноблокаторы ока­зывают благоприятное воздействие на многие механизмы развития ишемии миокарда. Полагают также, что бета-адре­ноблокаторы способны уменьшать вероятность разрыва атероматозных образований с последующим тромбозом.

В клинической практике врачу следует ориентироваться на изменение ЧСС при терапии бета-адреноблокаторами, кли­ническая ценность которых в значительной мере обуслов­лена их способностью уменьшать ЧСС при тахикардии [2 5]. В современных международных экспертных рекомендаци­ях по лечению ИБС с применением бета-адреноблокаторов це­левой ЧСС является от 55 до 60 уд/мин, а в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца в тяже­лых случаях ЧСС можно снизить до 50 уд/мин и менее.

В работе Hjalmarson и соавт. представлены результаты изучения прогностического значения ЧСС у 1807 пациен­тов, поступивших с ОИМ. В анализ включили как пациентов с развившейся впоследствии ХСН, так и без нарушения ге­модинамики. Оценивали летальность за период со второго дня госпитализации до 1 года. Было установлено, что час­тый ритм работы сердца прогностически неблагоприятен [29]. При этом были зарегистрированы следующие показа­тели смертности в течение года в зависимости от ЧСС при поступлении:

  • при ЧСС 50-60 уд/мин - 15%;
  • при ЧСС выше 90 уд/мин - 41%;
  • при ЧСС выше 100 уд/мин - 48%.

В широкомасштабном исследовании GISSI-2 с контин­гентом пациентов 8915 за период наблюдения в течение 6 мес было зарегистрировано 0,8% смертей в группе с ЧСС менее 60 уд/мин в период тромболизиса и 14% в группе с ЧСС выше 100 уд/мин [30]. Результаты исследования GISSI-2 подтверждают наблюдения 80-х годов XX в. о прогностиче­ском значении ЧСС при ОИМ, лечение которого произво­дилось без тромболизиса. Координаторы проекта предло­жили включить в клиническую характеристику в качестве прогностического критерия ЧСС и считать бета-адреноблока-торы препаратами первого выбора для превентивной тера­пии пациентов с ИБС и высокой ЧСС.

На рис. 2 представлена зависимость частоты развития по­вторного ИМ при применении бета-адреноблокаторов с раз­ными фармакологическими свойствами для вторичной профилактики осложнений ИБС, по данным рандомизиро­ванных контролируемых исследований [31].

Клиническая ценность бета-адреноблокаторов при лечении гипертонии

В ряде широкомасштабных рандомизированных клини­ческих исследований (SHEP Cooperative Research Group, 1991; MRC Working Party, 1992; IPPPSH, 1987; HAPPHY, 1987; MAPHY,1988; STOP Hypertension, 1991) было установлено, что применение бета-адреноблокаторов в качестве антигипер-тензивных средств сопровождается снижением частоты сердечно-сосудистой летальности как у молодых, так и у па­циентов старших возрастных групп. В международных экс­пертных рекомендациях бета-адреноблокаторы отнесены к препаратам первой линии для лечения АГ [32].

Выявлены этнические различия в эффективности бета-адре­ноблокаторов как антигипертензивных средств. В целом они более эффективно корригируют АД у молодых пациен­тов белой расы и при высокой ЧСС.

Рис. 1.
Уменьшение летальности при использовании бета-адре­ноблокаторов после инфаркта миокарда в зависимости от дополнительных фармакологических свойств.

