Коррекция дисбиоза влагалища как способ улучшения репродуктивных исходов программ ВРТ у пациенток с замершей беременностью после ЭКО и ПЭ в анамнезе
СтатьиОпубликовано в журнале:
« ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ » № 3, МАРТ 2016
Е. Б. Рудакова1, доктор медицинских наук, профессор Л. Ю. Замаховская2
1 ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Балашиха
2 ГБУЗ МО МОПЦ, Балашиха
Резюме. Восстановление нормальной микрофлоры влагалища является важным профилактическим этапом на пути восстановления нарушенной детородной функции. Рассмотрены подходы к подготовке пациенток с нарушением микробиоценоза влагалища к программе экстракорпорального оплодотворения, имевших замершую беременность в предыдущей программе.
Ключевые слова: бесплодие, лечение, экстракорпоральное оплодотворение, дисбиоз влагалища, замершая беременность.
Keywords: infertility, treatment, in vitro fertilization, vaginal dysbiosis, missed miscarriage.
Причинами, вызывающими преждевременное прерывание беременности, в том числе после ЭКО и ПЭ, на ранних сроках могут являться:
- генные и хромосомные мутации;
- анатомические особенности;
- инфекционные факторы, в том числе приводящие к патологическим изменениям эндометрия;
- эндокринные заболевания;
- наследственная и приобретенная патология гемостаза (наследственные тромбофилии, антифосфолипидный синдром);
- иммунные нарушения;
- эндометриоз;
- низкий овариальный резерв;
- возраст потенциальной матери;
- социальные факторы (курение, стресс);
- высокий индекс массы тела и ожирение;
- факторы, связанные с проведением индукции суперовуляции (десинхронизация созревания эндометрия, фолликулогенеза и эмбриогенеза в протоколах ЭКО, синдром гиперстимуляции яичников);
- факторы, выявляемые при применении эмбриологических методик в программах ЭКО (качество яйцеклеток и переносимых эмбрионов, морфофункциональные особенности спермы пациентов).
Одним из наиболее частых проявлений дисбиоза влагалища является бактериальный вагиноз (БВ) [7]. Бактериальный вагиноз - общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов, в том числе Gardnerella vaginalis, и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища [2]. Нормальная беременность и БВ являются вещами несовместимыми. Нормальная беременность представляет собой уникальное, преходящее и динамическое состояние. Микробиоценоз влагалища при здоровой беременности в основном напоминает микробиоценоз небеременных, но с еще более высокой распространенностью во влагалище лактобацилл. Данный симбиоз сложился эволюционно как оптимальная приспособительная реакция, способствующая выживанию индивидов. Микробиота определяет состояние здоровья, играя важную роль в поступлении питательных веществ, состоянии иммунной системы и защите от патогенных микроорганизмов. Кислая среда как результат этого внутрисистемного взаимодействия обеспечивает благоприятные условия существования для всех участников экосистемы [10, 13]. Бактериальный вагиноз, приводящий к изменению вагинальной микробиоты, с низким содержанием лактобактерий и обилием Gardnerella vaginalis, повышает риск прерывания беременности примерно в два раза [9, 14]. Как правило, у пациенток, попадающих к репродуктологу, специфический этиотропный возбудитель инфекций, передающихся половым путем, который привел к ВЗОМТ, элиминирован. Однако условно-патогенная флора, поддерживающая длительное течение воспалительного процесса, присутствует (анаэробы, Gardnerella vaginalis и другие). Один из частых исходов воспалительных заболеваний - хронический эндометрит, может служить причиной нарушения имплантации зародыша в эндометрий и прерывания беременности, в том числе по типу неразвивающейся [8]. Частота наступления беременности у женщин с нарушением микробиоценоза влагалища, в частности с бактериальным вагинозом, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) почти в 3 раза ниже, чем у бесплодных пациенток с нормальным биоценозом [3]. ЭКО является инвазивной процедурой, сопряженной с манипуляциями в полости матки, поэтому контроль за состоянием микробиоценоза влагалища и его коррекция являются обязательными [5].
Целью исследования явилась оценка возможности использования препаратов Метромикон-Нео и Примафунгин в плане подготовки пациенток с нарушением микробиоценоза влагалища к программе экстракорпорального оплодотворения, имевших замершую беременность в предыдущей программе.
