Лечебные аспекты контрацептивов: практические аспекты

Л.Ю. Карахалис¹, Н.С. Папова², А. Майорова^1
1ГБОУ ВПО «КубГМУ» МЗ России
²Клиника «Екатерининская» г. Краснодар, Россия

Лечение генитального эндометриоза, путем назначения комбинированных гормональных контрацептивов в пролонгированном режиме, может являться выбором у пациенток с хронической тазовой болью и нарушением менструальной функции.
Ключевые слова: генитальный эндометриоз, этинилэстрадиол, диеногест.

Частота генитального эндометриоза, как известно, высока и составляет 12-50% [1, 2, 3]. Согласно МКБ 10 пересмотра эндометриоз относится к «Невоспалительным болезням женских половых органов» (N.80 – N.98). При этом более половины пациенток (до 55%) с так называемыми "хроническими воспалительными процессами органов малого таза" на самом деле страдают различными формами эндометриоза [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].

Cегодня, согласно рекомендациям ведущих гинекологических обществ [12], комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и прогестагены являются препаратами первой линии для купирования хронической тазовой боли у женщин при эндометриозе, если для этого нет противопоказаний к их использованию и не планируется беременность в ближайшее время.

С 2011 года в России широко используется для лечения генитального эндометриоза диеногест в дозе 2 мг, что нашло отражение в научных работах, в том числе и наших [13]. А вот вопросам длительного назначения контрацептивов после решения детородной функции и/или при необходимости планирования беременности, должного внимания пока не уделено.

Важными клиническими проявлениями генитального эндометриоза, что определяет показания для проведения терапии, являются тазовые боли, нарушение менструального цикла, бесплодие, расстройства функции тазовых органов. Главным аспектом в диагностике генитального эндометриоза остается бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование органов малого таза с непременным его сочетанием с ректо-вагинальным исследованием. Это позволяет не только оценить степень распространения патологического процесса, но и выбрать правильную тактику ведения, то есть индивидуализировать лечение.

В диагностике эндометриоза и дифференциальной диагностике его со злокачественными опухолями приобретает значение определение в крови опухолевых маркеров. Наиболее доступным является выявление онкоантигена СА 125: в сыворотке крови у здоровых лиц концентрация его составляет в среднем 8,3 Ед/мл; при эндометриозе - в среднем 27,2 Ед/мл. Исследование уровня СА-125, являющегося биохимическим маркером эндометриоза, синтезируемого производными целомического эпителия, статистически значимо повышается при среднетяжелом и тяжелом эндометриозе, но остается в пределах нормы при минимальном и легком. По данным литературы, специфичность определения уровня СА-125 при эндометриозе превышает 80% [14, 15]. Определение СА-125 может быть полезно на фоне лечения эндометриоза, который снижается после гормонального лечения. Использование коэффициента активности эндометриоза («КАЭ»), вычисляемого путем деления СА-125, определяемого на 2-3 дни менструального цикла (МЦ) на СА-125, определяемого на 7-9 дни МЦ, описанное в нашей работе [16], позволяет использовать его для контроля проводимой терапии. Степень выраженности болевого синдрома оценивали при помощи Визуальной Аналоговой Шкалы (ВАШ).

Целью нашего исследования явилось определение влияния пролонгированной комбинированной оральной контрацепции (КОК), содержащей этинилэстрадиол в дозе 30 мкг в сочетании с диеногестом в дозе 2 мг, на организм пациенток, перенесших хирургическую коррекцию (I группа) и не имевших оперативные вмешательства в анамнезе (II группа).

