Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей
СтатьиОпубликовано в журнале:
Детский доктор »» № 6, 2000
КОНСПЕКТ ВРАЧА Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова
Пневмония - одно из наиболее серьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничная пневмония (ВП) в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи ВП, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящей публикации рассматривается ВП, развившаяся у ранее здоровых детей.
Этиология и выбор антибактериальных препаратов
Во многих возрастных группах лидирующей причиной ВП являются вирусы, однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные практикующему врачу методы исследования не позволяют достаточно быстро и точно дифференцировать этиологию заболевания. К тому же во многих случаях вирусная пневмония переходит в вирусно-бактериальную.
Основу терапии ВП составляют β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II - Ш поколений) и макролиды. Неэффективность начальной терапии β-лактамами может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии ВП (Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae). Дозы антибиотиков приведены в таблице.
| Возраст | Наиболее частые возбудители | Препарат выбора | Альтернативный препарат |
| Новорожденные | Стрептококк группы В, Enterobacteriaceae (E.coli и др.) | АМП+АГ (в т.ч. при листериозе), АМО/КК или АМП/СУЛ±АГ | Цефотаксим±АГ±АМП |
| 1 - 3 мес. | Вирусы, Enterobacteriaceae (E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus | АМО/КК, АМП/СУЛ, АМП+Макролид | ЦС II - III |
| 3 мес. - 5 лет | Вирусы, S.pneumoniae, H.influenzae | Внутрь: АМО, АМО/КК, Макролид | Внутрь: ЦС-П, Эритромицин Парентерально: АМП, ЦС II-III |
| >5 лет | S.pneumoniae M.pneumonie, C.pneumoni | Внутрь: АМО, Макролид | Внутрь: АМО/КК, ЦС-II Парентерально: Пеницилин, ЦС II – III, Линкосамид |
| Осложнения ВП (плеврит, деструкция) | S.pneumaniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureus | Парентерально: АМО/КК, АМП/СУЛ | Парентерально: ЦС II – IV, Цефазолин+АГ, Линкосамид+АГ, Карбапенем |
АГ - аминогликозиды, АМП - ампициллин, АМО - амоксициллин, КК - клавулановая кислота, СУЛ - сульбактам, ЦС II - IV - цефалоспорины II - IV поколений: II - цефуроксим, III - цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, IV — цефепим
Чувствительность возбудителей к антибиотикам
S.pneumoniae: в России большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия ВП антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.
S.pyogenes: стрептококк группы В (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.
H.influenzae: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам (АМО, АМП), азитромицину, ЦС II - IV. Резистентность к амино-пенициллинам обусловлена продукцией β-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к АМО/КК и ЦС II - IV.
Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкоса-мидам, цефалоспоринам.
Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистентны к аминопенициллинам, при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (АМО/КК, АМП/СУЛ) или ЦС-III.
Атипичные возбудители - хламидии (C.trachomatis, C.pneumoniae) и микоплазмы (M.pneumoniae) - всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам.
Путь введения антибиотиков
Неосложненные пневмонии, особенно в амбулаторных условиях: предпочтительно введение внутрь. При парентеральном введении препа-ратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).
Длительность терапии
При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7 - 10 дней.
При ВП, вызванных атипичными возбудителями, макролиды применяют в течение 14 дней.
Типичные ошибки при лечении внебольничной пневмонии
|
Типичные ошибки | Комментарии |
| Выбор препарата | |
| Гентамицин | Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка |
| Ампициллин внутрь | Низкая биодоступность при приеме внутрь |
| Ко-тримоксазол | Высокая резистентность S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов |
| Фторхинолоны | Детям противопоказаны |
| Сочетание антибиотиков с нистатином И/или антигистаминными препаратами | Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты |
|
Длительность терапии | |
|
Частая смена антибиотиков в лечении, из-за «опасности» развития резистентности | Показания для замены антибиотиков: |
|
Антибиотикотерапия до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных изменений | Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии |
Таблица.