Материалы и методы исследования
В течение 2014 г. на базе отделения ВРТ МОПЦ было проведено ретроспективное когортное сравнительное исследование состояния микробиоценоза влагалища у двух групп пациенток, планирующих программу ЭКО и ПЭ. Всего в исследовании участвовали 89 пациенток. Первая группа - 36 пациенток, которые имели замершую беременность в сроке 5-6 недель в предыдущей программе ЭКО и ПЭ, проведенной за 6-8 месяцев до исследования. Пациенты данной группы имели нарушения микробиоценоза влагалища в виде бактериального вагиноза, кандидоза или вагинита со смешанной условно-патогенной флорой на этапе подготовки к следующей программе ВРТ. Средний возраст испытуемых составил 34,96 ± 2,8 года, длительность бесплодия - 7,04 ± 4,1 года, среднее количество попыток ЭКО в анамнезе - 1,78 ± 0,46. Замершая беременность в анамнезе имела место у 100% пациенток (n = 36), две и более замерших беременностей - у 5,55% (n = 2).
Из факторов риска невынашивания у 19,44% (n = 7) имелся синдром поликистозных яичников, у 22,24% (n = 8) - гиперандрогения, у 47,26% (n = 17) - эндометриоз, у 22,24% (n = 8) - хронический эндометрит. Вторую, контрольную, группу составили 53 пациентки, у которых первая попытка ЭКО не привела к наступлению беременности, в анамнезе отсутствовали ВЗОМТ и невынашивание. На этапе подготовки к следующей программе нарушений микробиоценоза также выявлено не было. Вторая группа пациенток была сопоставима с первой по возрасту, длительности бесплодия, количеству попыток ЭКО, наличию факторов риска невынашивания, описанных выше (кроме ВЗОМТ).
Для оценки состояния микробиоценоза влагалища пациенток первой группы на этапе подготовки к следующей попытке ЭКО и ПЭ применялось микроскопическое исследование отделяемого цервикального канала, влагалища и уретры в 80,62% случаев, бактериологический метод исследования в 41,85% случаев, метод полимеразной цепной реакции в 50% случаев. Коррекция выявленных нарушений в первой группе пациенток проводилась в два этапа: первый этап - элиминация выявленного возбудителя, второй этап - нормализация микробиоты влагалища. Препаратом для коррекции БВ и смешанной флоры с учетом программы импортозамещения был выбран отечественный препарат Метромикон-Нео компании ОАО «Авексима», которая выпускает эффективные, безопасные и качественные лекарственные средства, выгодные с экономической точки зрения. В состав препарата Метромикон-Нео входит метронидазол в дозировке 500 мг (золотой стандарт профилактики и лечения анаэробной инфекции) и миконазол 100 мг. Миконазол является достойным дополнением метронидазола, производным азола, позволяющим профилактировать развитие вагинального кандидоза при повышении pH влагалищного секрета. При интравагинальном применении миконазол активен в основном в отношении Candida albicans. Форма препарата в виде вагинальных суппозиториев обеспечивает низкую абсорбцию действующих веществ в системный кровоток, поэтому препарат обладает достаточно высокой степенью безопасности. Пациентки с впервые выявленным бактериальным вагинозом применяли препарат Метромикон-Нео вагинально по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 7 дней (одна упаковка на лечебный курс). Пациенткам с рецидивирующим БВ препарат назначался в такой же дозировке, но в течение 14 дней. Использование препарата начиналось непосредственно после менструации, и сразу после окончания вышеназванного лечения проводился второй этап терапии с использованием эубиотиков не менее 10 дней. С этой целью хорошо зарекомендовал себя препарат Лактожиналь, одна капсула которого содержит лиофилизированную культуру лактобактерий Lactobacillus caseir hamnosus Doderleini 341 мг. Штамм Lactobacillus aseirhamnosus Doderleini обладает антагонистической активностью в отношении широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий, включая Staphylococcus spp., Proteus spp., энтеропатогенную Escherichia coli, улучшает местные обменные процессы и способствует восстановлению естественного местного иммунитета. Препарат назначался по одной капсуле вагинально 1 раз в день в течение 14 дней.
Санация пациенток с вульвовагинальным кандидозом проводилась препаратом Примафунгин. Выбор препарата определил ряд достоинств действующего вещества - натамицина: отсутствие резистентности в клинической практике, отсутствие системного действия, так как препарат практически не всасывается с поверхности слизистых оболочек, широкий спектр действия, безопасность, высокая эффективность, а также экономическая выгода препарата в сравнении с аналогичными препаратами зарубежных производителей. Препарат активен в отношении большинства патогенных дрожжеподобных грибов. У всех обследованных пациенток с вульвовагинальным кандидозом была выявлена хроническая форма заболевания, поэтому препарат применялся по 1 суппозиторию (100 мг) 1 раз в день в течение 6 дней. Второй этап терапии проводился только после подтверждения отсутствия в мазке мицелия или спор дрожжеподобного грибка.
Исследование проходило в рамках предгравидарной подготовки данных пациенток и, кроме оценки и коррекции вагинального микробиоценоза, включало в себя коррекцию нарушений пищевого поведения, лечение экстрагенитальной патологии, устранение функциональных нарушений пищеварительного тракта.