Материалы и методы: нами было обследовано и пролечено 83 пациентки с генитальным эндометриозом. Критериями отбора в группы исследования явилось наличие хронической тазовой боли, нарушение менструальной функции, расстройства функции тазовых органов, болезненный половой акт. Пациентки, предъявляющие жалобы на бесплодие, из исследования были исключены. Возраст обследованных составил 27,5±1,4 года (от 23 до 32 лет). Были выделены две группы исследования: I группа (57 пациенток – 68,7%) получала КОК в пролонгированном режиме после лапароскопии, а II группа (26 пациенток – 31,3%) – получала КОК в пролонгированном режиме по совокупности предъявляемых жалоб без проведения предварительно лапароскопии. Критериями исключения были пациентки с выраженной тазовой болью, пациентки, желающие иметь детей в ближайшем будущем и пациентки, имеющие противопоказания для назначения эстроген-гестагенных препаратов. Эффективность терапии оценивалась через 6 месяцев от начала приема КОК. Отдаленные результаты оценивали через 12 месяцев от начала приема КОК.

В I группе пациенткам проводилась лапароскопия при помощи эндоскопической стойки Karl Storz (Германия) накануне или сразу после окончания менструации. При необходимости лапароскопия сочеталась с проведением гистероскопии. Проводилась гистологическая верификация диагноза. Во II группе лапароскопия не проводилась.

Оценка эффективности терапии проводилась при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), которая представляет собой прямую линию длиной 10 см (100 мм). Начальная точка линии «0» обозначает отсутствие боли, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная невыносимая боль – 10. От пациента требуется отметить уровень боли точкой на этой прямой – 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. Врач отмечает боль в см. Слабой боли соответствует 0-3 см; умеренной 4-6 см; сильной 7-9 см и невыносимая боль – 10 см. При помощи бимануального влагалищно-брюшностеночного и ректо-вагинального исследования органов малого таза биохимических показателей крови, включающих показатели свертывающей системы (фибриноген, антитромбин-III, АЧТВ) с помощью коагулометрического анализатора КС 10А «Amelung-Coagulometer» (Германия), общего белка, АЛТ, АСТ, глюкоза крови, общий билирубин, холестерин, триглицериды, мочевина, креатинин с использованием биохимического анализатора Cobas Integra («Roche», Швейцария), а также общего анализа крови, общего анализа мочи, мазка на флору оценивали общее состояние пациенток в процессе приема КОК. Все эти показатели определяли до начала терапии, через 6 месяцев и через 12 месяцев.

Согласно описанной выше методике, определяли «КАЭ» до начала лечения, через 6 и 12 месяцев. В I группе дополнительно определяли «КАЭ» перед проведением лапароскопии.

Результаты исследования: необходимо отметить, что проведение лапароскопии среди пациенток I группы было обусловлено: или наличием эндометриом одного или обоих яичников от 3,0 до 5,0 см в диаметре; или попыткой решить вопрос бесплодия, который впоследствии откладывался на неопределенный срок; или наличием хронической тазовой боли разной степени выраженности; и/или нарушением менструальной функции в сочетании с хронической тазовой болью, иногда в сочетании с диспареунией. Осложнений во время проведения лапароскопии не было. Послеоперационный период у всех пациенток протекал также без осложнений. Среди 57 пациенток I группы эндометриомы были у 17 пациенток (29,8% или 20,5% от числа всех пациентов); эндометриомы в сочетании с наружным генитальным эндометриозом у 29 пациенток (50,9% и 34,9%, соответственно); сочетание аденомиоза и наружного генитального эндометриоза у 10 пациенток (17,5% и 12,0%, соответственно) и у 1 (1,8% и 1,2%, соответственно) сочетание эндометриомы, аденомиоза и наружного генитального эндометриоза. Перед проведением лапароскопии оценка по ВАШ в I группе составляла 8,0±0,9 балла; после проведения лапароскопии – 6,7±1,1 балла. Во II группе оценка по шкале ВАШ составляла перед началом терапии КОК 6,1±1,2 балла. После проведения лапароскопии всем пациенткам I группы в пролонгированном режиме были назначены КОК, содержащие этинилэстрадиол 30 мкг и диеногест 2 мг, соответственно, аналогичная терапия была назначена и пациенткам II группы.

