Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Заявления, вошедшие в рекомендации

Статьи

Alan N. Barkun, Marc Bardou, Ernst J. Kuipers, Joseph Sung, Richard H. Hunt, Myriam Martel, Paul Sinclair,


Предыдущий раздел | Содержание | Следующий раздел

ЗАЯВЛЕНИЯ, ВОШЕДШИЕ В РЕКОМЕНДАЦИИ

После каждого заявления приведены оценка уровня доказательств, результат голосования и обсуждение доказательств.

В Таблице обобщены рекомендации, которые являются новыми и были приняты этим консенсусом и рекомендации, пересмотренные после 2003 г. (15) и также рекомендации, которые сохранены в неизмененном виде, поскольку, по мнению большинства группы, в настоящее время эти рекомендации не нуждаются в пересмотре (эти рекомендации в тексте не обсуждаются [15].)

Раздел A: Реанимация, оценка риска и ведение пациентов до проведения эндоскопии

Заявление A2

Для раннего выделения групп с низкой/высокой степенью риска повторных кровотечений и летальности рекомендовано использовать прогностические шкалы.

(Согласны, 97% [Результаты голосования: a, 56%; b, 35%; c, 6%; d, 3%]. Доказательство низкого уровня, 1c, "следует выполниить")

Как было отмечено в рекомендациях 2003 г. (15), пациентов следует стратифицировать на группы с низкой и высокой степенью риска, посредством использования прогностических шкал, разработанных на основе клинических, лабораторных и эндоскопических критериев. Раннее выявление пациентов с высоким риском позволяет проводить соответствующие вмешательства, минимизирующие заболеваемость и смертность.

Клиническими прогностическими факторами повышенного риска повторного кровотечения и летальности являются возраст старше 65 лет; низкий общий статус здоровья;, сопутствующие заболевания; низкий исходный уровень гемоглобина; мелена; необходимость переливания крови; свежая алая кровь при ректальном исследовании, в рвотных массах или назогастральном аспирате; сепсис; и повышенное содержание мочевины, креатинина или трансаминаз в сыворотке крови (15). Другие прогностические факторы исходов включают хронический алкоголизм, активное течение онкологических заболеваний или плохие социально-семейные условия (31), и также количество 11 баллов и выше по шкале оценки острых и хронических физиологических изменений (APACHE) (32).

Шкала Blatchford и шкала пре-эндоскопической оценки Rockall (33) основаны на использовании только клинических и лабораторных данных (до проведения эндоскопии) для выявления пациентов, нуждающихся во вмешательстве, тогда как полная шкала Rockall (34) также использует эндоскопические переменные для прогнозирования повторного кровотечения или летальности.

Шкала Blatchford включает определение содержания гемоглобина, мочевины крови, частоты пульса, систолического артериального давления, наличия обморока или мелены и признаков патологии печени или сердечной недостаточности, и позволяет точно идентифицировать пациентов с низким риском клинического вмешательства (35-37) даже при отсутствии информации о содержании мочевины или частоты обмороков (38). Используя шкалу Blatchford, можно определить пациентов, подлежащих амбулаторному лечению и не нуждающихся в раннем проведении эндоскопии. (36, 37). Эта шкала также имеет преимущества над пре-эндоскопической и полной шкалами Rockall (37-39).

Эндоскопические предикторы повышенного риска повторных кровотечений и летальности включают активное кровотечение (в особенности, артериальное кровотечение, в отличие от мокнущего); некровоточащий видимый сосуд (НКВС) или фиксированный сгусток, размер язвы (как правило, >2 см) (40-43), локализацию язвы (задняя стенка малой кривизны желудка или задняя стенка двенадцатиперстной кишки) и тип поражения (например, язва, варикозное расширение вен или рак) (15). Сравнение предикторов Колледжа Бэйлора, Рокэлла и Медицинского центра Седарс-Синай показало, что шкала Rockall позволяет наиболее точно идентифицировать пациентов из группы низкого риска (44). Эта шкала валидирована во многих странах (44-47), однако полученные при ее использования оценки в отношении летальности более точные, чем в отношении повторного кровотечения (38, 44, 46, 47). Показано, что шкала Rockall позволяет поставить более точный диагноз (при значимо меньшем количестве неопределенных причин и повышенной идентификации язвенной болезни) и сократить продолжительность госпитализации (48).

Заявление A4

Пациентам с содержанием гемоглобина ниже 70 г/л следует провести переливание крови.

(Согласны, 100% [Результаты голосования: a, 59%; b, 35%; c, 6%]. Доказательство низкого уровня, 1c, "следует выполнить").

При решении вопроса о переливании крови пороговое содержание гемоглобина для каждого пациента должно основываться на оценке основного заболевания, гемодинамического статуса и маркеров гипоксии тканей в острых ситуациях. Согласно заключению Американского общества анестезиологов (49), при решении вопроса о переливании крови перед операцией следует исходить из риска осложнений, обусловленных недостаточной оксигенацией, а не из фиксированного содержания гемоглобина. Переливание эритроцитарной массы показано в редких случаях при содержании гемоглобина выше 100 г/л и почти всегда показано при содержании гемоглобина ниже 60 г/л. Следует сопоставить риск неблагоприятных исходов, обусловленных анемией, с риском потенциальных побочных эффектов переливания крови. Результаты мета-анализов обсервационных исследований, включая исследования пациентов, перенесших травму, хирургическое вмешательство или находящихся в отделении интенсивной терапии (50), показали, что переливания крови сопровождаются повышенным риском смерти, нозокомиальной инфекции, полиорганной дисфункции и острого респираторного дистресс-синдрома, по сравнению с отсутствием воздействия в многофакторных анализах, хотя при этом нельзя исключить влияния смешивающих факторов, потребовавших переливания крови.

В соответствии с международными рекомендациями International guidelines (51), при критическом состоянии пациентов переливание эритроцитарной массы следует начинать при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л, при этом целевой уровень составляет от 70 до 90 г/л, в случае отсутствия гипоперфузии ткани, ишемической болезни сердца или острого кровоизлияния. Данные 838 больных в критическом состоянии, участвовавших в Исследования потребности в переливании крови при критическом состоянии (52), свидетельствуют о более низкой летальности при содержании гемоглобина от 70 до 90 г/л, по сравнению с содержанием гемоглобина 100-120 г/л (52). К сожалению, в эти данные не включены больные с КВОЖКТ. У пациентов с КВОЖКТ действительные потребности в переливании крови и пороговый уровень гемоглобина, требующий переливании, могут быть выше (исходя из значения после достижения баланса) из-за гемодинамической нестабильности, неточности измерений гемоглобина или наличия продолжающегося или повторного кровотечения, приводящего к быстрому снижению содержания гемоглобина до опасного уровня. В проспективном когортном исследовании (53) содержание гемоглобина ниже 82 г/л у пациентов с КВОЖКТ являлось предиктором повышенного содержания сердечного тропонина I.

Поскольку пациенты с КВОЖКТ часто являются пожилыми людьми или страдают сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, они могут плохо переносить анемию. Для пациентов с сердечной патологией (ишемической болезнью сердца, перенесших операцию на периферических сосудах или страдающих сердечной недостаточностью) пороговое значение гемоглобина при решении вопроса о переливании крови может составлять от 60 до 100 г/л (49). Однако в проспективном исследовании (54) с участием пациентов, которым проводилась операция коронарного шунтирования, не обнаружено различий послеоперационной заболеваемости и летальности при пороге переливания крови ниже 80 г/л и ниже 90 г/л.

Заявление A5

Пациентам, которым проводится лечение антикоагулянтами, рекомендована коррекция коагулопатии, однако это не должно приводить к отсрочиванию эндоскопического исследования.

Таблица.

Краткие рекомендации Консенсуса по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

A. Реанимация, оценка риска и ведение пациентов до проведения эндоскопии

    A1. Немедленно оценить состояние пациента и приступить к надлежащим реанимационным мероприятиям.*
    A2. Для раннего выделения групп с низкой/высокой степенью риска повторных кровотечений и летальности рекомендовано использовать прогностические шкалы.**
    A3. Рассмотреть целесообразность назо-гастрального зондирования, поскольку полученные с его помощью данные могут иметь прогностическую ценность.*
    A4. Пациентам с содержанием гемоглобина ниже 70 г/л следует провести переливание крови.
    A5. Пациентам, которым проводится лечение антикоагулянтами, рекомендована коррекция коагулопатии, однако это не должно приводить к отсрочиванию эндоскопического исследования.
    A6. Перед проведением эндоскопического исследования не следует в плановом порядке назначать препараты, стимулирующие перистальтику, с целью повышения прогностической ценности.
    A7. Пациенты с острым язвенным кровотечением и низким риском повторного кровотечения, согласно заключению, сделанному на основании клинических и эндоскопических критериев, могут быть выписаны сразу после эндоскопического исследования.**
    A8. Может быть целесообразным доэндоскопическое лечение ИПН с целью уменьшения эндоскопического повреждения и снижения потребности в эндоскопическом вмешательстве, однако такое лечение не должно задерживать проведение эндоскопии.**

B. Эндоскопическое лечение

    B1. Создание в лечебном учреждении протоколов для мультидисциплинарного ведения пациентов.* Протоколы должны включать доступность эндоскописта, обученного проведению эндоскопического гемостаза.*
    B2. Наличие медицинского персонала с надлежащей квалификацией, который бы мог в срочном порядке ассистировать при проведении эндоскопии.*
    B3. Большинству пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендовано раннее проведение эндоскопии (в течение 24 часов).**
    B4. Больным с низким риском (с чистым дном язвы или невыступающим окрашенным пятном в ложе язвы) проведение эндоскопического гемостаза не показано.*
    B5. При обнаружении кровяного сгустка в дне язвы следует попытаться удалить его с помощью прицельного орошения с соответствующей обработкой повреждения.**
    B6. Мнения по поводу роли эндоскопической терапии при наличии язвы с фиксированным кровяным сгустком противоречивы. Эндоскопическая терапия может применяться, хотя может оказаться достаточной и интенсивная монотерапия ИПН.**
    B7. Наличие признаков высокого риска (активное кровотечение или видимый сосуд в дне язвы) является показанием для эндоскопического гемостаза.*
    B8. Инъекция эпинефрина в качестве монотерапии недостаточно эффективна, и должна применяться в комбинации с другими методами.**
    B9. Ни один из методов эндоскопической термокоагуляции не имеет преимуществ над другими.*
    B10. В лечении пациентов с поражениями высокого риска должны применяться клипирование, термокоагуляция или инъекции склерозантов, в форме монотерапии или совместно с инъекцией эпинефрина.**
    B11. В плановом порядке проведение повторного эндоскопического исследования не рекомендовано.**
    B12. При повторном кровотечении в большинстве случаев рекомендована вторая попытка эндоскопического гемостаза.*

C. Фармакотерапия

    C1. В лечении пациентов с острым язвенным кровотечением применение антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов не рекомендовано.*
    C2. В лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями применение соматостатина и октреотида в плановом порядке не рекомендовано.*
    C3. При наличии признаков высокого риска после успешного эндоскопического гемостаза рекомендуется назначить внутривенный болюс с последующей непрерывной инфузией ИПН с целью снижения риска повторного кровотечения и летальности.**
    C4. При выписке пациентам следует рекомендовать лечение ежедневными разовыми дозами орального ИПН, продолжительность такого лечения зависит от этиологии заболевания.

D. Неэндоскопические и нефармакологические подходы к ведению пациентов в условиях стационара

    D1. Пациентам с низким риском разрешается принимать пищу уже через 24 часа после эндоскопического лечения.*
    D2. Большинство больных с признаками высокого риска должны оставаться в стационаре в течение, по крайней мере, 72 часов после проведения эндоскопического гемостаза.
    D3. При неудаче эндоскопического лечения необходима консультация хирурга.*
    D4. При неудаче эндоскопического лечения в качестве альтернативы хирургическому вмешательству следует рассмотреть целесообразность чрескожной эмболизации кровеносных сосудов, при наличии такой возможности.
    D5. При наличии кровоточащей пептической язвы пациентов необходимо обследовать на наличие H. pylori, и при положительном результате обследования - провести лечение, направленное на ликвидацию H. pylori с последующим потверждением.**
    D6. При получении отрицательных результатов диагностических тестов на H. pylori в условиях острого кровотечения обследование следует повторить.

E. Ведение пациентов после выписки из стационара, лечение АСК и НВПС

    E1. При лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, нуждающихся в лечении НПВС, следует учитывать, что лечение традиционным НПВС в комбинации с ИПН или монотерапия ингибитором СОГ-2 по-прежнему сопровождаются высоким клиническим риском повторного язвенного кровотечения.
    E2. При лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, нуждающихся в лечении НПВС, назначение комбинации ИПН и ингибитора ЦОГ-2 сопровождается более низким риском повторного кровотечения, по сравнению с монотерапией ЦОГ-2.
    E3. При лечении острого язвенного кровотечения у пациентов, получавших низкую дозу АСК, лечение АСК следует возобновить сразу после того, как риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы превысит риск кровотечения.
    E4 При лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, нуждающихся в сердечено-сосудистой профилатике, следует учитывать, что монотерапия клопидогрелем сопровождается более высоким риском повторного кровотечения, чем комбинированная терапия АСК и ИПН.
АСК = ацетилсалициловая кислота; ЦОГ-2 = циклооксигеназа-2; H. pylori = Helicobacter pylori; НПВС = нестероидные противовоспалительные средства; ИПН = ингибитор протонного насоса.
* Рекомендации, в которые после 2003 г. не вносились изменения. Фактические данные и обсуждение см. в ссылке 15.
** Рекомендации, пересмотренные после 2003 г.

(Согласны, 97% [Результаты голосования: a, 38%; b, 44%; c, 15%; d, 3%]. Доказательство низкого уровня, 2c, "вероятно, следует выполнить")

Как показало систематическое рассмотрение данного вопроса, проведенного на конференции, данные по коррекции коагулопатии немногочисленны и противоречивы (55). Ретроспективное когортное исследование (56) с участием 233 пациентов с неварикозным КВОЖКТ показало, что у 95% пациентов, которым проводилось лечение антикоагулянтами, международное нормализованное отношение (МНО) составляло от 1,3 до 2,7 (56). Исходное МНО < 1,3 по сравнению с ≥ 1,3, не являлось прогностическим фактором повторного кровотечения, потребности в переливании крови, хирургического вмешательства, продолжительности госпитализации или летальности. Следовательно, данные свидетельствуют о том, что для пациентов с легкими или среднетяжелыми нарушениями свертывания крови необходимость в отсрочивании эндоскопического гемостаза может отсутствовать. Более того, согласно результатам предварительного анализа данных канадского когортного исследования RUGBE (Реестр неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и эндоскопии) (9), ни МНО, ни содержание тромбоцитов не являются предикторами повторного кровотечения. В отличие от содержания тромбоцитов, значение МНО ≥ 1,5, являлось значимым предиктором летальности у пациентов с КВОЖКТ (55), который может отражать его большую важность, как показателя сопутствующей заболеваемости.

В другом исследовании с участием пациентов с КВОЖКТ (57) показана возможность снижения летальности посредством проведения интенсивных мероприятий, направленных на коррекцию МНО. Baradarian с сотр. (57), используя сравнение с историческими когортами, предположили, что снижение МНО до уровня < 1,8, в числе других реанимационных мероприятий, приводило к снижению летальности и сокращению случаев инфаркта миокарда в интервенционной группе. Группы не различались по продолжительности госпитализации, количеству единиц перелитой крови или времени до эндоскопического гемостаза. Другие данные свидететельствуют о том, что эндоскопическое лечение посредством инъекции или термокоагуляции является безопасным для пациентов с МНО < 2,5 (58). В когортном исследовании с участием пациентов, которым проводился эндоскопический гемостаз (58), между пациентами, которые получали варфарин (исходное МНО 1,5-6,0), пациентами, у которых МНО было скорректировано до уровня 1,5-2,5 посредством использования свежезамороженной плазмы, и пациентами из контрольной группы, не получавшими антикоагулянтов, не обнаружено различий по показателям повторных кровотечений, хирургических вмешательств, летальности или осложнений.