Независимо от свойств

ХХХХХХ - 20%

Без свойств агониста

ХХХХХХХХХ- 30%

Со свойством частичного агониста

XXX- 10%

Неселективный

ХХХХХХХХ - 27%

Селективный f^-блокатор

ХХХХХХХХХХХХ - 36%

Таблица 4.
Липофильность и кардиопротективное действие бета-адреноблокаторов по снижению летальности при длительном применении с целью вторичной профилактики кардиальных осложнений при ИБС

Вторичная профилактика, исследование

Препарат

Кардиопротективное действие

Липофильность

ВНАТ[18]

Пропранолол

Установлено

Высокая

Hjalmarson и соавт. [28]

Метопролол

Установлено

Умеренная

Norwegian Study Group [17]

Тимолол

Установлено для всех возрастных групп

Умеренная

Olsson и соавт. [19] (метанализ)

Метопролол

Установлено

Умеренная

Julian [24]

Соталол

Нет

Низкая

Рис. 2.
Зависимость между уменьшением ЧСС при при­менении разных бета-адреноблокаторов и частотой реин-фаркта (по данным рандомизированных клинических исследований: Pooling Project [31]).

Результаты многоцентрового рандомизированного срав­нительного исследования MAPHY, которое было посвящено изучению первичной профилактики атеросклеротических осложнений при лечении гипертонии метопрололом и тиазидным мочегонным у 3234 пациентов в среднем на про­тяжении 4,2 лет, доказали преимущество терапии селектив­ным бета-адреноблокатором метопрололом. Общая леталь­ность и от коронарных осложнений была достоверно ниже в группе получавших метопролол. Не связанная с сердечно­сосудистыми заболеваниями летальность была одинаковой в группах метопролола и мочегонного. Кроме того, в груп­пе пациентов, получавших в качестве основного гипотен­зивного средства липофильный метопролол, была досто­верно на 30% ниже частота внезапной смерти, чем в группе, получавших мочегонное [30].

В аналогичном сопоставительном исследовании НАРPHY большинство пациентов в качестве гипотензивного средства получали селективный гидрофильный Бета-адреноблокатор атенолол и при этом существенного преиму­щества бета-адреноблокаторов или мочегонных не было уста­новлено. Тем не менее при раздельном анализе и в этом ис­следовании в подгруппе получавших метопролол его эф­фективность в профилактике сердечно-сосудистых ослож­нений, как летальных так и нелетальных, была достоверно выше, чем в группе получавших мочегонные [33, 34].

В табл. 5 представлена эффективность бета-адреноблокаторов, получивших документированную оценку в контроли­руемых клинических исследованиях при использовании для первичной профилактики сердечно-сосудистых ос­ложнений при лечении гипертонии.

До сего времени нет полного понимания механизма антигипертензивного действия препаратов группы бета-адреноблокаторов. Однако практически важны наблюдения о том, что средний показатель ЧСС в популяции лиц с АГ вы­ше, чем у нормотензивной популяции. Сравнение 129 588 нормотензивных лиц и с АГ в рамках Фрамингемско-го исследования позволило установить, что не только сред­ний показатель ЧСС в группе с АГ выше, но и летальность при последующем наблюдении возрастает по мере повы­шения ЧСС [5, 39]. Такая закономерность наблюдается не только у молодых пациентов (18-30 лет), но и в средней возрастной группе до 60 лет, а также у пациентов старше 60 лет [39]. Повышение симпатического тонуса и снижение па­расимпатического регистрируется в среднему 30% пациен­тов с АГ и, как правило, в ассоциации с метаболическим синдромом, гиперлипидемией и гиперинсулинемией [40, 41,42], и для таких пациентов применение бета-адреноблока-торов можно отнести к патогенетической терапии.

