Особенности коррекции когнитивных нарушений у пациентов в остром периоде ишемического инсульта

Опубликовано в журнале:
Клиническая фармакология и терапия, 2005. т. 14, №3, с. 71-74.

М.В.Путилина, Н.В.Громадская, Н.Е.Лаздон, Н.Ю.Ермошкина
Кафедра неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ, г. Москва Цель. Изучение влияния высоких доз Луцетама (пирацетама), обладающего ноотропными свойствами, на когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта.
Материал и методы. Наблюдали 60 пациентов с острым ишемическим инсультом в возрасте в среднем 57,3±2,1 года. Больные основной группы (n=30) получали Луцетам в дозе 5 г/сут внутривенно капельно в течение 10 дней, а затем по 1,2 г четыре раза в сутки внутрь в течение 11 дней. Пациентам контрольной группы ноотропную терапию не проводили. Для оценки эффективности лечения использовали: клинико-неврологическое обследование, анкетный метод оценки психо-вегетативных нарушений, нейропсихологическое исследование (шкала MMSE, шкала САНДОЗ), оценку качества жизни (шкала SF-36), тесты Спилбергера и Мюстенберга, пробу Шульте, определение среднего балла уровня депрессии по шкале HADS, тест "десяти слов", определение динамического праксиса, тест семантического кодирования на произвольное внимание, опросник САН.
Результаты. Лечение Луцетамом у большинства больных привело к значительному улучшению когнитивных функций. По оценкам врачей, эффективность лечения в целом составила 50% в основной группе и 20% - в контрольной. Хорошую оценку проведенному лечению дали 60% пациентов основной группы и только 10% больных контрольной группы.
Заключение. Использование высоких доз Луцетама существенно повышает эффективность лечения пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Цереброваскулярная патология является одной из основных причин инвалидизации и смертности. В России заболеваемость инсультом составляет в среднем 400-450 на 100000 населения [2]. У 2/3 больных после "сосудистой катастрофы" наблюдаются остаточные явления различной степени выраженности и характера [3,10]. Примерно у 50% пациентов отмечаются когнитивные нарушения, которые в ряде случаев приводят к социально-бытовой дезадаптации даже при отсутствии значительных двигательных нарушений [7,12]. Данные расстройства препятствуют последующему восстановлению утраченных функций. Когнитивные дисфункции, проявляющиеся в изменении таких мнестико-интеллектуальных характеристик, как нарушение кратковременной памяти, абстрактного восприятия, сосредоточенности, внимательности, оказывают негативное влияние на социальную активность и качество жизни больных, перенесших инсульт. Существует тесная корреляция между качеством жизни и прогнозом степени инвалидности пациентов [13-16]. Таким образом, проблема дисфункции высших психических сфер у больных с острым нарушением мозгового кровообращения является одной из ведущих в плане последующих реабилитационных мероприятий. Особенно это важно для пациентов с инфарктом мозга, так как некоторые исследователи полагают, что восстановление неврологических функций при ишемии мозга происходит значительно медленнее, чем при геморрагическом инсульте [9-11]. В настоящее время не вызывает сомнения значимость ранней медикаментозной реабилитации для улучшения процессов восстановления утраченных функций и уменьшения риска осложнений в постинсультном периоде. Лекарственные препараты могут существенно улучшать процесс нейропластичности [4,5]. Механизмы этого процесса на клеточном уровне связаны с дисбалансом между возбуждением и торможением различных отделов ЦНС. Особую роль играют возбуждающие нейромедиаторы, особенно глутамат [3]. Если до сосудистой катастрофы они находятся под тормозящим влиянием коры, то в условиях прекращения этого влияния резко повышается их активность и воздействие на другие отделы ЦНС. Кроме того, постинсультные изменения могут быть связаны с дисфункцией синаптической передачи и дестабилизацией клеточных мембран [2]. Параллельно с этими процессами в головном мозге возникают компенсаторные изменения коллатеральный спраутинг с образованием новых синаптических связей, вовлечением структур, ранее не участвующих в осуществлении нарушенной функции [12]. Клинико-экспериментальные данные свидетельствуют о том, что на процессы пластичности можно воздействовать с помощью ноотропных средств [2,4,5]. Позитивный эффект этих препаратов на высшие психические функции был продемонстрирован в 80-90-х годах прошлого столетия и позволил широко использовать их в клинической практике.

Одним из препаратов группы ноотропов является пирацетам (Луцетам, "EGIS"), который оказывает положительное влияние на механизм нейропластичности, стимулирует окислительно-восстановительные и обменные процессы, повышает активность аденилатциклазы и ингибирование нуклеотидфосфатазы, усиливает катехоламиновую и ацетилхолиновую передачу, плотность синаптических рецепторов, количество митохондрий, накопление АТФ и утилизацию глюкозы [1,5]. В России в неврологической практике чаще всего используются невысокие дозы этого препарата, хотя, по данным международных исследований, эффективные дозы его составляют 5-12 г/сут. Целью исследования было изучение влияния высоких доз Луцетама на когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта.

Материал и методы

Наблюдали 60 пациентов с острым ишемическим инсультом в возрасте от 45 до 71 года (в среднем 57,3±2,1 года). Срок инсульта составил от 3 до 6 дней. Причинами его были сочетание атеросклероза и гипертонической болезни (у 25), гипертоническая болезнь (у 20), атеросклероз (у 15). Все пациенты до лечения предъявляли жалобы на головную боль, потерю памяти, двигательные нарушения, нарушения речи, раздражительность, тревожность. В неврологической симптоматике преобладали повышение сухожильных рефлексов, анизорефлексия, патологические пирамидные знаки, рефлексы орального автоматизма, нарушение поверхностной чувствительности. Из исследования исключали пациентов с тяжелым инсультом, выраженной соматической патологией, сосудистой деменцией, а также больных с изменением полей зрения вследствие нарушения кровообращения в бассейне задней мозговой артерии.

Все пациенты получали стандартную терапию, включавшую в себя антиоксиданты, антиагреганты, вазоактивные препараты, антигипертензивные средства. Кроме того, больным основной группы (n=30) назначали Луцетам в дозе 5 г/сут внутривенно капельно в течение 10 дней, а затем по 1,2 г четыре раза в сутки внутрь на 11 дней. Пациенты контрольной группы ноотропы не получали. Две группы были сопоставимы по клиническим и демографическим характеристикам.

Для оценки эффективности лечения использовали: клинико-неврологическое обследование, анкетный метод оценки психо-вегетативных нарушений, нейропсихологическое исследование (шкала MMSE, шкала САНДОЗ), оценку качества жизни (шкала SF-36), тесты Спилбергера и Мюстенберга, пробу Шульте, определение среднего балла уровня депрессии по шкале HADS, тест "десяти слов", определение динамического праксиса, тест семантического кодирования на произвольное внимание, опросник САН.

Оценку эффективности лечения - степени потенциального улучшения - рассчитывали по следующей формуле: оценка в баллах при выписке минус оценка в баллах при поступлении больного/ (максимальная оценка в баллах минус минимальная оценка в баллах) * 100 [17]. Субъективная оценка эффективности терапии проводилась пациентами по следующей шкале: хорошая - 4 балла, удовлетворительная - 3 балла, неудовлетворительная - 0 баллов.

Результаты

После проведенного лечения у пациентов уменьшилось количество жалоб на головную боль, раздражительность, плаксивость, снижение внимания, плохой сон, причем в основной группе данные изменения были более выражены. После применения Луцетама больные отмечали улучшение понимания и усвоения тестовых материалов и обращенной речи. Со слов родственников, они стали участвовать в беседах, что было оценено как "значительный прогресс". Показатели выраженности когнитивных и вегетативных расстройств по шкале САНДОЗ снизились почти вдвое (рис. 1).

В неврологическом статусе у пациентов обеих групп отмечены снижение выраженности двигательной и другой неврологической симптоматики, увеличение способности к самообслуживанию и, как следствие, повышение качества жизни (табл. 1). У больных улучшилось настроение и повысилась повседневная активность (рис. 2). Положительная динамика была более значительной в основной группе.

Рисунок 1. Динамика когнитивных функций на фоне лечения (шкала САНДОЗ).

Рисунок 2. Динамика уровня настроения и активности на фоне лечения (шкала САН).

Таблица 1. Динамика средних показателей клинического состояния больных после лечения.

Терапия Луцетамом в высоких дозах привела к уменьшению тревожно-депрессивных расстройств, которые оценивали по шкале HADS. Существенно улучшились сомнологические характеристики: сократился период засыпания, исчезли ночные пробуждения, улучшилось самочувствие после пробуждения, субьективная оценка сна увеличилась с 3 до 5 баллов (в контрольной группе осталась без изменений).

При нейропсихологическом тестировании выявлена тесная корреляция между приемом ноотропа и регрессом психической дисфункции. Если до начала лечения отмечалось отчетливое снижение всех оцениваемых показателей, то после проведенной терапии когнитивные способности повысились, в среднем, на 5 баллов по шкале MMSE (рис. 3). У 3 пациентов сумма баллов до лечения была равна 0. После терапии Луцетамом, у одного больного она увеличилась до 22 баллов, а у двух - до 5 баллов. У этих больных выявлено значительное повышение показателей таких высших психических функций, как ориентировка во времени, месте, концентрация внимания, речевая функция. Полученные результаты убедительно свидетельствуют в пользу назначения высоких доз ноотропных препаратов, так как подобного эффекта не удавалось добиться в проведенных ранее исследованиях при использовании аналогичных препаратов в более низких дозах.

Рисунок 3. Динамика нейропсихологических показателей на фоне лечения (шкала MMSE).

Улучшение самочувствия, активности, фонового настроения у пациентов основной группы было более выраженным, чем в контрольной группе (табл. 2). Особый интерес вызывала наблюдавшаяся у ряда пациентов отчетливая динамика показателей степени и качества концентрации внимания. Исходно в обеих группах они были снижены более чем на 50% по сравнению с нормой. При использовании таблиц Шульте наблюдались выраженные различия между больными, принимавшими Луцетам, и пациентами контрольной группы. Так, через 21 день время выполнения заданий в двух группах уменьшилось на 34,3% и 14,0% по сравнению с исходным соответственно (рис. 4). При изучении способности пациентов к запоминанию и воспроизведению дискретного вербального материала с помощью методики "десяти слов" также выявлена положительная динамика в виде увеличения объема и точности кратковременной памяти, способности к заучиванию. Среднее количество правильно воспроизведенных элементов в основной группе увеличилось с 4,08 до 7,15 (р<0,01), а в контрольной - с 4,09 до 5,00 (рис. 5). При этом особенности динамики показателей объема непосредственного воспроизведения материала свидетельствовали о достоверной нормализации состояния высших психических функций. Трое пациентов не справились с предложенным заданием как до, так и после лечения. Результаты пробы "пятый лишний" на нарушения семантического опосредования и обобщения в целом соответствовали положительной динамике когнитивных функций. У большинства больных к концу терапии Луцетамом уменьшилось время выполнения задания и количество ошибок. Анализируя показатели краткосрочной и долговременной памяти, следует отметить значительное увеличение количества воспроизводимых слов: на 34% в основной группе и на 15% - в контрольной.

Таблица 2. Динамика средних показателей нейро-психологического тестирования больных после лечения.

Рисунок 4. Динамика уровня внимания на фоне лечения.

Рисунок 5. Динамика воспроизведения дискретного вербального материала (тест 10 слов).

При терапии высокими дозами Луцетама нежелательных явлений не зарегистрировали. Эффективность лечения в целом составила 50% в основной группе и 20% в контрольной группе.

Хорошую оценку проведенному лечению дали 60% пациентов основной группы и только 10% больных контрольной группы.

Обсуждение

В настоящее время доказана важная роль изменений состояния гемодинамики в формировании нарушений психической деятельности и психопатологических состояний у больных с острой ишемией мозга. В серии исследований установлено благоприятное влияние ноотропных препаратов на центральную гемодинамику и региональный мозговой кровоток [5].