Учитывая скудость данных по коррекции МНО и признанную пользу раннего проведения эндоскопического гемостаза (см. Заявление B3), участники группы считают, что для больных, получавших антикоагулянты, коррекция коагулопатии была необходимой, но это мероприятие не должно приводить к отсрочке эндоскопического лечения, кроме случаев, когда МНО (или протромбиновое время, если значение МНО неизвестно) превышает терапевтический уровень, поскольку у таких пациентов коррекция коагулопатии может облегчить эндоскопическое лечение. Такой подход не следует распространять на пациентов с циррозом печени, поскольку в этой группе протромбиновое время не является предиктором риска кровотечения (59). При коагулопатии, вызванной другими причинами, при принятии решения об устранении коагулопатии необходим индивидуальный подход.

Заявление A6

Перед проведением эндоскопического исследования не следует в плановом порядке назначать препараты, стимулирующие перистальтику, с целью повышения прогностической ценности,

(Согласны, 82% [Результаты голосования: a, 35%; b, 35%; c, 12%; d, 6%; e, 3%; f, 9%]. Доказательство среднего уровня, 2b, "вероятно, не следует выполнять")

Хотя у некоторых пациентов с подозрением на кровь в желудке применение стимуляторов перистальтики перед проведением эндоскопии может улучшить диагностическую ценность исследования, такой подход не является основанием для планового назначения этих препаратов всем пациентам с КВОЖКТ.

Мета-анализ (21) 3 исследований по оценке эритромицина (60-62), в которых приняли участие 316 пациентов, и 2 рефереатов, в которых оценивали метоклопрамид (63, 64), показал, что использование прокинетиков значимо снижало необходимость в повторном эндоскопическом исследовании (отношение шансов [ОШ], 0.51 [95%-й ДИ: 0.30-0.88]) у пациентов с подозрением на кровь в желудке, по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (Таблица Приложения 2). Группы не различались по продолжительности госпитализации, количеству единиц перелитой крови или потребности в хирургическом вмешательстве. Анализ данных 3 исследований эритромицина (65) показал, что в большинстве исследований назначение эритромицина перед проведением эндоскопического исследования приводило к экономически целесообразным исходам.

Поскольку адекватная визуализация позволяет провести надлежащее лечение большинства пациентов, и с учетом характеристик пациентов, выбранных для включения в вышеупомянутые исследования, участники полагают, что стимуляторы перистальтики не следует назначать в плановом порядке, однако эти препараты могут быть полезны для пациентов с подозрением на значительное количество крови или кровяных сгустков в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, и также для пациентов, которые недавно принимали пищу.

Заявление A7

Пациенты с острым язвенным кровотечением и низким риском повторного кровотечения, согласно заключению, сделанному на основании клинических и эндоскопических критериев, могут быть выписаны сразу после эндоскопического исследования.

(Согласны, 97% [Результаты голосования: a, 53%; b, 35%; c, 9%; d, 3%]. Доказательство высокого уровня, 1a, "следует выполнить")

Хотя некоторые, строго отобранные пациенты, могут быть выписаны перед эндоскопическим лечением (см. Заявление A2), большинство пациентов нуждаются в определении степени риска с использованием как эндоскопических, так и клинических критериев. Пациенты, отнесенные к группе низкого риска повторных кровотечений, могут выписаны сразу после эндоскопического исследования (15).

В РКИ с участием 95 пациентов с низким риском (66) проспективная оценка роли ранней выписки не выявила различий по показателям повторного кровотпчения, но показала, что ранняя выписка значимо снижает расходы, по сравнению с расходами на госпитализацию (медиана затрат составила $340 и $3940, соответственно; P = 0.001). Критерии ранней выписки включают чистое дно язвы или наличие на дне плоского окрашенного пятна, гемодинамическую стабильность, отсутствие в данный период серьезных заболеваний, легкодоступность больницы и достаточную социальную поддержку со стороны членов семьи. В течение 30-дневного периода последующего наблюдения никто из рано выписанных больных не перенес серьезного нежелательного явления, хирургического вмешательства и не умер.

Имеющиеся в большом количестве обсервационные данные (67-71) также свидетельствуют в пользу ранней выписки пациентов с низкой степенью риска после эндоскопии. Пациенты, отнесенные к группе низкого риска и рано выписанные, не отличались от госпитализированных пациентов по частоте осложнений (например, повторных кровотечений, хирургических вмешательств, летальности), состоянию здоровья или степени удовлетворенности лечением (72-74). К сожалению, рекомендации о ранней выписке на основании эндоскопических данных часто не соблюдаются (75).

Пациенты не являются кандидатами на раннюю выписку, если они страдают серьезными сопутствующими заболеваниями (к которым относятся сердечная недостаточность, недавно перенесенное сердечно-сосудистое или цереброваскулярное событие, хронический алкоголизм или онкологическое заболевание с активным течением); если у них отмечается гемодинамическая нестабильность, или при эндоскопическом исследовании обнаружены признаки высокого риска (активное кровотечение, НКВС или фиксированный кровяной сгусток), или плохие социально-семейные условия (31, 76). Также следует учитывать расположение пациента (расстояние до ближайшего центра неотложной помощи, местные нормативные предписания и социальную поддержку (76).

Заявление A8

Может быть целесообразным доэндоскопическое лечение ИПН с целью уменьшения эндоскопического повреждения и снижения потребности в эндоскопическом вмешательстве, однако такое лечение не должно задерживать проведение эндоскопии.

Согласны, 94% [Результаты голосования: a, 32%; b, 38%; c, 24%; d, 3%; e, 3%]. Доказательство среднего уровня, 1b, "следует выполнить")

Несмотря на то, что влияние доэндоскопического лечения ИПН на показатели повторного кровотечения, хирургического вмешательства или летальность не показано, благоприятные эффекты на потребность во вмешательстве, данные вспомогательных анализов рентабельности и отличный профиль безопасности свидетельствуют о полезности этих препаратов, в особенности, при назначении пациентов, предположительно, принадлежащих к группе высокого риска.

Результаты кокрановского мета-анализа, включающего данные, полученные до февраля 2006 г. в 5 РКИ (77), были обновлены посредством включения в него дополнительного исследования (78) и полной публикации (79) реферата (22) (Таблица Приложения 2)). В обновленный мета-анализ данных 2223 пациентов включено одно исследование, в котором оценивали стратегии перорального введения ИПН, и 5 исследований, в которых оценивали стратегии внутривенного введения (лишь в одном из них использовали высокую дозу ИПН (79). Исследователи не обнаружили статистически значимых различий между группой, которой проводилось лечение ИПН, и контрольной группой по показателям летальности, повторных кровотечений или хирургических вмешательств. Однако назначение ИПН перед проведением эндоскопии значимо снижало процент пациентов с признаками высокого риска (ОШ, 0.67 [ДИ: 0.54-0.84]) и необходимость в эндоскопическом гемостазе (ОШ, 0.68 ДИ: 0.50-0.93]), по сравнению с пациентами из контрольной группы, которые принимали плацебо или Н2-блокатор (22).

Анализ, проведенный в северо-американском регионе, показал, что в США доэндоскопическое лечение ИПН было более эффективным и более дорогостоящим, тогда как в Канаде такое лечение оказывалось менее дорогостоящим, поскольку продолжительность госпитализации пациентов с высоким риском увеличивалась, а пациентов с низким риском - сокращалась (80). Идентифицируя пациентов с более высокой вероятностью высокого риска, например, пациентов, у которых в рвотных массах или назогастральном аспирате обнаруживается алая кровь, можно оптимизировать рентабельность данного подхода (81). Другие анализы экономической эффективности свидетельствуют либо об экономическом преимуществе внутривенной терапии высокими дозами ИПН перед эндоскопией (82), либо об экономической эффективности назначения оральных ИПН в таких условиях (83), но определенные модельные условия, в которых были сделаны эти заключения, препятствуют их обобщению.

Наблюдавшееся уменьшение риска эндоскопического повреждения при назначении ИПН может оказаться еще более благоприятным в ситуациях, когда существует возможность отсрочивания эндоскопии, или при недостаточной квалификации эндоскописта.

Раздел B: Эндоскопическое лечение

Заявление B3

Большинству пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендовано раннее проведение эндоскопии (в течение 24 часов).

(Согласны, 100% [Результаты голосования: a, 85%; b, 12%; c, 3%]. Доказательство среднего уровня, 1b, "следует выполнить")

Согласно определению, ранняя эндоскопия - это эндоскопия, проведенная в течение 2-24 часов после поступления пациента (71, 75, 84, 85). В когорте RUGBE, включавшей 1869 пациентов, 76% пациентов первая эндоскопия была проведена в первые 24 часа после поступления (в среднем, через 23 часа [СКО, 38]) (9). Однако данные проведенного в Великобритании обследования 6750 пациентов (13) в первые 24 часа эндоскопия была проведена лишь 50% больных. Раннее эндоскопическое исследование (проведенное в первые 24 часа) и включающее классификацию риска по клиническим и эндоскопическим критериям, позволяет быстро и безопасно выписывать пациентов с низким риском, улучшает исходы у пациентов с высоким риском и сокращает использование ресурсов пациентами как с высоким, так и с низким риском (15).

Хотя следует поощрять раннее проведение эндоскопическое исследование большинства пациентов, в некоторых случаях при наличии высокого риска (например, у пациентов с острым коронарным синдромом или подозрением на прободение) может потребоваться отсрочить или задержать проведение эндоскопии. Кроме того, очень низкая оценка по шкале Blatchford может указывать на пациентов с очень низким риском, у которых выявление признаков высокого риска или польза эндоскопического лечения маловероятны (38), а также на пациентов, которых можно успешно лечить в амбулаторных условиях (36, 37) в отсутствии данных ранней эндоскопии; однако, этот вопрос остается спорным (см. Заявление А2).

Имеющиеся данные свидетельствуют об эффективности и безопасности ранней эндоскопии для всех групп риска. В систематическом обзоре (71) не обнаружено важных осложнений у больных, направленных на амбулаторное лечение после ранней эндоскопии. Раннее проведение эндоскопии сопровождается значимым сокращением продолжительности госпитализации пациентов с низким риском (66, 72, 85), высоким риском (84), и пациентов из объединенных групп (71, 86, 87), по сравнению с отсроченной эндоскопией. Недавно полученные административные данные показали, что для пожилых пациентов раннее проведение эндоскопического исследования сопровождается снижением потребности в хирургическом вмешательстве (88), и что для пациентов с неварикозным КВОЖКТ, поступивших в выходные дни, был повышен скорректированный показатель внутрибольничной летальности и снижена вероятность проведения ранней эндоскопии в первый день госпитализации (87). Проведенный в Великобритании крупный когортный анализ (13) также показал выраженный тренд скорректированной по риску летальности при отсутствии статистически значимой взаимосвязи между сниженной летальности и практикой проведения эндоскопии после завершения рабочего дня.

Дополнительный анализ не выявил дополнительных преимуществ очень ранней или срочной (<12 часов) эндоскопии над ранней (>12 часов) эндоскопией. Результаты мета-анализа 3 исследований (75, 84, 85) с участием 528 пациентов) показали, что срочная (в течение 1-12 часов) эндоскопия не приводит к значимому уменьшению показателей повторных кровотечений (ОШ, 0.71 [ДИ: 0.28- 1.81]), хирургических вмешательств (ОШ, 1.16 [ДИ: 0.39-3.51]) или летальности (ОШ, 0.70 [ДИ: 0.14-3.57]), по сравнению с ранней эндоскопией (>12 часов (Таблица Приложения 2). В одном исследовании (85) описано значимое сокращений продолжительности госпитализации и снижение затрат при очень раннем проведении эндоскопии (в течение 1-2 часов) по сравнению с плановой эндоскопией (в течение 1-2 дней). В подгруппе больных с кровянистым желудочным аспиратом срочная эндоскопия (<12 часов vs. >12 часов) позволила значимо сократить число переливаний крови и продолжительность госпитализации (84). По результатам ретроспективных анализов влияния срочной (от 0 до 8 часов) и ранней (от 6-8 до 24 часов) эндоскопии на клинические исходы, различие между группами не установлено (89-91); однако в этих исследованиях отсутствовал контроль по другим связанным с эндоскопией факторам, типу терапевтических вмешательств и сопутствующим вмешательствам. В исследовании были определены 4 независимых предиктора (P < 0.050) активного кровотечения и необходимости проведения очень ранней эндоскопии (< 12 часов): свежая кровь в назогастральном зонде, гемодинамическая нестабильность, содержание гемоглобина ниже 80 г/л и содержание лейкоцитов выше 12х109 кл/л (92). Следует отметить, что косвенные данные, полученные при анализе административной информации (87), свидетельствуют о том, что раннее проведение эндоскопии может сопровождаться снижением летальности.

На основании имеющихся данных участники группы рекомендуют проводить эндоскопию в течение первых 24 часов после поступления пациента.

Заявление B5

При обнаружении кровяного сгустка в дне язвы следует попытаться удалить его с помощью прицельного орошения с соответствующей обработкой повреждения.

(Согласны, 97% [Результаты голосования: a, 59%; b, 29%; c, 9%; d, 0%; f, 3%]. Доказательство среднего уровня, 2b, "вероятно, следует выполнять").

Заявление B6

Мнения по поводу роли эндоскопической терапии при наличии язвы с фиксированным кровяным сгустком противоречивы. Эндоскопическая терапия может применяться, хотя может оказаться достаточной и интенсивная монотерапия ИПН.

(Согласны, 86% [Результаты голосования: a, 24%; b, 50%; c, 12%; d, 9%; e, 3%; f, 3%]. Доказательство среднего уровня, 2b, "вероятно, следует выполнить")

Энергичное орошение (например, с помощью водяного насоса) кровяного сгустка на дне язвы позволяло успешно обнажить поверхность с признаками заболевания в 26%-43% случаев (93, 94), и обнаруженные признаки указывали на высокий риск в 70% из этих случаев (94). Поражение, выявленное при эндоскопическом исследовании и удалении кровяного сгустка, следует надлежащим образом обработать.

При наличии сгустков, которые остаются фиксированными после смывания, не сопровождающегося эндоскопическим гемостазом (при назначении ИПН или без ИПН), риск повторного кровотечения низкий - от 0% до 8% (94, 95), но у пациентов с клиническим высоким риском может быть высоким - 25%-35% (93, 96-98). В связи с несоответствием этих данных мнения по поводу оптимальной стратегии лечения фиксированных кровяных сгустков противоречивы (99).

В большинстве случаев эндоскопическая терапия фиксированных кровяных сгустков подразумевает предварительную инъекцию эпинефрина с последующим срезанием холодной гильотинной петлей, не нарушающей ножки кровяного сгустка, и дальнейшего комбинированного лечения остаточных проявлений кровотечений (97, 98).

Авторы одного мета-анализа данных 5 РКИ (99) 189 пациентов с фиксированными сгустками не обнаружили значимого преимущества эндоскопического лечения, по сравнению с неэндоскопическим (относительный риск [ОР], 0.31 [ДИ: 0.06 - 1.77]). Аналогично, в другом метаанализе, включавшем данные 6 РКИ (100), в которых приняли участие 240 пациентов, также было показано, что эндоскопическая терапия не приводит к значимому снижению показателя повторных кровотечений (ОР, 0.48 [ДИ: 0.18-1.30]), по сравнению с медицинской терапией. Проведенный на уровне пациентов анализ данных 4 полностью опубликованных исследований (100) не выявил значимого преимущества эндоскопической терапии применительно к снижению риска повторных кровотечений (ОР, 0.30 [ДИ: 0.10-0.77]). Эти противоречивые результаты могут быть обусловлены как различием популяций пациентов, так и статистической гетерогенностью, которую не полностью учитывали методы мета-анализа (101). Данных, указывающих на повышенный риск, получено не было; по результатам систематического обзора (102) выявлена низкая частота осложнений после эндоскопического гемостаза.

В одном РКИ при сравнении эндоскопической терапии + высокой дозы внутривенного ИПН с монотерапией внутривенным ИПН у 24 азиатских пациентов с кровяными сгустками, которые не удалось смыть при энергичном орошении, не было отмечено ни одного повторного кровотечения (95). Следовательно, для пациентов с высоким риском повторного кровотечения (например, пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями) эндоскопическая терапия может быть полезной, тогда как для пациентов с низким риском (в особенности, азиатской расы или инфицированных Helicobacter pylori), может оказаться достаточной интенсивная терапия ИПН без эндоскопического лечения (99).

Заявление В8

Инъекция эпинефрина в качестве монотерапии недостаточно эффективна, и должна применяться в комбинации с другими методами.

(Согласны, 100% [Результаты голосования: a, 71%; b, 24%; c, 6%]. Доказательство среднего уровня, 1b, "не следует выполнять").

Заявление B10

В лечении пациентов с поражениями высокого риска должны применяться клипирование, термокоагуляция или инъекции склерозантов, в форме монотерапии или совместно с инъекцией эпинефрина.

(Согласны, 97% [Результаты голосования: a, 50%; b, 35%; c, 12%; d, 3%]. Доказательство высокого уровня, 1a, "следует выполнить").

Количественная оценка эффективности эндоскопических методов лечения выполнена в нескольких недавно проведенных мета-анализах (99, 102-107). Хотя в лечении пациентов с высоким риском инъекция эпинефрина в форме монотерапии более эффективна, чем медицинская терапия, по сравнению с другими монотерапиями или комбинированной терапией, включающей использование 2 или более методов, инъекция эпинефрина менее эффективна (99, 102-107). Данные многочисленные мета-анализов показывают, что добавление второй процедуры, например, второго инъекционного препарата (спирта, тромбина или фибринового клея), термальный контакт или клипирование, более эффективно, чем монотерапия инъекцией эпинефрина (99, 102, 103, 105, 107). Эпинефрин с добавлением второго метода лечения поражения с высокой степенью риска значимо снижает показатели повторного кровотечения (ОШ, 0.51 [ДИ: 0.39-0.66]), хирургического вмешательства (ОШ, 0.63 [ДИ: 0.45-0.89]) и летальности, по сравнению с монотерапией эпинфрином (ОШ, 0.50 [ДИ: 0.30-0.82]) (105).

Монотерапия с использованием термических устройств, склерозантов, клипирования, тромбина или фибринового клея обеспечивает более эффективный эндоскопический гемостаз, чем монотерапия эпинефрином (99) или только фармакотерапия (106). По данным 4 (99, 102, 103, 106) из 5 мета-анализов (99, 102-104, 106) клипирование более эффективно, чем монотерапия инъекцией. Клипирование в комбинации с инъекцией более эффективно чем монотерапия инъекцией, но не обладает преимуществом по сравнению с клипированием без инъекции (103, 106). Комбинированная терапия (инъекция + второй инъецируемый препарат, термокоагуляция или клипирование) более эффективна, по сравнению с инъекцией в форме монотерапии, но не превосходит по эффективности клипирование или термокоагуляцию, применяемые в форме монотерапии (102, 106). По мнению участников группы, имеющихся доказательств недостаточно, для демонстрации превосходства или эквивалентности рекомендуемых процедур, однако данные в пользу использования термокоагуляции, клипирования или комбинации методов лечения более убедительны.

Осложнения при применении двух эндоскопических методов, по сравнению с одним методом, включают индукцию кровотечения (по 1,7% в каждой группе) и прободение ((0.6% vs. 0%; P = 0.003) (102); однако в некоторых РКИ прободение отмечалось также в случае монотерапии (108, 109).

Заявление B11

В плановом порядке проведение повторного эндоскопического исследования не рекомендовано.

(Согласны, 91% [Результаты голосования: a, 50%; b, 21%; c, 21%; d, 3%; e, 3%; f, 3%]. Доказательство среднего уровня, 2b, "вероятно, не следует выполнять").

Термин «плановое повторное эндоскопическое вмешательство», как правило, подразумевает запланированное систематическое выполнение второго эндоскопического вмешательства через 16-24 часов после первого, при проведении надлежащего лечения пациентам с признаками активного кровотечения или НКВС.

Хотя имеющиеся данные подтверждают некоторую пользу повторной эндоскопии, как правило, это старые данные, не включающие применение ИПН или оптимальных стратегий достижения гемостаза. Поэтому их не следует обобщать и распространять на современную клиническую практику. Кроме того, данные по экономической эффективности не подтверждают целесообразности планового проведения повторной эндоскопии.

Оценка повторного эндоскопического вмешательства выполнена в 5 опубликованных исследованиях (110-114) и 4 рефератах рандомизированных исследований (115118), и лишь в одном исследовании и одном реферате продемонстрирована статистически значимая польза такого подхода. Результаты 2 ранее проведенных мета-анализов свидетельствуют о пользе повторного эндоскопического вмешательства, с точки зрения снижения риска повторных кровотечений, но методологические недостатки этих исследований (119, 120) препятствуют таким выводам. В одном случае (119) исследователи отметили аналитические недостатки при абстрактном представлении данных 2 исследований (111, 113), тогда как в другом случае (120) была возможна систематическая ошибка в результате включения реферата исследования с положительным результатом 10-летней давности (117), который не был полностью опубликован, при том, что реферат по материалам другого исследования (118) того же периода, в котором не удалось продемонстрировать эффективность, не был включен в анализ.

Более поздний мета-анализ 6 исследований (121) показал, что плановая повторная эндоскопия с использованием в необходимых случаях термокоагуляции значимо снижала риск повторного кровотечения (ОР, 0.29 [ДИ: 0.11-0.73]) по сравнению с однократной эндоскопией; однако повторная эндоскопия в сочетании с инъекцией в форме монотерапии не обеспечивала такого преимущества. При проведении мета-анализа для данного совещания (23) были использованы данные 6 исследований с участием 750 пациентов. Из этого мета-анализа были исключены 2 старых реферата (117, 118), материалы которых не были опубликованы полностью, и исследование Rutgeerts с сотр. (114), в котором повторная эндоскопия была проведена в обеих группах. Согласно данным этого мета-анализа, повторная эндоскопия значимо снижала показатели повторного кровотечения (ОШ, 0.59 [ДИ: 0.38-0.91]) и хирургического вмешательства (ОШ, 0.43 [ДИ: 0.19-0.96]), но не влияла на летальность (ОШ, 0.65 [ДИ: 0.26-1.62]) (Таблица Приложения 2). Эти данные следует интерпретировать в свете различия исследований (выбора пациентов, методологии, лечебных процедур, использованных для интервенционного и контрольного лечения) и также данных анализов чувствительности, продемонстрировавших недостаточную робастность результатов. Наиболее благоприятные результаты были получены в исследованиях с максимальным процентом пациентов с высокой степенью риска (110, 113). В действительности, в исследовании Chiu с сотр. (110) участвовали 47% пациентов, поступивших в состоянии шока, и более 40% пациентов с активным кровотечением. Аналогично, Saeed с сотр. (113) оценивали пациентов с очень высоким риском повторного кровотечения (согласно признакам высокого риска Forrest и другим клиническим и эндоскопическим критериям), и у 70% из них отмечалось активное кровотечение. Хотя в заключительных результатах последнего исследования авторы сообщили о заметном и статистически значимом снижении показателей повторного кровотечения (ОШ, 0.08 [ДИ: 0.00-1.50]), статистическая значимость не сохранится, если применить традиционную 2-х стороннюю инференциальную проверку, учитывающий небольшой размер выборки.

Следует отметить, что в самом последнем опубликованном исследовании - и единственном, в которое была включена контрольная группа, которой проводилось лечение высокой дозой внутривенного ИПН (115) - польза повторной эндоскопии не обнаружена. Во многих системах здравоохранения лечение высокими дозами ИПН является современным стандартом лечения, и это свидетельствует о том, что повторная эндоскопия не обеспечивает дополнительного преимущества по сравнению с ИПН.

Проведенный в США анализ экономической эффективности (122) показал, что стратегия выборочной (а не плановой) вторичной эндоскопии, проведенной в течение 24 часов только пациентам с высоким риском повторного кровотечения, является более эффективным и менее дорогостоящим, чем повторное эндоскопическое вмешательство в условиях повторного кровотечения (при введении или без введения внутривенных ИПН) или проведение плановой повторной эндоскопии всем пациентам, хотя при проведении анализа была выполнена экстраполяция данных исследований, в которых высокие дозы внутривенных ИПН фактически не применялись. Лечение внутривенными ИПН становилось доминирующей стратегией, если показатель повторного кровотечения составлял 9% (что близко к исходам, наблюдаемым в реальной жизни), или если стоимость ИПН опускалась ниже 10 долларов в сутки. Если учитывать исходные предположения в данной модели и их отношение к современной практике, лечение ИПН представляется наиболее экономически эффективной альтернативой.

В единственном исследовании, в котором были полностью описаны риски (110), осложнения, непосредственно связанные с повторной эндоскопией, не описаны.

В заключение, хотя более ранние данные свидетельствуют в пользу повторной эндоскопии, в этих исследованиях не применялись современные стратегии лечения, сопровождающиеся снижением показателей повторных кровотечений, например, первоначальный эндоскопический гемостаз посредством клипирования или комбинированной терапии (123), либо постэндоскопический гемостаз высокими дозами ИПН (24). Кроме того, немногочисленные имеющиеся современные данные не свидетельствуют в пользу проведения плановой повторной эндоскопии. Этот подход, возможно, полезен для подгруппы пациентов с исключительно высоким риском, но для такого утверждения необходимы дальнейшие исследования. В свете этих соображений участники группы не рекомендуют проводить повторную эндоскопию в плановом порядке.

Предыдущий раздел | Содержание | Следующий раздел

1 сентября 2011 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика