Сочетание хирургических и консервативных методов лечения с целью повышения терапевтической эффективности у пациентов с церебральными артериовенозными мальформациями больших размеров

Опубликовано в журнале:

«ПРАКТИКУМ»; № 1-2; 2012; стр. 1-5.

Л.А. Шевченко,
Запорожский государственный медицинский университет

Разрыв церебральных артериовенозных мальформаций (АВМ), относящихся к группе сосудистых мальформаций и обусловленных преимущественно нарушениями морфогенеза церебральной сосудистой системы, является одной из значимых причин геморрагического инсульта [1—4]. Их подразделяют на врожденные и приобретенные. Формирование приобретенных мальформаций наиболее часто обусловлено последствиями перенесенных черепно-мозговых травм, особенно при наличии переломов в проекции синусов (сигмовидного, поперечного). АВМ, вовлекающие сигмовидный синус, являются наиболее частыми их формами [1, 2]. Помимо указанной выше причины, приобретенные АВМ могут быть обусловлены перенесенным микозом, сифилисом, а также атеросклерозом, опухолями и генетическими факторами (в связи с экспрессией генов, контролирующих морфогенез сосудистой системы) [5].

Лечение сосудистых мальформаций — непростая задача, которая чаще всего решается хирургическим путем. Вместе с тем данные литературы свидетельствуют о недостаточной эффективности хирургических воздействий, что, на наш взгляд, обусловлено множеством причин, таких как размеры, структура, локализация АВМ, степень вовлечения венозных синусов, врожденные пороки развития мозговых оболочек, довольно часто сочетающиеся с мальформациями.

В литературных источниках имеются указания и на то, что оперативное лечение АВМ с использованием современных эндоваскулярных методик может стать причиной летального исхода или развития неврологического дефицита в послеоперационный период [1, 2, 6]. В то же время необходимо отметить, что в комплекс современных хирургических методов входят такие высокоэффективные методики, как эндоваскулярные (эмболизация функционирующих афферентов, субтотальная эндоваскулярная эмболизация, трансвенозная эмболизация), а также прямые хирургические вмешательства, направленные на устранение шунтирования, которые создается в АВМ, либо его создание при некоторых вариантах мальформаций.

Консервативные методы лечения включают компрессионную терапию, назначаемую при наличии противопоказаний к проведению эмболизации. С некоторой осторожностью могут быть назначены ангиопротективные средства с целью уменьшения гипоксии, всегда возникающей у лиц с АВМ. Вместе с тем их применение, несомненно, инициирует вазоактивные эффекты, которые в свою очередь способствуют усилению коллатерального кровообращения, что может оказывать негативное влияние на клиническое течение АВМ (если образование проявляет себя клинически).

В связи с вышесказанным вполне обоснованно следует рассматривать варианты применения ангиопротективных средств, не реализующих вазоактивные эффекты, а также препаратов, обеспечивающих определенные полимодальные воздействия, и, в том числе, нормализацию регенерационно-репаративных процессов, определенные антиоксидантные и ангиопротективные эффекты. Указанные воздействия, на наш взгляд, инициируя полифакторные эффекты, и, прежде всего, ангиотрофопротективные, антигипоксемические и антиоксидантные (последние обеспечивают сохранность клеточных и митохондриальных мембран клеток сосудистой стенки), а также возможно и определенные позитивные воздействия на синтез коллагена III типа, способны нормализовать метаболизм во внутреннем и среднем слоях измененных сосудов [4, 7, 8]. Препараты, обладающие описанными эффектами, на наш взгляд, возможно способны благоприятно воздействовать и на течение АВМ, замедляя их прогрессирование.

Среди указанной группы лекарственных средств, на наш взгляд, препаратом выбора является мексидол, который был разработан научными учреждениями Российской Федерации и прошел клинические испытания в 25 лечебных заведениях России и Украины, получив позитивную оценку и соответствующие сертификаты.