Гипертония сама по себе является лишь слабым предик­тором риска развития ИБС для конкретного пациента, но связь с уровнем АД особенно с уровнем систолического АД независима от наличия других факторов риска [35, 43]. За­висимость между уровнем АД и риском ИБС носит линей­ный характер. Более того, у пациентов, у которых снижение АД в ночной период происходит менее чем на 10% (non-dippers) риск ИБС повышается в 3 раза [43-45]. Среди мно­гочисленных факторов риска развития ИБС гипертония приобретает главную роль вследствие ее распространенно­сти, а также вследствие общности патогенетических меха­низмов сердечно-сосудистых осложнений при гипертонии и ИБС. Многие факторы риска, такие как дислипидемия, ин-сулинорезистентность, сахарный диабет, ожирение, мало­подвижный образ жизни, некоторые генетические факто­ры, имеют значение как в развитии ИБС, так и АГ [41,42]. В целом у пациентов с АГ число факторов риска развития ИБС выше, чем при нормальном АД. Среди 15% общей попу­ляции взрослого населения с АГ ИБС является самой частой причиной смерти и инвалидизации. Повышение симпати­ческой активности при гипертонии способствует развитию ГМЛЖ и сосудистой стенки, стабилизации высокого уровня АД и снижения коронарного резерва с повышением склон­ности к коронароспазму Среди пациентов с ИБС частота гипертонии составляет 25% и повышение пульсового давле­ния является высоко агрессивным фактором риска коро­нарной смерти [44,46].

Снижение АД при гипертонии не устраняет полностью повышеного риска летальности от ИБС у пациентов с АГ. Метанализ по результатам лечения в течение 5 лет 37 000 пациентов с умеренной гипертонией, не страдающих ИБС, показал, что при коррекции АД коронарная летальность и нелетальные осложнения ИБС уменьшаются лишь на 14% [47]. В метанализе с включением данных по лечению гипер­тонии у лиц старше 60 лет было установлено снижение ча­стоты коронарных осложнений на 19% [36,48].

Лечение АГ у пациентов с ИБС должно быть более агрес­сивным и более индивидуализированным, чем в ее отсутст­вие. Единственной группой лекарственных средств, для ко­торых доказано кардиопротективное действие при ИБС в случае применения для вторичной профилактики коронар­ных осложнений, являются бета-адреноблокаторы независимо от наличия у пациентов сопутствующей гипертонии [23,49, 50].

Прогностическими критериями высокой эффективнос­ти бета-адреноблокаторов при ИБС являются высокая ЧСС до применения препарата и низкая вариабельность ритма. Как правило, в таких случаях наблюдается также низкая толе­рантность к физическим нагрузкам. Несмотря на благопри­ятные изменения перфузии миокарда вследствие уменьше­ния тахикардии под влиянием бета-адреноблокаторов при ИБС и гипертонии, у тяжелых пациентов с сопутствующей гипертонией и ГМЛЖ уменьшение сократимости миокарда может быть наиболее важным элементом в механизме их антиангинального действия [8, 37,40, 51].

Среди антигипертензивных средств уменьшение ише­мии миокарда — свойство, присущее только бета-адреноблока-торам, поэтому их клиническая ценность при лечении ги­пертонии не сводится к способности корригировать АД, поскольку многие пациенты с АГ являются и пациентами с ИБС либо с высоким риском ее развития. Применение бета-адреноблокаторов — это наиболее обоснованный выбор фар­макотерапии для снижения коронарного риска при гипер­тонии у пациентов с симпатической гиперактивностью [40, 51].

Клиническая ценность метопролола полностью доказана (уровень А) в качестве средства для первичной профилак­тики сердечно-сосудистых осложнений при АГ, документи­ровано его антиаритмическое действие и снижение часто­ты внезапной смерти при АГ и ИБС (Гетеборгское исследо­вание; Норвежское исследование; MAPHY; MRC; IPPPSH; ВНАТ).

К препаратам для лечения АГ в настоящее время предъяв­ляется требование стабильности гипотензивного эффекта при однократном приеме в течение суток Фармакологиче­ские свойства липофильного селективного Бета-адренобло-катора метопролола сукцината (CR/XL) в новой лекарстве-ной форме с суточным гипотензивным эффектом полно­стью соответствуют этим требованиям. Лекарственная форма метопролола сукцината (CR/XL) представляет собой таблетку, разработанную на основе высоких фармацевти­ческих технологий, содержащую несколько сотен капсул метопролола сукцината. После попадания в желудок каждая

Таблица 5.
Кардиопротективное действие бета-адреноблокаторов при длительном применении с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений при АГ

Первичная профилактика при АГ, исследование

Препарат

Кардиопротективное действие

Липофильность

НАРРНУ [33, 34]

Атенолол

Нет

Низкая

IPPPSH [35]

Окспренолол

Недостоверно

Умеренная

MRC [36]

Пропранолол

Установлено

Высокая

MRC [36]

Атенолол

Нет

Низкая

MAPHY [37, 38]

Метопролол

Установлено

Умеренная

капсула под воздействием желудочного содержимого рас­падается в заданном для нее режиме для проникновения че­рез слизистую оболочку желудка и работает как самостоя­тельная система доставки препарата в кровоток. Процесс всасывания происходит в течение 20 ч и не зависит от рН в желудке, его моторики и других факторов [14].

Клиническая ценность бета-адреноблокаторов в качестве антиаритмических средств

Бета-адреноблокаторы являются средствами выбора для ле­чения наджелудочковых и желудочковых нарушений рит­ма, так как не имеют проаритмического действия, характер­ного для большинства специфических антиаритмических препаратов.

Суправентрикулярные аритмии при гиперкинетиче­ских состояниях, такие как синусовая тахикардия при воз­буждении, тиреотоксикозе, стенозе митрального клапана, эктопические предсердные тахикардии и пароксизмаль-ные Суправентрикулярные тахикардии, нередко спровоци­рованные эмоциональным или физическим напряжением, устраняются бета-адреноблокаторами. При недавно развив­шихся предсердных фибрилляциях и трепетании бета-адре-ноблокаторы могут восстанавливать синусный ритм или замедлять ЧСС без восстановления синусного ритма вслед­ствие повышения рефрактерного периода AV-узла. бета-адре-ноблокаторы эффективно контролируют ЧСС у больных с постоянной формой мерцательной аритмии. В плацебо-контролируемом исследовании METAFER было доказано, что метопролол CR/XL эффективно стабилизирует ритм после кардиоверсии у пациентов с мерцательной аритмией [52]. Эффективность бета-адреноблокаторов не уступает эф­фективности сердечных гликозидов при мерцательной аритмии, кроме того, сердечные гликозиды и бета-адренобло-каторы могут применяться в комбинации. При нарушениях ритма, возникающих вследствие применения сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторы являются средствами вы­бора.

Желудочковые аритмии, такие как желудочковые экс-трасистолии, а также пароксизмы желудочковой тахикар­дии, развивающиеся при ИБС, физических нагрузках, при эмоциональном напряжении, обычно устраняются бета-адре-ноблокаторами. Разумеется, при фибрилляции желудочков требуется кардиоверсия, но при рецидивирующих желу­дочковых фибрилляциях, спровоцированных физическим напряжением или эмоциональным стрессом, особенно у детей, эффективны бета-адреноблокаторы. Постинфарктные желудочковые аритмии также поддаются терапии бета-адре-ноблокаторами. Желудочковые аритмии при пролапсе ми­трального клапана и синдроме удлиненного интервала Q—T эффективно устраняются пропранололом.

Нарушения ритма при хирургических операциях и в постоперационном периоде обычно носят транзитор-ный характер, но если они продолжительны, эффективно применение бета-адреноблокаторов. Кроме того, бета-адреноб­локаторы рекомендуют для профилактики таких аритмий.

