Международная научно-практическая конференция «некоторые актуальные вопросы акушерства, перинатологии и гинекологии»
Статьи Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина
Москва
Проблемном комиссией Научного совета по акушерству и гинекологии РАМП и Минздравсоцразвития РФ "Профилактика перинатальной патологии" 16 ноября 2005 г. проведена международная научно-практическая конференция: "Некоторые актуальные вопросы акушерства, перинатологии и гинекологии".
В конференции приняли участие врачи акушеры-гинекологи женских консультаций (250 человек).
Конференция была посвящена вопросам антенатальной охраны здоровья плода, ведению пациенток в условиях женских консультаций. Особое внимание было уделено прснатальной диагностике и лечению анемии как у беременных в антенатальном периоде, так и у гинекологических больных.
С приветственным словом к участникам конференции обратилась акал. РАМН Г. М. Савельева, которая обратила особое внимание врачей женских консультаций на важность амбулаторной службы в снижении перинатальной смертности и заболеваемости.
С докладами выступили главный акушер-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы проф. М. А. Курцер. проф. Миланского университета С. Агости, проф. кафедры фармакологии СПбГМУ им. И. П. Павлова О. И. Карпов, руководитель научно-поликлинического отделения Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН проф. В. П. Прилепская. зав. кафедрой акушерства и гинекологии ММА им. И. М. Сеченова А. Д. Макацария, проф. кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ Л. Г. Сичинава.
Г. М. Савельева и М. А. Курцер подчеркнули, что в настоящее время отмечается определенная агрессия при ведении не только осложненной, но и физиологически протекающей беременности. М. А. Курцер отмстил, что в структуре перинатальной смертности в Москве за 2004 г. значительное место занимает антенатальная гибель плода (58,6%). Одним из путей снижения данного показателя должна явиться оптимизация ведения беременных на этапе амбулаторного звена.
В 20% наблюдений причиной антенатальной гибели плода являются врожденные и наследственные заболевания (пороки развития ЦНС, пороки сердечно-сосудистой системы, множественные пороки развития, синдром Дауна, аномалии костной системы), что диктует необходимость усовершенствования и широкого внедрения комплекса мер пренатальной диагностики. В условиях женской консультации в ранние сроки беременности необходимо проведение скрининговых обследований для формирования группы высокого риска: ультразвуковой скрининг в 11—14 и 22—24 нед беременности, биохимический скрининг - РАРР, β-ХГЧв 10-13 пел, АФП, β-ХГЧ в 16-20 нед беременности.
Беременные из групп высокого риска рождения детей с врожденными и наследственными заболеваниями должны направляться в перинатальные центры для решения вопроса о необходимости инвазивных диагностических вмешательств (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез). Обращено внимание на то, что для осуществления этих мероприятий необходимо, чтобы все беременные поступали под наблюдение женских консультаций в ранние сроки беременности (до 12 нед). К сожалению, в Москве до настоящего времени процент таких беременных не превышает 70.
С. Агости указал на важность ультразвукового скрининга в 11 — 14 нед. Особое внимание при этом следует уделять таким маркерам хромосомной патологии, как отек воротникового пространства и гипо-, аплазия носовой кости плода. Докладчик обратил внимание на важность ультразвукового скрининга при многоплодной беременности, учитывая, что биохимический скрининг при этом малоинформативен, а инвазивные вмешательства сопряжены с высоким риском прерывания беременности.
Помимо пренатальной диагностики, для улучшения перинатальных исходов важно обеспечение правильного антенатального мониторинга в условиях женской консультации. Этому следует придавать большое значение не только при ведении пациенток высокого риска, но и при физиологическом течении беременности.
М. А. Курцер подчеркнул, что рутинное назначение всем беременным комплекса так называемой метаболической терапии (актовегин, курантил, хофитол, эссенциале, раствор глюкозы, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота) далеко не всегда является обоснованным. Нельзя исключить, что широкое применение многочисленных лекарственных препаратов является одной из причин увеличения частоты рождения детей с массой тела более 4000 г, доля которых, поданным ЦПСиР, прогрессивно нарастает в последние годы (2000 и 2004 г.), составляя соответственно 9.2 и 11,5%.
В то же время немалый вклад в улучшение перинатальных исходов вносят рациональное полноценное питание беременных, профилактика анемии, частота которой, поданным Минздравсоцразвития РФ, составляет 45%. Беременность — особый период в жизни женщины, который сопровождается значительными изменениями и функционировании практически всех органов и систем, предъявляет повышенные требования к адаптивным и компенсаторным механизмам.
Во время беременности наиболее распространена железодефицитная, гипохромная микроцитарная анемия. Основной причиной ее развития является несоответствие между поступлением и расходом железа в организме. В сущности, анемия является конечным результатом длительно существующего отрицательного баланса железа в организме.
Потребление железа у беременной женщины в 3,5 раза больше; плод получает железо, которое абсолютно необходимо для его роста и нормального развития, путем его активного переноса через плацентарный барьер и за счет его запасов в плаценте. Согласно рекомендациям ВОЗ все беременные на протяжении II —III триместров (когда происходит активный перенос железа к плоду) и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе.
В то же время длительный прием препаратов железа предъявляет особые требования к их выбору. Идеальный железосодержащий препарат должен обладать минимальным числом побочных эффектов, содержать оптимальное количество железа, включать компоненты, усиливающие всасывание железа.
С очень интересным сообщением, касающимся железосодержащих препаратов, выступил фармаколог проф. О. И. Карпов, который указал на необходимость правильного выбора антианемической терапии. Он подчеркнул, что при приеме препаратов двухвалентного железа в слизистой оболочке кишечного эндотелия происходит окисление Fe2+ в Fе3+ (всасываться может только трехвалентное железо!) с образованием свободных радикалов, что обусловливает потенциальную токсичность Fe2+. В связи с этим в настоящее время среди пероральных препаратов железа предпочтение следует отдавать соединениям трехвалентного железа. К ним относятся ферлатум, феррум лек, мальтофер, мадьтофер фол.
Из препаратов, содержащих трехвалентное железо, следует особо выделить ферлатум — препарат железа на белковом носителе (железа протеин-сукцинилат), который обладает уникальными свойствами: при рН 3+ образуется защитная белковая оболочка, что предотвращает всасывание в желудке. При рН > 7 происходит растворение белковой оболочки, высвобождение и всасывание Fe3+ в кишечнике.
Л. Д. Макацария в докладе, посвященном проблеме железодефицитной анемии у беременных с тромбофилией, считает, что при ведении беременных очень важно выделять группы риска по развитию железодефицптной анемии, поскольку длительно существующая и некорригированная анемия может вызывать осложнения гестационного процесса. К этим осложнениям относятся внутриутробная задержка роста плода, гипоксия плода, гестоз, невынашивание, преждевременная отслойка плаценты, ДВС-синдром, тромбофлебиты. У беременных с тромбофилией профилактика и терапия анемии крайне важны, так как гипоксический и сидеропенический синдромы являются факторами активации внутрисосудистого микросвертывания крови.
При тромбофилии важен выбор препарата, не обладающего прооксидантными свойствами, поскольку свободные радикалы являются факторами повреждения эндотелия, что сопровождается усугублением тромбофилии, повышением сосудистого тонуса и развитием или утяжелением гестоза и других осложнений беременности.
Уже к концу первого месяца терапии железа протеин-сукцинилатом (ферлатум) выявлена положительная динамика гематологических показателей: содержание сывороточного железа и ферритина повысилось соответственно на 93 и 112,5%, гемоглобина — на 15%. Достоверно быстрее снижался уровень молекулярного маркера тромбофилии при назначении сочетания низкомолекулярного гепарина с препаратом ферлатум. В отличие от препаратов двухвалентного железа ферлатум, не обладающий прооксидантными свойствами, не потенцирует тромбофилические нарушения.
Проблеме многоплодной беременности было посвящено сообщение Л. Г. Сичинава. Пациентки с многоплодной беременностью представляют группу высокого риска перинатальных осложнений, для которой характерно 2—10-кратное увеличение различных неблагоприятных перинатальных исходов. Наиболее частыми осложнениями, сопровождающими многоплодие, являются гестоз, задержка роста плодов, анемия, невынашивание.
В прогнозировании и профилактике невынашивания при многоплодной беременности большое значение имеет ультразвуковой мониторинг шейки матки. Срок беременности 22— 24 нед является критическим в отношении риска преждевременных родов для беременных с многоплодием, тогда как для одпоплодной беременности этому сроку соответствует 16—18 нед. Знание этих критических сроков важно для правильного и своевременного формирования группы высокого риска.
Объяснением более высоких показателей перинатальной смертности и заболеваемости при многоплодной беременности, помимо недоношенности, является и более высокая частота задержки роста плодов (40—12%). Проведенные исследования показали, что отставание плодов в росте начинается уже с 28 нед беременности, что отражает неспособность матки, внутриматочной окружающей среды обеспечивать возрастные потребности нескольких плодов. Выявлена четкая корреляция между частотой гипотрофии у новорожденных и общей прибавкой массы тела беременной с многоплодием. Прибавка массы тела за беременность при многоплодии должна быть не менее 18—20 кг. При этом большое значение имеет прибавка массы до 24 нед (не менее 11 кг).
Немалый вклад в перинатальную заболеваемость у беременных с многоплодием вносит и анемия, частота которой высока как при моно- так и при бихориальной двойне (51—57%). Многоплодная беременность характеризуется резко увеличенными запросами к материнскому организму, что приводит к быстрому и более выраженному истощению запасов железа. Таким образом, исходный запас железа не может обеспечить потребности в нем при беременности, а железо, содержащееся в пише, даже при полноценном питании (3500 ккал при многоплодии), не способно пополнить прогрессивно развивающийся дефицит. И только с помощью профилактики и терапии железодефицитной анемии возможно улучшить перинатальные исходы у этой группы беременных высокого риска.
Использование ферлатума у беременных с двойней во II —III триместрах беременности способствовало нормализации гематологических показателей (уровни гемоглобина, гематокрита, сывороточного железа, цветового показателя) уже через 4 нед. При клинической оценке эффективности лечения анемии были отмечены оптимальная прибавка масса тела беременных (18— 20 кг), достоверное снижение частоты внутриутробной задержки роста плода/плодов, пролонгирование беременности до 36— 38 нед; масса детей при рождении была не менее 2500—3200 г.
Помимо беременности, одной из причин железодефицитных состояний у женщин репродуктивного возраста являются маточные кровотечения. Этому актуальному вопросу современной гинекологии был посвящен доклад В. Н. Прилепской. Продолжительность анемии у больных с маточными кровотечениями варьировала от 0,5 до 7,5 года; в 94% случаев дефицит железа обуславливался мено- и метроррагиями. На фоне терапии препаратом ферлатум у каждой второй женщины (50%) клиническое улучшение отмечалось уже к концу первого месяца лечения.
Значительная (в 84,4%) клинико-гематологическая ремиссия была достигнута по окончании 2-го месяца лечения. Осложнений при использовании ферлатума в обозримый период не отмечалось. Побочное действие имело место у 1(3,1%) женщины в виде тошноты и не повлекло отмены препарата.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что ферлатум является высокоэффективным и приемлемым средством для лечения железодефицитной анемии у гинекологических больных с маточными кровотечениями.
По результатам научной дискуссии члены проблемной комиссии пришли к заключению о необходимости: 1) оптимизации ведения беременных в женских консультациях с учетом научных достижений в области антенатальной охраны плода; 2) сведения к минимуму необоснованно применяемых с профилактической целью медикаментозных средств при неосложненной беременности; 3) широкого внедрения методов пренатальной диагностики с целью раннего выявления врожденных и наследственных заболеваний плода; 4) разработки показаний к применению противоанемической терапии во время беременности с профилактической и лечебной целью.
