Курение и рак мочевого пузыря в Москве (эпидемиологическое исследование)
СтатьиОпубликовано в журнале:
Южно-Российский медицинский журнал »» № 2'98 Некрасова Л.И., Заридзе Д.Г.
Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Резюме.
В популяционном ретроспективном эпидемиологическом исследовании методом случай-контроль, выполненном в г. Москве, изучено влияние курения на риск заболевания раком мочевого пузыря (РМП).
Получены повышенные показатели относительного риска (ОР) для курящих (ОР = 4,2), причем риск особенно высок (ОР = 7,43) для употребляющих папиросы. Выявлен защитный эффект фильтра, равный 2. Определены статистически достоверные временные тренды для двух детерминант - длительности курения и сроков отказа от него. Доказывается доминирующая роль курения в этиологии РМП.
Ключевые слова: рак, мочевой пузырь, случай-контроль, курение, относительный риск.
Известно, что важную роль в этиологии рака мочевого пузыря играет курение. Со времени открытия канцерогенных аминов в табачном дыме изучение влияния курения на канцерогенез в мочевом пузыре проводится во всем мире очень интенсивно.
Анализ эпидемиологических исследований, проведенных за рубежом и обобщенных МАИР [6], показывает, что в странах, относимых к "исторически курящим" (например, США, Англия, Польша) 50% случаев РМП у мужчин и 25% случаев его у женщин приписывают влиянию курения. Оценка популяционного атрибутивного риска, проведенная в других европейских странах, позволила авторам прийти к заключению, что 50% всех случаев РМП в Италии [2] и 61% в Канаде [5] также вызваны курением.
По нашей стране таких данных не имеется. Для получения подобных оценок требуется проведение аналитических эпидемиологических исследований. Поскольку курение является одним из главных факторов риска рассматриваемой формы рака, представляется актуальным определение некоторых количественных показателей влияния его на риск заболевания на отечественной популяции с тем, чтобы оперировать ими в процессе противораковой пропаганды и организации профилактики РМП.
В настоящей работе, представляющей собой одну из первых отечественных работ подобного плана, изучалась связь РМП с различными параметрами курения.
Материалы и методы.
Работа выполнена методом случай-контроль на популяции г. Москвы.
В исследование были включены 232 лица обоего пола в возрасте от 30 до 85 лет: 116 больных и 116 контрольных лиц, из которых 168 мужчин и 64 женщины. Все случаи-больные с впервые в жизни установленным и гистологически верифицированным диагнозом рака мочевого пузыря, проходившие амбулаторное обследование в диспансере в 1986-1988 г.г. Отдаленные метастазы у больных отсутствовали.
К каждому больному подбирался индивидуальный контроль с учетом ряда параметров: пола, возраста (+/- 2 года), времени проживания в Москве и месту жительства (matched pairs). Контроль подбирался в разных поликлиниках города по территориальному признаку - контрольные лица проживали в том же микрорайоне и обслуживались той же поликлиникой, что и больные (так называемый контроль "по-соседству"). В качестве контроля брались лица, обращавшиеся в поликлинику по поводу ОРЗ, флюорографического обследования, состоящие на диспансерном учете по поводу неонкологических заболеваний. Лица с урологическими жалобами и соответствующей патологией в исследование не включались.
Поскольку сбор эпидемиологических данных предусматривал анкетирование "случаев" и "контролей", исследование было организовано таким образом, что процедура интервьюирования тех и других проходила в тождественных условиях, а именно - в отдельных кабинетах городских поликлиник. Как опытные, так и контрольные лица опрашивались автором работы по единой методике путем использования специальной анкеты.
Статистический анализ был выполнен на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ SPSS и EGRET.
Для проведения статистического анализа вся информация, собранная путем анкетирования, была формализована с помощью созданного для этой цели кодификатора. Ввод информации в память компьютера осуществлялся в системе DBASE.
Параметры курения, отраженные в исследовании, оценивались по методике парного анализа. При анализе каждая изучаемая переменная получала математическое выражение в показателях относительного риска с соответствующими каждому показателю 95% доверительными интервалами и значениями р (статистической значимости) для каждой переменной и для тренда в тех случаях, когда он имел место. Для расчета показателей относительного риска при парном анализе был использован метод условной логистической регрессии [9].
Результаты.
При анализе данных по курению относительный риск для курящих по сравнению с никогда не курившими оказался равным 4,2, а для куривших когда-либо - 3,5 (табл. 1).
Таблица 1. Связь риска рака мочевого пузыря с курением: привычкой, интенсивностью курения и видом табачных изделий
| ФАКТОР | Относительный риск | Доверительные интервалы (95%) | Значения p для фактора* | Число | |
| случаев | контролей | ||||
| Курение: | - | - | 37 | 60 | |
| никогда | 1 | 1,42-8,47 | 30 | 23 | |
| когда-либо | 3,47 | 1,80-9,84 | <0,001 | 49 | 33 |
| курящие ныне | 4,21 | ||||
| Сигарет в день: | |||||
| 0 | 1 | - | 37 | 60 | |
| <14 | 2,27 | 0,90-5,69 | 27 | 33 | |
| 14-29 | 3,46 | 0,48-24,89 | 3 | 2 | |
| >30 | 4,94 | 2,15-11,34 | <0,001 | 49 | 21 |
| Вид табачных изделий: | |||||
| не курят | 1 | - | 37 | 60 | |
| махорка | 5,76 | 0,43-77,21 | 2 | 1 | |
| папиросы | 7,43 | 2,27-24,28 | 20 | 9 | |
| сигареты б/ф | 4,28 | 1,78-10,31 | 41 | 27 | |
| сигареты с/ф | 2,13 | 0,78-5,80 | <0,001 | 16 | 19 |
Оценка интенсивности курения показала линейное повышение риска - от 2,27 для лиц, выкуривающих менее 14 сигарет в день, до 3,46 - для лиц, выкуривающих 14-29 сигарет и до 4,94 - для лиц, выкуривающих в день более 30 сигарет. Однако, тренд для данной переменной был статистически незначим (р = 0,067).
Оценка видов табачных изделий, употребляемых москвичами и классифицированных по степени канцерогенности и содержания никотина и смол [1], выявила самый высокий риск заболевания (7,43) для куривших папиросы (основные сорта -"Беломор", "Казбек" и "Север"). Для употребляющих сигареты с фильтром риск оказался низким по отношению к предыдущему показателю, но двукратно повышенным по отношению к исходному (2,13).
Употребление махорки и сигарет без фильтра занимает промежуточное положение, показатели риска при котором выше, чем при курении сигарет с фильтром, однако значительно ниже вызываемых курением папирос (табл. 1).
Статистически значимыми оказались переменные, отражающие длительность курения и время, прошедшее с момента прекращения курения (табл. 2). Анализ длительности курения показал, что относительный риск, будучи в 6 раз большим, чем у некурящих, для крайних сроков изучаемой длительности курения (5,91 и 5,96, соответственно), в промежуточном временном интервале (от 20 до 39 лет) был в 3 раза меньшим, составляя 1,92.
Таблица 2. Связь риска рака мочевого пузыря с временными параметрами курения
| Параметр | Относительный риск | Доверительные интервалы (95%) | Значения p для линейного тренда | Число | |
| случаев | контролей | ||||
| Длительность курения* | |||||
| 0 | 1 | - | 37 | 60 | |
| <20лет | 5,91 | 1,56-22,41 | 13 | 6 | |
| 20- 39 | 1,92 | 0,76-4,83 | 24 | 31 | |
| >=40 лет | 5,96 | 2,34-15,22 | <0,001 | 42 | 19 |
| Возраст начала курения* | |||||
| 0 | 1 | 37 | 60 | ||
| <17 лет | 3,63 | 1,37-9,67 | 28 | 23 | |
| 17-21 | 5,18 | 1,95-13,78 | 27 | 14 | |
| >22 лет | 3,19 | 1,30-7,83 | 0,670 | 24 | 19 |
| Время после прекращения курения** | |||||
| <1 года | 4,39 | 1,82-10,58 | 16 | 3 | |
| 1-5 | 25 | 1,39-8,13 | <0,002 | 10 | 8 |
| 6-10 | 1,29 | 0,33-5,06 | 12 | 4 | |
** относительно куривших в прошлом
Прекращение курения статистически значимо снижало риск рака мочевого пузыря, который для бросивших курить 10 лет назад оказался равным 1,2 (табл.2), т.е., приблизился к риску для некурящих.
При анализе переменной, отражающей возраст начала курения, самый высокий риск (5,18) отмечался для начавших курить в возрастном интервале от 17 до 21 года. Для тех, кто начал курить до 17 лет и после 22 лет показатели были близки по значению - 3,6 и 3,2 (табл. 2).
Анализ взаимодействия длительности и интенсивности в результате проведенной корректировки двух названных переменных не выявил значимых изменений показателей относительного риска рассматриваемых переменных.
Обсуждение.
Данные, полученные в нашем исследовании, в целом согласуются с таковыми, полученными эпидемиологами разных стран и подтверждают ведущую роль курения в этиологии РМП.
Высокие показатели относительного риска в связи с курением в прошлом и настоящем, а также статистически достоверные тренды в связи с продолжительностью курения, доказывают значимость этих переменных, отмечаемую в ряде исследований случай-контроль [2, 4, 8, 10] и позволяют говорить о четко выраженной дозо-эффектной зависимости.
Кроме того, при начале курения в более молодом возрасте (до 22 лет) проявляется тенденция к увеличению риска заболевания тогда как у бросивших курить наблюдается достоверное снижение риска после прекращения курения, которое спустя 10 и более лет может стать сравнимым с риском для никогда не куривших. Это положение имело место также в работе итальянских эпидемиологов, выполненной на популяции г. Милана, хотя снижение риска до уровня его у некурящих обнаруживалось позже, нежели в нашем исследовании - через 15 лет после прекращения курения [2]. Американские эпидемиологи констатировали 50%-е снижение риска у бросивших курить более 16 лет назад жителей Северной Калифорнии по сравнению с таковым у продолжающих курить [8].
