Применение метапрота в профилактике ишемических и реперфузионных повреждений при аортокоронарном шунтировании

Клиническая фармакология метапрота, нового противоастенического препарата с психоактивирующими свойствами

© П. Д. Шабанов
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ, Санкт-Петербург

Аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения широко используется при лечении больных ишемической болезнью сердца. Однако после аортокоронарного шунтирования, как и при других операциях на открытом сердце, нередко развиваются ишемические и реперфузионные повреждения миокарда (Grynberg A., Demaison L, 1996; Новиков В. П., 2000). С целью их профилактики во время искусственного кровообращения используют холодовую кардиоплегию и различные фармакологические средства. Сочетание холодовой кардиоплегии и медикаментозной защиты не всегда предотвращает ишемические и реперфузионные повреждения миокарда, что заставляет искать новые средства защиты миокарда (Lopaschuk G. D., Stanley W. С, 1997; Зарубина И. В., Шабанов П. Д., 2004).

Цель данного раздела исследования заключалась в оценке эффективности метапрота в профилактике реперфузионных повреждений у больных ишемической болезнью сердца при операции аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

При выработке объекта клинических исследований исходили из стремления отобрать, насколько это возможно в клинических условиях, две однородные по выраженности клинических проявлений группы больных, а также из максимальной приближенности нашей экспериментальной модели к операции аортокоронарного шунтирования. Обследовали только мужчин в возрасте от 38 до 64 лет. У всех диагностирована хроническая ИБС, стенокардия напряжения II-III функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Обследовано 29 больных с ИБС, которые разделены на две группы. В первую (12 пациентов) вошли те, кто до операции получил 3-дневный курс лечения метапротом в дозе 500 мг/сутки, остальные (17 пациентов) составили вторую (контрольную) группу. Всем больным в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П. А. Куприянова проведено хирургическое лечение хронической ишемической болезни в условиях общей комбинированной внутривенной анестезии и искусственного кровообращения.

Аортокоронарное шунтирование 3 аутовенозными шунтами выполнено у 11 пациентов контрольной группы и у 9 пациентов основной группы. У 6 больных контрольной группы и у 3 основной группы выполнено сочетание аорто- и маммакоронарного шунтирования. Операции у всех больных выполнены одной хирургической бригадой, время пережатия аорты во время выполнения основного этапа операции в обеих группах до 50 минут.

Общую анестезию у пациентов обеих групп осуществляли сначала внутривенным введением калипсола (2 мг/кг) и фентанила (15 мкг/кг). Далее перед интубацией трахеи вводили поляризующий миорелаксант миорелаксин (2 мг/кг). Мышечная релаксация поддерживалась введением недеполяризующего мышечного релаксанта ардуана (0,05 мг/кг — первая доза и далее по 0,025 мг/кг каждые 40-50 мин анестезии). Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме контролируемой механической вентиляции (CMV) аппаратами Engstrom Erica из расчета минутного объема вентиляции 150 мл/кг в минуту при объеме вдоха 10 мл/кг и при 60% кислорода во вдыхаемой смеси. Всем больным перед снятием зажима с аорты после выполнения основного этапа операции введен изоптин в дозе 5 мг. Во время операции с помощью перфузора вводили фентанил (10 мкг/кг/ч), который был основным компонентом анестезии (общая доза 75-80 мкг/кг), что обеспечивало достаточное поддержание общего наркоза.

Искусственное кровообращение проведено с применением разовых мембранных оксигенатов «Maxima» фирмы «Medtronik» (США) и с использованием кардиоплегии, а также коронарной перфузии теплой кровью от аортальной магистрали при восстановлении сердечной деятельности после снятия зажима с аорты.

Мониторинг гемодинамики проводили с помощью кардиомонитора CMU 512 фирмы HELLEGE (Германия). Датчик артериального давления был соединен с левой лучевой артерией, а венозный — с верхней полой веной. Катетер Svan-Hanza был проведен в легочную артерию через правую яремную вену и подключен к комплексу для измерения МОК и ДЛА. Каналы катетера были использованы для забора смешанной венозной крови (дистальный) и крови из области коронарного синуса (проксимальный).

Мониторинг газообмена проводили аппаратом ИВЛ Engstrom Eriga или Elvira с газоанализатором Eliza, пульсоксиметром Omeda Biox и транскутанным монитором Radiometer TCM 2/20. Приборы были подключены к компьютеру с помощью интерфейса RS 232 и аналого-цифрового преобразователя.

Показатели кислотно-основного состояния определяли по методу Аструна с помощью аппаратов ABL-3 и ABL-330 фирмы Radiometr (Дания). Концентрация гемоглобина, молочной и пировиноградной кислот, продуктов ПОЛ и активность СОД определяли по общепринятым методам (Зарубина И. В., Миронова О. П., 2002).

Состояние гемодинамики, газообмена и биохимические показатели у пациентов сравнивали до операции (1 этап), после выполнения стернотомии (2 этап), через 5 мин после снятия зажима с аорты по окончании основного этапа операции (3 этап), при отключении АИК (4 этап), при поступлении больных в отделение реанимации (5 этап) и после их экстубации (6 этап).

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием методов дошагового дискриминантного и факторного анализов пакета медико-биологических программ BMDP (США).

Результаты профилактического применения метапрота у больных с ишемической болезнью сердца при операции аортокоронарного шунтирования наиболее целесообразно представить в виде пошагового дискриминантного анализа показателей у пациентов обеих групп отдельно для каждого этапа исследования. Результаты анализа представлены в виде таблицы с указанием весовых коэффициентов для всех этапов исследования больных обеих групп (табл. 15). В таблицу вошли показатели, оказавшиеся наиболее информативными и использованные программой пошагового дискриминантного анализа (7 m) пакета медико-биологических программ (BMDP) для дифференциальной диагностики контрольной группы больных (II группа) и группы больных, получивших профилактических курс лечения метапротом (I группа). При сравнительной оценке оказалось, что весовые коэффициенты исследованных показателей существенно меняются у больных обеих групп на различных этапах исследования. Этот факт позволяет говорить о неодинаковом влиянии исследуемого препарата в зависимости от этапа исследования.

Таблица 15. Сравнительная оценка весовых коэффициентов (а>1) показателей у больных при операции аорто-коронарного шунтирования на различных этапах исследования

Подтверждением этого положения служат представленные в таблицах признаки, которые наиболее значимы на данном этапе исследования по весомому коэффициенту (а) и критерию Фишера.

Кардиопротектроный эффект метапрота проявляется на всех этапах оперативного вмешательства на сердце, однако наиболее показательным он был на этапе отключения аппарата искусственного кровообращения и поступлении пациентов в отделение реанимации.

На этапе отключения аппарата искусственного кровообращения (табл. 16) у больных, получавших метапрот, по сравнению с контрольной группой достоверно выше среднее артериальное давление (р Таблица 16. Сравнительная оценка весовых коэффициентов и критерия Фишера у больных при операции аорто-коронарного шунтирования на этапе отключения аппарата искусственного кровообращения

Это свидетельствует о менее выраженных постишемических изменениях в миокарде у больных II группы. Следствием выявленного кардиопротекторного эффекта явилось более быстрое восстановление контрактильности миокарда и снижение других функциональных проявлений гипоксических повреждений в ближайшем постперфузионном периоде. Установлено также, что у больных II группы по сравнению с контрольной (I группой) самостоятельное восстановление сердечной деятельности было в 2 раза чаще, а доза и продолжительность инотропной поддержки в ближайшем послеоперационном периоде — на 23% меньше.

На этапе поступления больных в отделение реанимации (табл. 17) у пациентов II группы было более высокое среднее артериальное давление (р 2 и меньшая концентрация молочной кислоты в крови из области коронарного синуса (р Таблица 17. Сравнительная оценка весовых коэффициентов и критерия Фишера у больных при операции аорто-коронарного шунтирования на этапе отключения аппарата поступления в отделение реанимации

На этапах отключения АИК и поступления больных в реанимационное отделение отмечалось увеличение молочной кислоты в крови коронарного синуса. Однако у пациентов II группы молочной кислоты на этапах отключения искусственного кровообращения составляла 158% и при поступлении в отделение реанимации 129%, что соответственно на 18% и 31 % меньше по сравнению с I группой. Это свидетельствует об улучшении углеводного обмена и активации глюконеогенеза.

Активность СОД в крови коронарного синуса снижалась у пациентов обеих групп, но у больных, получавших метапрот, оставалась выше по сравнению с контрольной группой. При этом на этапе отключения АИК превышение составляло 18%, а при поступлении в отделение реанимации — 21 %. Динамика изменений активности СОД в крови, оттекающей от коронарного синуса, может быть объяснена антиоксидантной активностью препарата, связанной, возможно, с усилением синтеза СОД и каталазы.

Менее выраженная ишемия у пациентов, получавших метапрот, вероятно, обусловила меньшее повреждение мнокардиоцитов и клеток эндотелия коронарных сосудов, что обеспечивало большую компенсацию кровотока за счет коллатерального кровообращения и уменьшение выраженности ре-перфузионных повреждений (Зарубина И. В., Шабанов П. Д., 2004). С целью определения показаний к исполнению метапрота провели дифференциально-диагностическую оценку с помощью дискриманантного анализа всех этапов исследования пациентов обеих групп (табл. 18).

Таблица 18. Решающее правило дифференциально-диагностической оценки больных I и 11 группы при операции аортокоронарного шунтирования

Полученные результаты свидетельствуют, что профилактическое назначение метапрота в первую очередь целесообразно больным, у которых до операции в венозной крови в основном повышена концентрация молочной кислоты и снижены активность СОД и содержание тиоловых групп.

Уравнение регрессии для данной модели имеет следующий вид:

Y = 3,6 + 0,29 × МК - 0,45 х ПВК - 0,27 × СОД - 1,0 × SH.

• При Y = 0,89 профилактическое использование метапрота у больного окажет наиболее положительное влияние на ход лечения при выполнении аортокоронарного шунтирования.
• При Y = 1,26 с помощью использованных методик у больного вряд ли будет выявлено достоверное влияние на ход лечения, но это не является противопоказанием к назначению метапрота. Однако такие значения редко встречаются даже у здоровых людей.

При ретроспективном решении полученного уравнения для больных, получавших метапрот, значения находились в интервале от 0,43 до 0,67, что дает основания утверждать об обоснованности использования метапрота у больных, которым предстоит операция аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Применение метапрота для профилактики профессиональной тугоухости

Список литературы

Комментарии