В контрольной группе пациенток с нормальным биоценозом влагалища оценивались репродуктивные исходы после проведенной программы ЭКО и ПЭ.
Результаты и их обсуждение
Среди участниц первой группы исследования в 44,44% случаев был выявлен бактериальный вагиноз, у 25% - вагинит со смешанной флорой, в 30,55% - вульвовагинальный кандидоз в хронической форме. Диагноз «бактериальный вагиноз» выставлялся согласно критериям R. Amsel при обнаружении во влагалищных выделениях исследуемых пациенток Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также лабораторным методом с помощью микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, при выявлении в мазке ключевых клеток.
У пациенток со смешанной флорой в мазке над лактобактериями преобладала аэробная условно-патогенная флора со слабой или умеренной лейкоцитарной реакцией. Вульвовагинальный кандидоз диагностировался при обнаружении мицелия или спор гриба во влагалищном отделяемом микроскопически или с помощью ПЦР.
50% пациенток, страдающих бактериальным вагинозом, прошли курс лечения по месту жительства 5-6 месяцев назад, 18% - 1-2 месяца назад, что свидетельствует о рецидивирующем течении заболевания. Данное обстоятельство связано с особенностями эпителиально-бактериальных взаимодействий при БВ. Ассоциированные микросимбионты обладают способностью к биопленкообразованию и резко угнетают лактобактерии, продуцирующих Н2О2 [3]. Микроорганизмами, формирующими биопленки, являются: Gardnerella vaginalis (от 60% до 90% массы биопленки), Sneathia sanguinegens, Porphyromonas asaccharolytica, Megasphera spp., A vaginae, а также вагино-зассоциированные бактерии, родственные Clostridium phylum и/или Leptotrichia и др. [16].
В результате проведенной терапии полное излечение бактериального вагиноза согласно критериям R. Amsel через 2 недели после окончания полного курса лечения наступило у 87,5% пациенток с данным нарушением микробиоценоза. Вульвовагинальный кандидоз был излечен после первого курса терапии у 81,8%. Смешанная флора сменилась на палочковую у 88% пациенток. У четырех женщин имелся частичный эффект, что послужило поводом для второго курса терапии, который оказался успешным.
Все пациентки с диагностированным нарушением микробиоценоза были пролечены в два этапа, согласно этиотропной и патогенетической терапии, разработанной в 1995 г. Е. Ф. Кирой. На первом этапе производилась ликвидация возбудителей БВ, вагинита смешанной этиологии или вульвовагинального кандидоза с помощью бактерицидных антибактериальных и антимикотических средств, на втором этапе восстановление биоценоза влагалища осуществлялось путем местного применения эубиотиков. Динамический контроль микробиоценоза успешно пролеченных пациенток через 3 и 6 месяцев после окончания лечения позволил оценить частоту развития рецидива заболевания, которая составила 6,8% и 11,1% соответственно. Данные показатели более чем в два раза ниже, чем после одноэтапной терапии БВ [6].
Четырнадцать пациенток после успешной предгравидарной подготовки и санации влагалища получили беременность после проведения процедуры ЭКО и ПЭ. В одном случае беременность прервалась по типу неразвивающейся беременности в сроке 6 недель (неразвивающаяся беременность), что потребовало проведения медикаментозного аборта, 9 пациенток благополучно выносили и родили здорового ребенка, в отношении 4 наблюдение продолжается.
В контрольной группе беременность после ЭКО была зарегистирована у 21 пациентки (39,62%). У двух пациенток беременность прервалась в первом триместре по типу замершей, у 17 пациенток беременность завершилась родами живым плодом. Таким образом, после коррекции микробиоценоза в первой группе пациенток, репродуктивные исходы в данной группе стали сопоставимы с таковыми в контрольной группе. Частота осложнений первого триместра беременности в группах не превысила среднестатистический показатель после ЭКО.
Заключение
Таким образом, своевременно и обоснованно поставленный диагноз «бактериальный вагиноз», «вульвовагинальный кандидоз», а также «вагинит» со смешанной условно-патогенной микрофлорой с последующим комплексным лечением такими препаратами, как Метромикон-Нео, Примафунгин, и дальнейшим восстановлением нормальной микрофлоры влагалища является важным профилактическим этапом на пути восстановления нарушенной детородной функции. Основополагающим является подбор этиотропной терапии и эффективных препаратов. Кроме того, безусловным достоинством подобранной терапии является ее доступность и экономическая выгода. Особого внимания в этом плане заслуживают пациентки с неразвивающейся беременностью, в том числе после ЭКО, и пациентки с отягощенным анамнезом по ВЗОМТ. Тщательная подготовка к беременности - залог рождения здорового ребенка и благополучия родильницы.
Литература Список литературы см. на сайте: lvrach.ru