Данные нашего исследования в количественном отношении согласуются с большинством проспективных и выполненных методом случай-контроль исследований, в которых показано трех- и более-кратное повышение относительного риска РМП у курящих. Тем не менее, соотношение доза-эффект хотя и укладывается в схему, приводимую в большинстве работ из США или Северной Европы [4, 8, 5], выражено слабее, чем то, которое было получено в работе итальянских эпидемиологов, основанной на госпитальных случаях и контролях [10]. В упомянутой работе относительный риск для лиц, выкуривающих 30 и более сигарет в день, был порядка 10. Менее сильно оно выражено и по сравнению с данными французских эпидемиологов [3], где показатели относительного риска для курящих находятся на уровне 5, а для "злостно" курящих - около 7. Одним из объяснений большей вероятности населения упомянутых стран заболеть РМП может служить более выраженная канцерогенность темного табака (по сравнению со светлым) [7] и который предпочитают в Италии и Франции. По данным B.D. Avanzo et аl [2] относительный риск у курящих темный табак на 40% выше, нежели у тех, кто предпочитает светлый.
Повидимому, курение темного табака в вышеназванных странах является такой же национальной традицией, как курение папирос в России, с которым связан самый высокий риск, полученный в исследовании (7,43). Как отмечалось выше, данный риск связан с определенными сортами папирос, выпускаемыми еще до войны, во время нее и некоторое время после. Поэтому высокие показатели риска получены за счет употребления папирос лицами самых старших возрастных групп (75-79 и 80 и старше лет), которые не смогли адаптироваться к новым приметам быта и перейти на современные сигареты. К этим же возрастным группам относятся и курящие махорку.
Данные в пользу защитного эффекта фильтра на сигаретах неоднозначны: слабый эффект был показан только в двух из девяти исследований прошлых лет [6] и в одной из недавних работ [4]. Наша работа является следующей в ряду подтверждающих этот факт работ, поскольку в нашей популяции риск заболевания при курении сигарет без фильтра в два раза выше, чем при курении сигарет с фильтром (4,3 и 2,1, соответственно).
Подводя итог изложенному в данной статье, можно заключить, что курение является наиболее важным фактором риска РМП в московской популяции, причем риск возникновения заболевания достоверно растет с увеличением числа выкуриваемых в день сигарет и длительностью курения. Риск повышен у начавших курить в молодом возрасте. Наиболее высокие показатели риска наблюдаются у куривших папиросы по сравнению с курившими другие виды табачных изделий. У курящих сигареты с фильтром риск снижен в два раза по сравнению с теми, кто курит сигареты без фильтра.
Таким образом, пропаганда отказа от курения является наиболее перспективным и как нельзя более реальным направлением в профилактике РМП.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Курение и здоровье (материалы МАИР).// Под ред. Д. Заридзе и Р. Пето.- М., Медицина, 1989.- С.99-102.
2. Avanzo B., Negri E., Vecchia С. et al. Cigarette smoking and bladder cancer.// Eur. J. Cancer.- 1990.- Vol.26, N6.- P.714-718.
3. Clavel J., Cordier S., Boccon-Gibod L., Hemon D. Tobacco and bladder cancer in males: increased risk for inhalers and smokers of black tobacco.// Int. J. Cancer.- 1989.- Vol.44,- P.- 605-610.
4. Hartge P., Silverman D., Hoower R. Changing cigarette habits and bladder cancer risk: case-control study.// J. Natl. Cancer Inst.- 1987. -Vol.78, N6.- P.1119-1125.
5. Howe G.R., Burth J.D., Miller A.B. et al. Tobacco use,occupation coffee, various nutrients and bladder cancer.// J. Natl. Cancer Inst. -1980.- Vol.64, N4.- P.701-713.
6. IARC Monographs on the evaluation of the carinogenic risk of chemicals to human. Tobacco smoking.// Lyon- 1986.- Vol.38.- P.421.
7. Malaveille C., Vineis P., Esteve J. et al. Levels of mutagens in urine of smokers of black and blond tobacco correlate with their risk of bladder cancer.// Carcinogenesis. -1989.- Vol. 10, N3.- P.577-586.
8. Slattery M.L., Schumacher M.C., West D.W. et al. Smoking and Bladder cancer.// Cancer.- 1988.- Vol.61.- P.402-408.
9. Statistical methods in cancer research. The analysis of case-control studies. By Breslow N.E. a. Day N.E. (eds).// IARC. - Lyon.- 1980.- Vol.1, N32.- P.338.
10.Vineis P., Esteve J., Hartge P. et al. Effects of timing and type of tobacco in cigarette-induced bladder cancer.// Cancer Res.- 1988.- Vol.48, N13.- P.3849-3852.