Клиническая ценность бета-адреноблокаторов при ХСН

Новые рекомендации Европейского общества кардиоло­гов по диагностике и лечению ХСН и Американской ассо­циации сердца опубликованы в 2001 г. [53, 54]. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности обоб­щены ведущими кардиологами в нашей стране [37]. Они разработаны с учетом данных, полученных по методологии медицины, основанной на доказательствах, и в них впервые подчеркивается важная роль бета-адреноблокаторов в комбинированной фармакотерапии для лечения всех пациентов с легкой, умеренной и тяжелой сердечной недостаточнос­тью со сниженной фракцией выброса. Длительное лечение бета-адреноблокаторами также рекомендуется при систоличе­ской дисфункции левого желудочка после перенесенного ОИМ независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений ХСН. Официально рекомендованными препа­ратами для лечения ХСН являются бисопролол, метопролол в медленно высвобождающейся лекарственной форме CR/XL и карведилол. Все три бета-адреноблокатора (метопро­лол CR/XL, бисопролол и карведилол) обнаружили способ­ность снижать риск летальности при ХСН независимо от причин смерти в среднем на 32-34% [55].

У пациентов, включенных в исследование MERIT-HE, по­лучавших метопролол в лекарственной форме с медлен­ным высвобождением летальность от сердечно-сосудистых причин снизилась на 38%, частота внезапной смерти уменьшилась на 41% и летальность от нарастающей ХСН снизилась на 49%. Все эти данные были высоко достовер­ными. Переносимость метопролола в медленно высвобож­дающей лекарственной форме была очень хорошей. Отме­на препарата произошла у 13,9%, а в группе плацебо - у 15,3% пациентов. В связи с побочными явлениями прекра­тили прием метопролола CR/XL 9,8% пациентов, 11,7% пре­кратили прием плацебо. Отмена в связи с ухудшением ХСН была произведена у 3,2% в группе, получавших метопролол пролонгированного действия, и у 4,2%, получавших плаце­бо.

Эффективность метопролола CR/XL при ХСН была под­тверждена у пациентов моложе 69,4 лет (возраст в подгруп­пе в среднем 59 лет) и у пациентов старше 69,4 лет (в сред­нем возраст в старшей подгруппе соответствовал 74 годам). Эффективность метопролола CR/XL была продемонстри­рована также при ХСН с сопутствующим сахарным диабе­том.

В 2003 г были опубликованы данные исследования СО-МЕТ с включением 3029 пациентов с ХСН для сравнения карведилола (целевая доза 25 мг 2 раза вдень) и метопроло­ла тартрата в лекарственной форме с быстрым высвобож­дением и в низкой дозе (50 мг 2 раза в день), не соответству­ющей необходимому режиму терапии для обеспечения до­статочной и стабильной концентрации препарата на про­тяжение суток Исследование, как и следовало ожидать при таких обстоятельствах, показало превосходство карведило­ла. Однако его результаты не представляют клинической ценности, так как в исследовании MERIT-HE была доказана эффективность по снижению летальности при ХСН мето­пролола сукцината в медленно высвобождающей лекарст­венной форме для однократного в течение суток приема в дозе в среднем 159 мг/сут (при целевой дозе 200 мг/сут).

Заключение

Задача настоящего обзора - подчеркнуть важность тща­тельного физикального обследования пациента и оценки его состояния при выборе тактики фармакотерапии. Для применения бета-адреноблокаторов следует делать акцент на выявление гиперсимпатикотонии, часто сопутствующей наиболее распространенным сердечно-сосудистым забо­леваниям. В настоящее время недостаточно данных, чтобы валидировать показатель ЧСС в качестве первичной цели для фармакологической коррекции при ИБС, АГ и ХСН. Од­нако гипотеза о важности снижения ЧСС при лечении АГ и ИБС научно обоснована уже в настоящее время. Примене­ние бета-адреноблокаторов позволяет сбалансировать повы­шенное потребление энергии при тахикардии, сопутствую­щей гиперсимпатикотонии, скорригировать патологическое ремоделирование сердечно-сосудистой системы, отда­лить или замедлить прогрессирование функциональной несостоятельности миокарда вследствие нарушения функ­ции самих бета-адренорецепторов (down-regulation) и сниже­ния реакции на катехоламины с прогрессирующим умень­шением сократительной функции кардиомиоцитов. За по­следние годы было также установлено, что самостоятель­ным прогностическим фактором риска, особенно у боль­ных, перенесших ОИМ с показателями сниженной сокра­тимости левого желудочка, является сниженная вариабель­ность сердечного ритма. Полагают, что инициирующим фактором развития желудочковой тахикардии у данной ка­тегории больных служит нарушение баланса симпатичес­кой и парасимпатической регуляции сердца. Применение бета-адреноблокатора метопролола у больных ИБС приводит к повышению вариабельности ритма преимущественно за счет увеличения влияния парасимпатической нервной сис­темы [56].