Мексидол, обладая выраженным антиоксидантным и антигипоксическим эффектом, оказывает также и ноотропное действие. Этот препарат, улучшая энергетический обмен клетки, значительно активизирует энергосинтетические функции митохондрий, повышает синтез биогенных аминов, обусловливая повышение интенсивности синаптической передачи. Сукцинат, входящий в состав мексидола, значительно улучшает электронтранспортную функцию митохондрий нейронов. Мексидол также ингибирует перекисное окисление липидов, что приводит к снижению концентрации свободных радикалов, повышению активности антиоксидантных ферментов, прежде всего супероксиддисмутазы. Данные терапевтические эффекты обеспечивают сохранность клеточных и митохондриальных мембран, ингибируют синтез тромбоксана А и одновременно способствуют повышению синтеза простациклина, обладающего антиконстрикторным эффектом, что в целом оказывает антиатерогенное действие. Гиполипидемические эффекты мексидола обеспечиваются посредством снижения уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Подтверждена роль мексидола в модуляции рецепторных комплексов клеточных мембран, а также его способность обеспечивать ГАМК- и ацетилхолин-протективные эффекты. Последнее реализуется вследствие воздействий мексидола на соответствующие рецепторы, что инициирует нормализацию функции биологических мембран митохондрий и нейронов.

Таким образом, описанные эффекты мексидол обеспечивает на нейрональном, сосудистом и метаболическом уровнях, а также имеет противосудорожную активность, которая реализуется его положительным воздействием на ГАМК-эргическую трансмиссию.

Все вышеизложенное стало основанием для применения мексидола в сочетании с препаратами клеточной терапии (биообъектами) у пациентов с АВМ больших размеров, у которых неоднократные оперативные вмешательства с использованием современных эндоваскулярных методик не привели к ожидаемому терапевтическому эффекту, а консервативная терапия сопровождалась экзацербацией течения АВМ.

В связи с этим было проведено лечение пациентов с инкурабельными АВМ с помощью описанных выше средств, которые обеспечили выраженный терапевтический эффект и привели к торможению прогрессирующего течения мальформаций.

Целесообразность применения биообъектов была обусловлена их высокой васкулопротективной и нейропротективной эффективностью, вследствие наличия в них ростовых факторов, нейропептидов, эмбриональных стволовых клеток [7—10]. Все вышеизложенное стало основанием проведения лечения биообъектами в сочетании с антиоксидантной терапией (мексидолом) [11].

Клиническое наблюдение
В качестве примера было проведено наблюдение за пациентом М., у которого была выявлена АВМ больших размеров, исходящая из системы наружной сонной артерии (в виде многочисленной сети сосудов, дренированных в венозную систему околоушной области). У данного пациента было применено сочетанное лечение в виде трех последовательных хирургических вмешательств, а затем — консервативная терапия.

Пациент М. в возрасте 53 лет начал отмечать повышение артериального давления (АД) в течение 5 лет, в связи с чем нерегулярно принимал гипотензивные средства. В течение последних 3 лет появился непостоянный шум в голове, преимущественно в правой околоушно-затылочной области, спустя 1 год он стал постоянным и периодически сопровождался пульсацией, иррадиирующей в правую затылочную область.

В связи с указанными жалобами пациент был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии Запорожской областной клинической больницы осенью 2004 г.; при проведении ангиографического исследования было выявлено исходящую из системы правой наружной сонной артерии сеть сосудов, дренирующихся в венозную систему, расположенную в затылочной области (рис. 1). Для проведения оперативного лечения — эмболизации артериовенозного соустья — пациент был направлен в отделение сосудистой нейрохирургии клинической больницы (Украина). В отделении сосудистой нейрохирургии было проведено два оперативных вмешательства с предварительным повторным ангиографическим исследованием. Первое оперативное вмешательство было выполнено с целью устранения артериовенозного шунтирования из бассейна правой наружной сонной артерии; спустя неделю проведено второе — с целью эмболизации невыключенных афферентов микронизированными эмболами. После операций состояние пациента улучшилось, патологический шум регрессировал. Пациент был выписан с диагнозом «артериовенозные фистулы правой заушной области».

Рис. 1. Ангиограмма пациента М., свидетельствующая о наличии АВМ между правой наружной сонной артерией и экстрацеребральной венозной сетью правой затылочной области

Вместе с тем через 1,5 мес состояние пациента вновь ухудшилось. На фоне повышенного АД появился шум в околоушной области, ощущение пульсации, головокружение, общая слабость, нарушение сна. При повторной церебральной ангиографии (17 марта 2005 г.) было выявлено АВМ в правой заушной области с множеством афферентных сосудов, исходящих из бассейна правой наружной сонной артерии, и мелким афферентом, исходящим из бассейна правой внутренней сонной артерии (от ее менингогипофизарного ствола), а также мелким афферентом, исходящим от левой позвоночной артерии. Проведено третье оперативное вмешательство с целью субтотальной эндоваскулярной эмболизации АВМ правой заушной области (17 марта 2005 г.). В результате лечебных мероприятий состояние пациента улучшилось. Выписан с диагнозом «артериовенозная мальформация правой заушной области. Послеоперационная ишемическая нейропатия правого лицевого нерва». На рисунке 2 представлена положительная динамика ангиографической картины после проведенного оперативного лечения.

Рис. 2. Ангиограмма пациента М, проведенная после оперативного вмешательства - субтотальной эндоваскулярной эмболизации АВМ

С сентября 2005 г. состояние пациента вновь стало ухудшаться, что проявилось резко выраженным пульсирующим шумом с иррадиацией в правое ухо. При проведении ангиографического исследования (октябрь 2005 г.) были выявлены артериовенозные фистулы правой заушной области с множеством мелких афферентных артерий из бассейна правой наружной сонной артерии (верхнечелюстной и затылочной) и менингогипофизарного ствола (из бассейна правой внутренней сонной артерии) со сбросом в сигмовидный синус (рис. 3-4). На проведенном консилиуме было принято решение о нежелательности четвертого оперативного вмешательства и целесообразности проведения консервативного лечения под наблюдением невропатолога.

Рис. 3-4. Данные ангиографии пациента М, проведенной в сентябре 2005 г., свидетельствующие о появлении артериовенозных фистул с множеством мелких афферентных артерий из бассейна правой наружной сонной артерии и менинго-гипофизарного ствола из бассейна правой внутренней сонной артерии, которые связаны с сигмовидным синусом.

Проводимые в дальнейшем терапевтические мероприятия не привели к улучшению, сохранялась головная боль, наблюдалось усиление пульсирующего шума, появились атаксия, панастения, депрессия. В этот же период пациент продолжал консервативное лечение у невропатолога. Назначенные лекарственные средства, значительно улучшающие микроциркуляцию (актовегин, солкосерил) в терапевтических дозах, привели к временному улучшению, но спустя 1,5 мес состояние пациента вновь значительно ухудшилось. Применение других эффективных ангиопротективных препаратов (сермиона, инстенона, гинкго билобы в терапевтических дозах) также не привело к улучшению, что, по-видимому, было связано с интенсификацией микроциркуляции и увеличением количества афферентов мальформации.

На очередной консультации в отделении сосудистой хирургии было выявлено усиление кровотока по мелким афферентным артериям из бассейна правой наружной сонной артерии, повышение интенсивности гемоциркуляции по менингогипофизарному стволу (из правой внутренней сонной артерии) с дальнейшим сбросом крови в сигмовидный синус, что и обусловило отсутствие терапевтического эффекта от проводимых воздействий, о чем свидетельствуют и представленные ангиограммы (см. рис. 3).

По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга, в правом полушарии мозжечка определялась мелкая сосудистая мальформация, дренирующаяся в сигмовидный синус, что дало основание сделать вывод о наличии артериовенозной фистулы между наружной сонной артерией и сигмовидным синусом. Последнее свидетельствовало об экзацербации заболевания в виде увеличения размеров мальформации и ее распространения на церебральные структуры.

Все вышеизложенное, свидетельствующее об определенном прогрессировании заболевания у данного пациента, позволило высказать мнение о возникшей опасности как для здоровья, так и для жизни пациента. Последняя была обусловлена смешиванием артериальной и венозной крови вследствие прогрессирования АВМ, приводящей к развитию гипоксии мозговой ткани и повышающей риск разрыва мальформации. Определенную сложность в лечении данной АВМ, несомненно, представляла и невозможность применения традиционных эффективных сосудистых препаратов, так как последнее приводило к интенсификации кровотока по афферентам, что могло способствовать дальнейшему прогрессированию заболевания.

В связи с вышеизложенным пациенту был назначен мексидол и щадящая гипотензивная терапия (позволившая поддерживать АД в пределах 130/80 мм рт. ст.). Повторяющиеся курсы терапии мексидолом, обладающим полимодальными эффектами (антигипоксемическим, антиоксидантным, нейро- и ангиопротективным) проводились по следующей схеме: ежедневные внутривенные капельные инфузии препарата в дозе 800 мг до № 10, затем в дозе 600 мг в виде внутривенных капельных инфузий до № 10; затем применение мексидола продолжалось в виде внутримышечных инъекций (400 мг) до № 10. Дальнейшее применение препарата проводили внутрь в дозе 250 мг 1 раз в сутки в течение нескольких месяцев с последующим повторением пролонгированного курса терапии (данная схема применения препарата предложена разработчиками).

Помимо описанной выше антиоксидантной терапии, пациенту были проведены две трансплантации биообъекта (криоцелл-гемоклетки) с интервалом в 6 мес, сочетавшихся с применением криоцелл-криокорда.

Проведение двух курсов лечения биообъектами на фоне пролонгированной антиоксидантной терапии привело к значительно выраженному субъективному и объективному улучшению состояния пациента: практически полностью регрессировали шум, цефалгия, атаксия, депрессия, повысилась работоспособность. Данные компьютерного анализа реоэнцефалографии каротидного и вертебробазилярного бассейна также подтверждали позитивную динамику. На рисунках 5 и 6 изображено улучшение кровообращения в бассейне сонных и позвоночных артерий (на рис. 5 представлена реоэнцефалограмма до лечения, на рис. 6 — после лечения). Представленные реоэнцефалограммы подтверждают увеличение объема интрацеребральной гемоциркуляции преимущественно в бассейне сонных артерий, о чем свидетельствует и значительное увеличение амплитуды реоэнцефалографической кривой. Отмечается также определенная нормализация верхних показателей реоэнцефалограммы (уменьшение признаков горбовидного плато), изменение положения дикротического зубца с определенной тенденцией к его нормальному положению. Вместе с тем позитивные изменения в бассейне позвоночных артерий были выражены более слабо. Проведенная в июне 2007 г. магнитно-резонансная ангиография экстра- и интрацеребральной сосудистой системы мозга также свидетельствовала об определенном регрессе АВМ (на серии магнитно-резонансных ангиограмм (протокол МРТ + МРА № 163833, ID 111388 от 20.06.2007) в проекции сигмовидного синуса справа отмечался сигнал от АВМ размерами 0,5 х 1,8 х 0,56 см, питаемой из наружной сонной артерии с фрагментарно визуализируемыми сосудами в заушной области справа) в виде значительного уменьшения афферентов АВМ и отсутствии признаков ее интрацеребральной локализации.

Рис. 5. Реоэнцефалограмма пациента М., свидетельствующая о выраженном нарушении гемоциркуляции в бассейне сонных и резко выраженном нарушении в бассейне позвоночных артерий, проведенная после оперативного вмешательства в октябре 2005 г.

Рис. 6. Реоэнцефалограмма пациента М., проведенного после консервативного лечения, свидетельствующая об определенной положительной динамике в течение заболевания, сделанная в мае 2006 г.

Комментарий. Вследствие проведенной консервативной терапии был достигнут выраженный терапевтический эффект, который полностью стабилен в течение всего последующего времени на фоне продолжающейся терапии антиоксидантом Мексидол (в виде ее коротких курсов) гипотензивной терапии (в связи с повышенным уровнем АД) и гиполипидемическими средствами (статинами). Результаты стабильно высокой эффективности в лечении АВМ описанными препаратами позволяет высказать мнение об определенной обратимости течения АВМ и ее благоприятном прогнозе.

Таким образом, сосудистые мальформации в бассейне церебральных, а иногда и церебрально-экстрацеребральных сосудов, АВМ, имеющие идентичную локализацию, всегда представляют значительные трудности в обосновании правильной тактики и проведении адекватных лечебных воздействий. Современные методики хирургического лечения являются высокоэффективными. Используется шунтирование либо выключение шунтов (что отмечалось у нашего пациента); весьма эффективными являются эндоваскулярные вмешательства, в том числе и эндоваскулярная эмболизация и ряд других методик [6].

Вместе с тем при крупных АВМ эффективность хирургических вмешательств носит весьма неоднозначный характер, не всегда удается достигнуть значительно выраженного эффекта, что и обусловливает поиски терапевтических мероприятий, в том числе и консервативных, при указанных патологических изменениях сосудов головы.

Данная группа заболеваний относится к трудно-курабельным или инкурабельным нозологическим формам, что может быть обусловлено структурой, большими размерами и локализацией описанных АВМ, особенностями возникшего патологического шунтирования в церебральном, а иногда и в церебрально-экстрацеребральном сосудистых бассейнах, состоянием общей и церебральной гемодинамики, различными вариантами течения мальформаций, степенью и особенностями формирующейся декомпенсации церебрального кровообращения вследствие ее прогрессирующего течения, что может быть чревато неблагоприятным исходом заболевания.

Следовательно, высказанное мнение об определенной целесообразности применения сочетанного лечения (хирургического и консервативного) АВМ вполне обосновано. Применение высокоэффективного препарата, каким является представленный антиоксидантный препарат Мексидол, в сочетании с препаратами клеточной терапии может способствовать определенной стабилизации течения мальформации и торможению ее прогрессирования.

Описанные принципы лечения АВМ могут быть использованы клиницистами по согласованию с сосудистыми хирургами, нейрохирургами. Консервативное лечение, несомненно, улучшит качество жизни пациентов, будет способствовать замедлению развития неврологического дефицита, а также увеличению продолжительности жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Grady M.S., Robereskin L. // Surg. Neurol. — 1987; 28: 135-140.
2. Nabors M.W. et al. // J. Neurosurg. — 1987; 66: 768-772.
3. Awad J.A., Little L.R., Akrawi W.P. et al. Intracranial dural arteriovenous malformations: factors predisposing to en aggressive neurological course // J. Neurosurg. — 1990; 72: 835-850.
4. Cerebrovascular Disorders: sixth Edition. James F. Tool N.D. «GEOTAR-меdia». — 2007: 308-346.
5. Apsimon H.T., Ives F.S., Khanqure M.S. (1993): Cranial dural arteriovenous malformation and fistula: radiological diagnjsis and manaqement. Review of thirty four patients. Australas Radiol. — 37. — 2. — 25.
6. Курилин А.П., Мацко Д.Е., Зубков Ю.Н. и др. Артериовенозное шунтирование мозгового кровотока при базальном оболочечно-мозговом пороке развития и параганглиоме яремного гломуса // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. — 1990; 90 (10): 103-105.
7. Шевченко Л.А., Грищенко В.И., Прокопюк О.С. и др. Некоторые патофизиологические механизмы, реализующиеся в мозге в ответ на его очаговое поражение (инсульт), и их изменения при использовании клеточной терапии // Проблемы криобиологии. — 2005; 15 (3): 327-330.
8. Шевченко Л.А., Машинец Л.И., Машинец Н.В. и др. Опыт использования тканевой и клеточной терапии в комплексном лечении цереброваскулярных заболеваний // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2005; 3: 50-51.
9. Грищенко В.И., Сандомирский Б.П. Концепция клеточной терапии // Пробл. криобиол. — 2000; 1: 3-7.
10. Грищенко В.И. Итоги и перспективы развития. Клеточная и тканевая трансплантация // Лiкування та диагностика. — 2001; 3: 14-18.
11. Шевченко Л.А., Кривошеев Р.В., Евдокимов В.А. К вопросу о терапевтической эффективности применения мексидола в комплексном лечении больных, страдающих мозговыми инсультами // Международный неврол. журнал. — 2006; 2 (6): 210-213.

Комментарии