Особенностью данного исследования было использование комплексного нейропсихологического и неврологического обследования при анализе результатов применения Луцетама в высоких дозах в остром периоде ишемического инсульта. У большинства пациентов (90%) с помощью психометрических методов выявлено достоверное улучшение когнитивных функций. Следовательно, можно сделать вывод о корригирующем воздействии препарата на мнестико-интеллектуальные нарушения. Луцетам оказывает выраженное нейротрансмиттерное действие, повышая нейропластичность нейронов головного мозга при цереброваскулярной патологии. Однако не следует забывать, что это действие отсроченное, поэтому целесообразно применять препарат длительно, на протяжении 3-4 недель.

Таким образом, использование высоких доз Луцетама существенно повышает эффективность лечения пациентов в остром периоде ишемического инсульта, значительно усиливая потенциальный эффект последующих реабилитационных мероприятий. Это сопровождается более ранней и более выраженной редукцией психопатологической симптоматики и улучшением когнитивных функций.

1. Аведисова А.С., Вериго H.H., Бругнан В.И. Сравнительный анализ применения высоких и обычных доз Луцетама (пирацетама) у больных с резидуальной шизофренией. Русс. мед. жур., 2002, 10 (12). 1-5.
2. Гусев Е. И., Гехт А.Б. Реабилитация в неврологии. Уч. пос, М., 2000
3. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные расстройства. Cons. Med., 2003, 5 (2), 64-70.
4. Фармакология ноотропов (экспериментальное и клиническое изучение). Под ред. А.В. Вальдмана и Т.А. Ворониной, М.. 1989. 139 С
5. Feys H. De Weerdt W., Selz B. et al. Effect of a therapeutic intervention for the hemiplegic upper limb in the acute phase after stroke; a single-blind, randomized, controlled mullicenter trial. Stroke, 1998, 29, 785-792.
6. Hallet M. Plasticity of the human motor cortex and recovery from stroke. Brain Res. Rev., 2001. 36, 169-174.
7. Godbout C., John J. in: Physical Medicine and Rehabilitation. RPotter et al. (eds.). Medicine. 2002.
8. Carey L., Abbott D., Puce A. et al. Recmcrgence of activation with post-stroke somatosensory recovery: A. serial MR I case study, Neurology 2002. 59. 749-752.
9. Netz J., Lammers Т., Hombcrg V. Reorganisation of motor output in the nonaffected hemisphere after stroke. Brain, 1997,120,1579-1586.
10. Dijkhuizen R., Ren J.M., Mandeville J. et al. Functional magnetic resonance imaging of reorganization in rat brain after stroke. Proc. Natl. Acad. Sei., 2001. 98, 12766-12771.
11. Muellbacher W., Artner C., Mamoli B. The role of the intact hemisphere in recovery of midline muscles after recent monohemisphcric stroke. J. Neurol., 1999, 246. 250-256.
12. Yatsu F., Groua J., Pettingrew L Stroke. Mosby, 1945.
13. Meins W., Meier-Bau mgartner H.R., Neetz D., von Rcntcln-Kruse W. Predictors of favorable outcome in elderly stroke patients two years after discharge from geriatric rehabilitaiion. Z Gerontol. Geriatr., 2001, 34, 395-400.
14. Kwakkel G., Kollen В., Wagenaar R. Long term effects of intensity of upper and lower limb training after stroke: a randomised trial. J. Neural, Neurosurg. Psyhiatr., 2002, 72, 473-479.
15. RothE., Lovell L., Harvey R. et al. Incidence of and risk factors for medical com plications during stroke rehabilitation. Stroke, 2001, 32, 523-529.
16. Gresham G., Alexander D., Bichop D. et al. American Heart Association Prevention Conference. IV. Prevention and Rehabilitation of Stroke. Rehabilitation. Stroke. 1997, 28, 1522-1526
17. Paolucci S., Antonucci G., Grasso M. et al. Functional outcome of ischemic and hemorrhagic stroke patients after inpaiient rehabilitation; a matched comparison. Stroke, 2003, 34, 2S61-2S65.

Комментарии