Дозы антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии у детей
|
Препарат |
Суточная доза при приеме внутрь |
Кратность приема |
Суточная доза при парентеральном введении |
Кратность, путь введения |
||
| 1 мес. - 12 лет | >12лет | 1 мес. - 12 лет | >12 лет | |||
|
ПЕНИЦИЛЛИНЫ |
||||||
| Бензилпенициллин | - | 50 - 100 тыс. ЕД/кг/сут | 4 - 12 млн. ЕД/сут | в 4 введения в/в, в/м | ||
| Ампициллин | 30 - 50 мг/кг/сут* | 2 - 4 г/сут* | в 4 приема за 1 ч до еды | 50 - 100 мг/кг/сут | 2 - 8 г/сут | в 4 введения в/в, в/м |
| Амоксициллин | 30 - 60 мг/кг/сут | 1,5 г/сут | в 3 приема | |||
| Оксациллин | 40 - 60 мг/кг/сут** (не более 1,5 г/ сут) | 2 г/сут** | в 3 - 4 приема | 200 - 300 мг/кг/сут | 4 - 12 г/сут | в 4 - 6 введений в/в, в/м |
|
ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ |
||||||
| Амоксициллин/ клавуланат | 20 - 40 мг/кг/сут (по амоксициллину) | 1,5 г/сут (по амоксициллину) | в 3 приема, во время еды | разовая доза 30 мг/кг | 3,6-4,8 г/сут | только в/в, до 3 мес. в 3 введения, более старшим в 3 – 4 введения |
| Ампициллин/ сульбактам | 50 мг/кг/сут | 1,5 г/сут | в 2 приема | 150 мг/кг/сут | 6 -12 г/сут | в 3 - 4 введения в/в, в/м |
| ЦЕФАЛОСПОРИНЫ | ||||||
| Цефазолин | - | 50 - 100 мг/кг/сут | 3 - 6 г/сут | В 2 – 3 введения в/в, в/м | ||
| Цефуроксим | 30 - 40 мг/кг/сут | 0,5 - 1,0 г/сут | в 2 приема, во время еды | 50 - 100 мг/кг/сут | 2,25 - 4,5 г/сут | в 3 введения в/в, в/м |
| Цефотаксим | - | 50 - 100 мг/кг/сут | 3 - 6 г/сут | в 2 - 3 введения в/в, в/м | ||
| Цефоперазон | - | 50 - 100 мг/кг/сут | 4 - 6 г/сут | в 2 введения в/в, в/м | ||
| Цефтриаксон | - | 50 - 75 мг/кг/сут | 1 - 2 г/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| Цефепим | - | 50 - 100 мг/кг/сут | 2 - 4 г/сут | в 2 введения в/в, в/м | ||
|
КАРБАПЕНЕМЫ |
||||||
| Имипенем | - | 60 - 100 мг/кг/сут | 2 г/сут | в 3 - 4 введения в/в | ||
| Меропенем | - | 60 мг/кг/сут | 2 г/сут | в 3 - 4 введения в/в, в/м | ||
|
АМИНОГЛИКОЗИДЫ |
||||||
| Гентамицин | - | 6 мг/кг/сут | 6 мг/кг/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| Нетилмицин | - | 6 мг/кг/сут | 6 мг/кг/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| Амикацин | - | 15 - 20 мг/кг/сут | 15 - 20 мг/кг/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
|
МАКРОЛИДЫ |
||||||
| Эритромицин | 40 - 50 мг/кг/сут | 1 - 2 г/сут | в 3 - 4 приема натощак | 40 - 50 мг/кг/сут | 2 - 4 г/сут | в 3 - 4 введения в/в |
| Мидекамицин | 30 - 50 мг/кг/сут | 1,2 г/сут | в 3 приема | - | ||
| Спирамицин | 150 000 ЕД/кг/сут | 1,5 - 3,0 млн ЕД/сут | в 2 - 3 приема | - | 4,5 - 9 млн ЕД/сут | в 2 введения в/в |
| Рокситромицин | 8 мг/кг/сут | 0,3 г/сут | в 2 приема | - | ||
| Азитромицин | 3-дневный курс: 10 мг/кг/сут или 5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг | 0,5 г/сут, 0,5 г/сут в 1-й день, затем по 0,25 г/сут | в 1 прием | - | ||
| Кларитромицин | 15 мг/кг/сут | 0,5 - 1,0 г/сут | в 2 приема | - | 1,0 г/сут | в 2 введения в/в |
|
ЛИНКОСАМИДЫ** |
||||||
| Линкомицин | 30 - 60 мг/кг/сут | 1,0 - 2,0 г/сут | в 3 - 4 приема | 10 - 20 мг/кг/сут | 1,2 г/сут | в 2 - 3 введения в/в, в/м |
| Клиндамицин | 10 - 25 мг/кг/сут | 0,6 - 1,8 г/сут | в 3 - 4 приема | 10 - 40 мг/кг/сут | 1,8 - 2,4 г/сут | в 3 - 4 введения в/в, в/м |
|
ТЕТРАЦИКЛИНЫ |
||||||
| Доксициклин | - | 0,2 г/сут | в 1 - 2 приема | - | 0,2 г/сут | в 1 - 2 введения в/в |
** - низкая биодоступность, внутрь лучше не применять.
Литература
1. Антибактериальная терапия. - Практическое руководство./ Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2000.
2. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. - Пособие для врачей. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2000. Т.2(1).- с. 77 - 87.
3. Medicines for children. Royal College of Paediatrics and Child Health. London, 1999.