Биохимические показатели: общий белок, АЛТ, АСТ, глюкоза крови, общий билирубин, холестерин, триглицериды, мочевина, креатинин, показатели свертывающей системы, а также общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок на флору существенно не изменились на фоне приема КОК, содержащих диеногест и этинилэстрадиол через 6 и 12 месяцев от начала их приема.

Достоверно изменились показатели ВАШ в сравнении с исходными показателями на фоне приема КОК, содержащих этинилэстрадиол и диеногест (табл.1).

Таблица 1. Изменение показателей ВАШ в группах исследовании на фоне приема КОК

Как видим, при анализе таблицы 1, показатели ВАШ достоверно изменяются на фоне приема КОК, содержащих этинилэстрадиол и диногест в обеих группах: в группе после лапароскопии и в группе, начавшей прием КОК по совокупности жалоб.

Особое место нами при наблюдении за пациентами обеих групп было отведено бимануальному исследованию: оценке размеров матки, ее подвижности, болезненности, состоянию придатков и ректо-вагинальной клетчатки. Если до приема КОК 48 пациенток (85,7%) I группы беспокоила болезненность матки при пальпации, а во II группе у 23 пациенток (88,5%), то через 6 месяцев в I группе таких пациенток было 15 (26,8%) – снижение числа пациенток, жалующихся на болезненность матки, произошло на 31,3%, а во II группе - 7 (26,9%), снижение произошло на 30,4%. Через 12 месяцев приема КОК, содержащих этинилэстрадиол и диеногест, боли вовсе отсутствовали у всех пациенток обеих групп. Область придатков была болезненна до начала приема КОК в I группе у 56 пациенток (100%), через 6 месяцев боли оставались у 21 пациентки (37,5%), через 12 месяцев боли отсутствовали у всех обследованных женщин. Во II группе до приема КОК боли в области придатков беспокоили 23 пациентки (88,5%), через 6 месяцев 9 пациенток (34,6%), через 12 месяце от начала приема КОК боли и вовсе исчезли. В обеих группах изменений со стороны ректо-вагинальной клетчатки ни до начала приема КОК, ни в процессе их приема не выявлено.

Мы проанализировали динамику изменения “КАЭ” (табл. 2). Коэффициент активности эндометриоза по нашим данным может служить критерием необходимости проведения или терапии, или хирургического лечения: если “КАЭ” выше 3,0 рекомендовано перед назначением лечения выполнить лапароскопию для исключения/подтверждения генитального эндометриоза; при уровне “КАЭ” от 1,5 до 3,0 рационально проводить терапию лекарственными средствами, предназначенными для лечения генитоального эндометриоза. В настоящем исследовании мы сравнили две группы с исходным “КАЭ” выше 3,0.

Таблица 2. Изменение “КАЭ” в процессе приема КОК, содержащих этинилэстрадиол и диеногест

Анализ приведенных данных показывает, что на фоне приема КОК, содержащих этинилэстрадиол и диеногест, происходит нормализация показателя “КАЭ”, что по данным, полученным нами в предыдущих исследованиях [16], позволяет нам считать, что активности процесса на момент исследования через 12 месяцев приема КОК, нет.

Таким образом, данные бимануального исследования, показатели Визуальной Аналоговой Шкалы и данные “Коэффициента Акивности Эндометриоза”, полученные в результате наблюдения за пациентками на фоне приема диеногест и этинилэстрадиол содержащего контрацептива, позволяют сделать вывод, что в обеих группах показатели ВАШ, “КАЭ” и данные бимануального исследования на фоне приема КОК были одинаковые. Так как в I группе предварительно была проведена лапароскопия и подтвержден диагноз генитального эндометриоза путем проведения гистологического анализа, а во II группе – терапия назначена эмпирически, можно считать назначение КОК, содержащего этинилэстрадиол и диеногест, патогенетически оправданным. Наличие болей, данных бимануального исследования, повышенного «КАЭ» выше 3,0 и показателей ВАШ 6-7 баллов, позволяет при отсутствии жалоб на бесплодие и при отсутствии данных за эндометриому, назначать КОК в пролонгированном режиме. Выбор КОК может быть в пользу сочетания этинилэстрадиола и диеногеста, к которым относится низкодозированный контрацептив «Бонадэ».

Литература

1. Адамян Л. В. Эндометриозы : рук. для врачей / Л. В. Адамян, В. И. Кулаков. – М. : Медицина, 2006. – Т. 2. – 416 c.
2. Benaglia L. Оf severe ovarian damage following surgery For endometriomas. / L. Benaglia [et. al.] // Hum Reprod. – 2010. – V. 25, N 3. – P. 678-682.
3. Somigliana E. IVF-ICSI outcome in women operated on For bilateral endometriomas / E. Somigliana [et al.] // Hum. Reprod. - 2008. – V. 23, N 7. – P. 1526-1530.
4. Дамиров М. М. Морфобиохимическая концепция патогенеза аденомиоза / М. М. Дамиров, А. М. Шабанов, Н. Н. Слюсарь [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2002. - № 3. - С.15-18.
5. Адамян Л. В. Генитальный эндометриоз: дискуссионные вопросы и альтернативные подходы к диагностике и лечению / Л. В. Адамян, Е. Л. Яроцкая // Журн. акушерства и женских болезней.– 2002.– Т. 51, вып.3. – С.103-111.
6. Дамиров М. М. Аденомиоз: современный подход к диагностике и лечению : учеб. пособие. - М. : РМАПО. – 2008. – 41с.
7. Ragni G Somigliana E, Vercellini P, Viganó P, Crosignani PG (2006a) Should endometriomas be treated before IVF-ICSI cycles? Hum Reprod Update. 2006 Jan-Feb;12(1):57-64. Epub 2005 Sep 9. Pubmed ID: 16155094.
8. Esinler I. Outcome of in vitro fertilization intracytoplasmic sperm injection after laparoscopic cystectomy for endometriomas / I. Esinler [et al.] // Fertil Steril. - 2006. – V. 85, N 6. – P. 1730—1735.
9. Beutel M. E. Chronic pelvic pain of Women and its Co-Morbidity / M. E. Beutel, K. Weidner, E. Brdhler // Geburtsh Frauenheilk. – 2005. – V. 65. – P. 61-67.
10. Flor H. [eds.] Chronic pain: An Integrated Biobehavioral Approach / H. Flor, D. C. Turk [eds.]. – London : Informa Healthcare Publishing Group, 2011.
11. Giudice L. C. Clinical practice. Endometriosis // N. Engl. J. Med. – 2010. – V. 362, N 25. – P. 2389-2398.
12. Kennedy S, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005;20:2698-704 и Leyland N, et al. Endometriosis: Diagnosis and Management. Clinical Practice Guideline. JOGC 2010;32(7):1-27.
13. Карахалис Л.Ю. Опыт использования диеногеста 2 мг (Визанны) у пациенток Краснодарского края. / Л.Ю. Карахалис, А.Р. Жигаленко // Проблемы репродукции. – 2012. - №5. – С.41-44.
14. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. //М., Медицина. – 1998. - С.320.
15. Старцева Н.В. Дифференциальная терапия больных эндометриозом с учетом клинико-гормонально-иммунологических аспектов. Автореф. дисс. . .докт. мед. наук. М., 1994.
16. Карахалис Л.Ю. Влияние патогенетически обоснованной терапии аденомиоза на его течение / Л.Ю. Карахалис, О.К. Федорович, И.Б. Васина, И.Ю. Червонная // Эффективная фармакотерапия.-2009.-№15.-С.22-29.

Комментарии