Причинами излишней настороженности в назначении бета-адреноблокаторов чаще являются сопутствующие заболе­вания (в частности, дисфункция левого желудочка, сахар­ный диабет, преклонный возраст). Однако установлено, что максимальная эффективность селективного Бета-адренобло-катора метопролола CR/XL была зарегистрирована именно в этих группах пациентов.

Литература
1. EUROASP1REII Study Group Lifestyle and risk factor management anduse of dnig therapies in coronary patients from 15 countries. Eur HeartJ 2001; 22: 554-72.
2. Mapeee BJO. Журн. серд. недоспшт. 2002; 4 (1): 28-30.
3. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Sod - ety of Pacing and Electrophysiology. Circulation 1996; 93: 1043-65. 4.KannelW,KannelC,PaffenbargerR, CupplesA. Am HeartJ 1987; 113: 1489-94.
5. Singh BN.J Cardiovascular Pharmacol Therapeutics 2 001; 6 (4): 313 -31.
6. Habib GB. CardiovascularMed 2001; 6: 25-31.
7. CndckshankJM, Prichard BNC. Beta-blockers in clinical practice. 2nd edition. Edinburgh: Churchill-Livingstone. 1994;p. 1-1204.
8. Lofdahl C-G, DaholfC, Westergren G et aL EurJ Clin Pharmacol 1988; 33 (SllppL): S25-32.
9. Kaplan JR, Manusk SB, Adams MR, Clarkson ТВ. Eur HeartJ 1987; 8: 928-44.
1 O.Jonas M, Reicher-Reiss H, Boyko Vetal.Fv} Cardiol 1996; 77: 12 73-7.
U.KjekshusJ.AmJ Cardiol 1986; 57:43F-49F.
12. ReiterMJ, ReiffelJAAmJ Cardiol 1998; 82 (4A):91-9-
13- Head A, Kendall MJ, Maxwell S. Clin Cardiol 1995; 18: 335-40.
14- Lucker P.J Clin Pharmacol 1990; 30 (siippl.): 17-24-
15- The MIAMI Trial Research Group. 1985. Metoprolol in acute myocardial infarction (MIAMI). A randomised placebo controlled international trial. Eur HeartJ 1985; 6: 199-226.
16.  RobertsR, Rogers WJ, MuellerHS et al. Circulation 1991; 83: 422-37.
17.   Norwegian Study Group. Timolol-induced reduction in mortality and rein - farction in patients surviving acute myocardial infarction. NEnglJ Med 1981; 304: 801-7.
18. Beta-blockers Heart Attack Trial Research Group.A randomized trial of pro -pranolol in patients with acute myocardial infarction: mortality resuUs.JAMA 1982; 247: 1707-13. 19- Olsson G, WikstrandJ, Warnoldl et al. Eur HeartJ 1992; 13: 28-32.
20. Kennedy HL, Brooks MM, Barker AH etalAmJ Cardiol 1997; 80: 29J-34J.
21. Kendall MJ, Lynch KP, HjalmarsonA, Kjekshus J.Ann Intern Med 1995; 123: 358-67.
22. Frishman WH. Postinfarction survival: Role of beta-adrenergic blocade, in Fuster V (ed): Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. Philadelphia, Lip - pencott, 1996; 1205-14-
23. YusufS, WittesJ, Friedman L.J Am Med Ass 1988; 260: 2088-93. 24.Julian DG, Prescott RJJackson FS. Lancet 1982; i: 1142-7.
25. KjekshusJ. AmJ Cardiol 1986; 57: 43F-49F.
26. Soriano JB, Hoes AW, Meems L Prog Cardiovasc Dis 199 7; XXXIX: 445-56. 27.AbladB,Bniro T, BjorkmanJA etalJAm Coll Cardiol 1991; 17 (Suppl): 165.
28. HjalmarsonA, ElmfeldtD, HerlitzJ et al. Lancet 1981; ii: 823-7.
29. HjalmarsonA, Gupin E, Kjekshus J etal.AmJ Cardiol 1990; 65: 547-53.
30. Zuanetti G, MantiniL, Hemandesz-Bemal F et al. Eur HeartJ 1998; 19 (Suppl): F19-F26.
31. Beta-Blocker Pooling Project Research Group (BBPP). Subgroup findings from randomised trials in post infarction patients. Eur HeartJ 1989; 9: 8-16. 32.2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.} Hypertension 2003; 21: 1011-53.
33.HolmeI, Olsson G, TuomilehtoJ et alJAMA 1989; 262: 3272-3.
34. Wtthelmsen L, BerghmdG, ElmfeldtDetalJHypertension 1907; 5: 561-72.
35- The IPPPSH Collaborative Group. Cardiovascular risk and risk factors in a randomised trial of treatment based on the beta blocker oxprenololj Hyperten - sion 1985; 3:379-92.
36. Medical Research Council Working Party trial of treatment of hypertension in older adults:principal results. BMJ 1992; 304:405-12.
37- Веленков ЮН., Mapeee ВЮ. Принципы рационального лечения сердеч - ной недостаточности M: Media Medica. 2000; С. 149-55-
38. WikstrandJ, Warnoldl, Olsson G et al.JAMA 1988; 259: 1976-82.
39. Gillman M, Kannel W, BelangerA, D'Agostino R.Am HeartJ1993; 125: 1148-54.
40.Julius S. Eur HeartJ 1998; 19 (suppLF): F14-F18. 41. Kaplan NM.J Hypertension 1995; 13 (suppl.2): S1-S5. 42.McInnesGT.JHypertens 1995; 13 (suppl.2):S49-S56.
43. Kannel WB.J Am Med Ass 1996;275: 1571-6.
44. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG. Circulation 1999; 100: 354-460.
45. Verdecchia P, Porcellatti C, Schilatti С et al. Hypertension 1994; 24:967-78.
46. Collins R, McMahon S. Br Med Bull 1994; 50:272 -98.
47. Collins R, Peto R, McMahon S et al. Lancet 1990; 335: 82 7-38.
48. McMahon S, RodgersA Clin Exp Hypertens 1993; 15: 967-78.
49. First international study of infarct survival collaborative group. Lancet 1986; 2: 57-66.
50. The beta-blocker pooling project research group. Eur HeartJ 1988; 9: 8-16.
51. Patatini P, Casiglia E, Julius S, Pesina AC. Arch Int Med 1999; 159: 585 -92.
52. Kueblkamp V, Schirdewan A, Stangl К et al. Circulation 1998; 98 Suppl. I: 1-663.
53.Remme WJ, Swedberg K. Eur HeartJ 2001; 22: 1527-260.
54. HuntSA.ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management ofChron - ic Heart Failure in the Adult: Executive Summary. Circulation 2001; 104: 2996-3007.
55.Andersson B, AbergJ.J Am Сой Cardiol 1999; 33: 183A-184A.
56. BouzamondoA, HulotJS, Sanchez P et al. Eur J Heart failure 2003; 5: 281-9.
57. Keeley EC, Page RL, Lange RA et al.AmJ Cardiol 1996; 77: 557-60.
Индекс лекарственных препаратов
Метопролола сукцинат: БЕТАЛОК ЗОК (АстраЗенека)

1 июля 2006 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика