Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Детский доктор »» № 6, 2000

КОНСПЕКТ ВРАЧА Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова

Пневмония - одно из наиболее серьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничная пневмония (ВП) в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи ВП, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящей публикации рассматривается ВП, развившаяся у ранее здоровых детей.

Этиология и выбор антибактериальных препаратов

Во многих возрастных группах лидирующей причиной ВП являются вирусы, однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные практикующему врачу методы исследования не позволяют достаточно быстро и точно дифференцировать этиологию заболевания. К тому же во многих случаях вирусная пневмония переходит в вирусно-бактериальную.

Основу терапии ВП составляют β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II - Ш поколений) и макролиды. Неэффективность начальной терапии β-лактамами может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии ВП (Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae). Дозы антибиотиков приведены в таблице.

Возраст Наиболее частые возбудители Препарат выбора Альтернативный препарат
Новорожденные Стрептококк группы В, Enterobacteriaceae (E.coli и др.) АМП+АГ (в т.ч. при листериозе), АМО/КК или АМП/СУЛ±АГ Цефотаксим±АГ±АМП
1 - 3 мес. Вирусы, Enterobacteriaceae (E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus АМО/КК, АМП/СУЛ, АМП+Макролид ЦС II - III
3 мес. - 5 лет Вирусы, S.pneumoniae, H.influenzae Внутрь: АМО, АМО/КК, Макролид Внутрь: ЦС-П, Эритромицин Парентерально: АМП, ЦС II-III
>5 лет S.pneumoniae M.pneumonie, C.pneumoni Внутрь: АМО, Макролид Внутрь: АМО/КК, ЦС-II
Парентерально: Пеницилин, ЦС II – III, Линкосамид
Осложнения ВП (плеврит, деструкция) S.pneumaniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureus Парентерально: АМО/КК, АМП/СУЛ Парентерально: ЦС II – IV, Цефазолин+АГ, Линкосамид+АГ, Карбапенем

АГ - аминогликозиды, АМП - ампициллин, АМО - амоксициллин, КК - клавулановая кислота, СУЛ - сульбактам, ЦС II - IV - цефалоспорины II - IV поколений: II - цефуроксим, III - цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, IV — цефепим

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

S.pneumoniae: в России большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия ВП антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.

S.pyogenes: стрептококк группы В (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.

H.influenzae: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам (АМО, АМП), азитромицину, ЦС II - IV. Резистентность к амино-пенициллинам обусловлена продукцией β-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к АМО/КК и ЦС II - IV.

Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкоса-мидам, цефалоспоринам.

Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистентны к аминопенициллинам, при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (АМО/КК, АМП/СУЛ) или ЦС-III.

Атипичные возбудители - хламидии (C.trachomatis, C.pneumoniae) и микоплазмы (M.pneumoniae) - всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам.

Путь введения антибиотиков

Неосложненные пневмонии, особенно в амбулаторных условиях: предпочтительно введение внутрь. При парентеральном введении препа-ратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).

Длительность терапии

При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7 - 10 дней.

При ВП, вызванных атипичными возбудителями, макролиды применяют в течение 14 дней.

Типичные ошибки при лечении внебольничной пневмонии


Типичные ошибки

Комментарии
Выбор препарата
Гентамицин Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка
Ампициллин внутрь Низкая биодоступность при приеме внутрь
Ко-тримоксазол Высокая резистентность S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
Фторхинолоны Детям противопоказаны
Сочетание антибиотиков с нистатином
И/или антигистаминными препаратами
Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты

Длительность терапии

Частая смена антибиотиков в лечении, из-за «опасности» развития резистентности

Показания для замены антибиотиков:
  • клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 – 72 ч терапии;
  • развитие тяжелых нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика;
  • высокая потенциальная токсичность антибиотика (аминогликозиды), ограничивающая длительность его применения
  • Антибиотикотерапия до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных изменений

    Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии

    Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова. Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии

    Таблица.
    Дозы антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии у детей

    Препарат

    Суточная доза при приеме внутрь

    Кратность приема

    Суточная доза при парентеральном введении

    Кратность, путь введения

    1 мес. - 12 лет >12лет 1 мес. - 12 лет >12 лет

    ПЕНИЦИЛЛИНЫ

    Бензилпенициллин - 50 - 100 тыс. ЕД/кг/сут 4 - 12 млн. ЕД/сут в 4 введения в/в, в/м
    Ампициллин 30 - 50 мг/кг/сут* 2 - 4 г/сут* в 4 приема за 1 ч до еды 50 - 100 мг/кг/сут 2 - 8 г/сут в 4 введения в/в, в/м
    Амоксициллин 30 - 60 мг/кг/сут 1,5 г/сут в 3 приема
    Оксациллин 40 - 60 мг/кг/сут** (не более 1,5 г/ сут) 2 г/сут** в 3 - 4 приема 200 - 300 мг/кг/сут 4 - 12 г/сут в 4 - 6 введений в/в, в/м

    ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ

    Амоксициллин/ клавуланат 20 - 40 мг/кг/сут (по амоксициллину) 1,5 г/сут (по амоксициллину) в 3 приема, во время еды разовая доза 30 мг/кг 3,6-4,8 г/сут только в/в, до 3 мес. в 3 введения, более старшим в 3 – 4 введения
    Ампициллин/ сульбактам 50 мг/кг/сут 1,5 г/сут в 2 приема 150 мг/кг/сут 6 -12 г/сут в 3 - 4 введения в/в, в/м
    ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
    Цефазолин - 50 - 100 мг/кг/сут 3 - 6 г/сут В 2 – 3 введения в/в, в/м
    Цефуроксим 30 - 40 мг/кг/сут 0,5 - 1,0 г/сут в 2 приема, во время еды 50 - 100 мг/кг/сут 2,25 - 4,5 г/сут в 3 введения в/в, в/м
    Цефотаксим - 50 - 100 мг/кг/сут 3 - 6 г/сут в 2 - 3 введения в/в, в/м
    Цефоперазон - 50 - 100 мг/кг/сут 4 - 6 г/сут в 2 введения в/в, в/м
    Цефтриаксон - 50 - 75 мг/кг/сут 1 - 2 г/сут в 1 введение в/в, в/м
    Цефепим - 50 - 100 мг/кг/сут 2 - 4 г/сут в 2 введения в/в, в/м

    КАРБАПЕНЕМЫ

    Имипенем - 60 - 100 мг/кг/сут 2 г/сут в 3 - 4 введения в/в
    Меропенем - 60 мг/кг/сут 2 г/сут в 3 - 4 введения в/в, в/м

    АМИНОГЛИКОЗИДЫ

    Гентамицин - 6 мг/кг/сут 6 мг/кг/сут в 1 введение в/в, в/м
    Нетилмицин - 6 мг/кг/сут 6 мг/кг/сут в 1 введение в/в, в/м
    Амикацин - 15 - 20 мг/кг/сут 15 - 20 мг/кг/сут в 1 введение в/в, в/м

    МАКРОЛИДЫ

    Эритромицин 40 - 50 мг/кг/сут 1 - 2 г/сут в 3 - 4 приема натощак 40 - 50 мг/кг/сут 2 - 4 г/сут в 3 - 4 введения в/в
    Мидекамицин 30 - 50 мг/кг/сут 1,2 г/сут в 3 приема -
    Спирамицин 150 000 ЕД/кг/сут 1,5 - 3,0 млн ЕД/сут в 2 - 3 приема - 4,5 - 9 млн ЕД/сут в 2 введения в/в
    Рокситромицин 8 мг/кг/сут 0,3 г/сут в 2 приема -
    Азитромицин 3-дневный курс: 10 мг/кг/сут или 5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг 0,5 г/сут, 0,5 г/сут в 1-й день, затем по 0,25 г/сут в 1 прием -
    Кларитромицин 15 мг/кг/сут 0,5 - 1,0 г/сут в 2 приема - 1,0 г/сут в 2 введения в/в

    ЛИНКОСАМИДЫ**

    Линкомицин 30 - 60 мг/кг/сут 1,0 - 2,0 г/сут в 3 - 4 приема 10 - 20 мг/кг/сут 1,2 г/сут в 2 - 3 введения в/в, в/м
    Клиндамицин 10 - 25 мг/кг/сут 0,6 - 1,8 г/сут в 3 - 4 приема 10 - 40 мг/кг/сут 1,8 - 2,4 г/сут в 3 - 4 введения в/в, в/м

    ТЕТРАЦИКЛИНЫ

    Доксициклин - 0,2 г/сут в 1 - 2 приема - 0,2 г/сут в 1 - 2 введения в/в
    * - внутрь можно применять только при отсутствии амоксициллина.
    ** - низкая биодоступность, внутрь лучше не применять.

    Литература
    1. Антибактериальная терапия. - Практическое руководство./ Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2000.
    2. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. - Пособие для врачей. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2000. Т.2(1).- с. 77 - 87.
    3. Medicines for children. Royal College of Paediatrics and Child Health. London, 1999.




    1 июля 2005 г.
    Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
    Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
    Связанные темы:
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика