Особенности и преимущества лечения Грандаксином табачной зависимости

Статьи Опубликовано в журнале, В мире лекарств, 2000, специальный выпуск:6-9 Р.Д. Сафаев, В.Н. Ардашев, И.В. Поморцева

Мнение о том, что курение - это фактор риска для здоровья курильщика, сегодня нуждается в переосмыслении. Курение - это болезнь, которая требует определенного лечения как отдельная нозологическая группа. Многолетние эпидемиологические исследования влияния курения на состояние здоровья населения в целом и каждого индивидуума отдельно показывают наличие положительной корреляции между длительностью экспозиции к табачному дыму и развитием многих заболеваний. К ним можно отнести рак легкого, поджелудочной железы, рак мочевого пузыря, рак губы, ишемическую болезнь сердца, правожелудочковую недостаточность, аневризму аорты, заболевания периферических сосудов и хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ). Из них три нозологические группы имеют наибольший удельный вес в причинах смертности от курения: это коронарная болезнь (27%), рак легкого (6,1%) и ХОБЛ (4%) [1].

Курение служит причиной многих функциональных и органических поражений. Оно также обусловливает изменение реакции организма на действие многих лекарственных средств, так как ускоряет метаболизм лекарственных препаратов путем стимулирования их распада под влиянием ферментов печени. Характерно, что действие лекарственных средств находится в прямой зависимости от числа выкуриваемых ежедневно сигарет, и это особенно выраженно, если их количество превышает 20. Среди таких препаратов -аскорбиновая кислота, фуросемид, гепарин, эстрогены, пентазоцин, антипирин, фенацетин, пропранолол, теофиллин, трициклические антидепрессанты, имипрамин и др. [2]. Табачная зависимость выражается тремя основными клиническими формами: идеаторной, психосоматической и диссоциированной [3]. Идеаторная форма характеризуется наличием мысленного и образного, а также сочетанием идеаторного и вегетососудистого компонентов в структуре влечения и имеет свое клиническое своеобразие в развитии зависимости. Эта форма характеризуется относительно ранним возрастным началом первых проб курения табака, коротким этапом не ежедневного, эпизодического курения, постепенным нарастанием толерантности к количеству выкуриваемых сигарет, относительно поздним после утреннего пробуждения, через 2-3 часа, началом курения. У лиц с этой формой зависимости чаще отмечается периодический тип влечения, т.е. промежутки между выкуриванием сигарет составляют от 1 до 3 часов. Большинство курящих лиц в этой группе относительно поздно осознают у себя влечение к табаку и делают попытки самостоятельного прекращения курения с ремиссией от 1 недели до 1,5 лет. Больных с идеаторной формой табачной зависимости 18%. Психосоматическая форма обусловлена сочетанием идеаторного, вегетативно-сосудистого и невротического компонентов. Она возникает и развивается в относительно позднем возрасте. Этап эпизодического курения отсутствует или бывает незначительным. Толерантность характеризуется быстрым увеличением количества выкуриваемых сигарет. Для психосоматической формы характерно курение натощак, в ночное время или раннее начало курения после пробуждения. Осознание влечения к табачному дыму у пациентов наступает поздно.

Тип течения влечения в большинстве случаев бывает постоянным или с малыми временными промежутками - 10-20 минут. Пациенты с этой клинической формой за редким исключением не могут самостоятельно, без специального лечения бросить курить. При самостоятельном воздержании больные дают короткие ремиссии в 4-10 дней; при этом на фоне отмены курения отмечается обострение патологического влечения. Синдром отмены на вегетативном, психическом и поведенческом уровнях характеризуется колебаниями артериального давления, учащенным сердцебиением, затруднением вдоха или выдоха (одышка), повышенной потливостью, раздражительностью, неустойчивостью настроения, непоседливостью, суетливостью, агрессивностью. Количество больных с этой клинической формой - 17%. Диссоциированная форма характеризуется сочетанием признаков как идеаторной, так и психосоматической форм. Курильщики с этой формой часто курят натощак. Этап эпизодического курения у них отсутствует или бывает коротким. Начало курения раннее, в 10-15-летнем возрасте. Тип течения патологического влечения периодический; при этом временные периоды между курением имеют место от нескольких минут до 10 часов. Обнаруживается большой разброс в количестве выкуриваемых сигарет за сутки (от 4 до 30 штук), т.е. наблюдается симптом "мерцающей толерантности". Осознание влечения, зависимости от курения позднее. Курительный акт осуществляется неосознанно, непроизвольно (машинально, автоматически), т.е. патологическое влечение на идеаторном уровне неосознаваемо и часто трансформируется, а именно проявляется на вегетативно-сосудистом уровне (колебания АД, тахикардия, потливость). Синдром отмены часто сопровождается появлением вкусовых и обонятельных иллюзорных, галлюцинаторных и сенестопатических нарушений в форме присутствия табачного дыма в полости рта и носоглотке. Эта форма наблюдается у 65% табакозависимых лиц. Клиническая картина психического состояния лиц с табачной зависимостью иногда воспринимается как малозаметная, "бессимптомная". При эпизодическом курении на этапе привыкания, становления табачной зависимости курильщик, а иногда и врач считают, что с этой "привычкой" легко покончить. При подобном отношении к курению болезненные, скрытые ("молчаливые") механизмы продолжают свое развитие с неуклонным усугублением и формированием зависимости от табачного дыма. При попытках отказа от курения "курительные мысли" усиливаются и могут по своей устойчивости напоминать доминирующие, сверхценные идеи. Нарушаются психофизиологические процессы в сфере влечений, мыслительных механизмов, аффективной сферы; формируются патодинамическис структуры ("больные пункты", "патологические детерминанты") в деятельности мозга. Результаты многочисленных и разнонаправленных исследований механизмов действия табачного дыма на организм указывают па появление специфического, отличного от нормы болезненного качества в деятельности различных функциональных систем организма. Клинически это проявляется в состояниях деком пенсации личности. Табачная зависимость - это болезненное состояние (статика) и развитие (динамика). Патогенез табачной зависимости выражается в континууме разнообразных механизмов (психобиологические реакции, внутренние условия личности, внешние обстоятельства).

Подходы к терапии
Анализ исследований, посвященных вопросам терапии больных табачной зависимостью, выявляет как закономерность отрицательную динамику конечных результатов лечения. Она проявляется в виде прогрессирующего увеличения рецидивов курения по мере увеличения длительности времени отказа от курения 13]. Такая тенденция сохраняется, несмотря на применение самых разнообразных способов лечения, разработанных в разных странах. К ним относятся способы с направленностью на постепенное уменьшение количества; никотина в сигаретах; с применением градуированных внешних фильтров; с помощью селективного производства табака со сниженным содержанием никотина и смолистых веществ или путем уменьшения количества выкуриваемых сигарет с самоконтролем; с направленностью на разработку индивидуальных мероприятий с применением поэтапных лекарственных воздействий; с направленностью на изменение чувствительности к табачному дыму с помощью рефлексотерапии; с направленностью на разработку поведенческих программ с использованием техники стимулирующего контроля и самоконтроля; с направленностью на заместительные формы терапии в виде приема анабазина, цититона, лобелина, жевательной резинки с никотином (никоретт).

Все применяемые в настоящее время средства и методы лечения курения табака традиционно делятся на две основные формы: форму преимущественно фармакологическую и нефармакологическую. Основу фармакологических методов составляет применение алкалоидов Н-холиномиметического действия, которые обладают заместительным эффектом. Подобно никотину, являясь его конкурентными агонистами, они обеспечивают вытеснение алкалоида табака из его связей с биохимическими субстратами организма, что способствует снижению влечения к курению табака. К ним относятся цитизин, лобелин, анабазин [3].

Другое направление заключается в подборе средств, имитирующих действие никотина, который, по мнению исследователей, несет ответственность за привыкание к курению табака. К ним относятся жевательная резинка с никотином (никоретт) и никотин в растворе, никотин для трансдермального применения или никотин-спрей. При идеаторной и диссоциированной формах табачной зависимости на фоне общеукрепляющей терапии (витамины, ноотропы) назначались транквилизаторы (феназепам - 0,5-2,0 мг; рудотель -5-10 мг; сибазон 10-15 мг в сутки), малые дозы антидспрессантов (азафен 12,5-25 мг в сутки; амитриптилин 12,5-25 мг в сутки) в сочетании с никореттом. В рамках психосоматической формы табачной зависимости наиболее эффективным терапевтическим подходом с целью купирования синдрома отмены явилась комбинированная терапия никореттом с транквилизаторами (феназепам 1-3 мг, сибазон 10-15 мг, Грандаксин 50-100 мг, тазепам 10-30 мг в сутки); финлепсином до 200 мг в сутки; антидепрессантами (азафен 25-75 мг; амитриптилин 25-50 мг; герфонал 25-50 мг; мелипрамин 25-50 мг в сутки); нейролептиками (сонапакс 10-30 мг; френолон 5-15 мг в сутки), назначаемыми дифференцированно в зависимости от преобладания той или иной симптоматики в психическом состоянии больных [3]. К сожалению, многие транквилизаторы несвободны от побочных действий - вялости, дневной сонливости, мышечной расслабленности, трудности концентрации внимания, нарушения памяти и т.д. В этом отношении наиболее удачным препаратом выбора является Грандаксин - тофизопам (фирма "Эгис", Венгрия). Грандаксин отличается мягким действием, повышает устойчивость организма к повторному действию травмирующих психику факторов, нормализует сон, имеет отчетливый вегетотропный эффект. Грандаксин является атипичным бензодиазепиновым производным. В отличие от других производных бензодиазепинового ряда Грандаксин имеет N в положении 2-3 - это 2-3-бензодиазепин, что определяет его клинико-фармакологические особенности и более широкое применение в клинике различных заболеваний [4].

Учитывая преимущества Грандаксина перед другими препаратами бензодиазепинового ряда, которые отчетливо стимулируют базальную активность гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой системы (ГГНС), было решено использовать Грандаксин как основной препарат при лечении табачной зависимости в сочетании с методом мезодиэнцефальной электростимуляции ГГНС [5].

Материал и методы
На основании анкетирования посетителей поликлиники и больных многопрофильного госпиталя были отобраны добровольцы-курильщики для проведения исследования эффективности лечения Грандаксином табачной зависимости. Главным критерием было собственное желание добровольцев, которые хотели бросить курить впервые или не потеряли веру в лечение после неудачных самостоятельных попыток. Всем курильщикам добровольцам была дана информация о препарате и его действии на организм и на уровне беседы разъяснены некоторые механизмы развития табачной зависимости и способов ее лечения. Были обоснованно показаны различия, достоинства и недостатки существующих методов лечения на основе литературных данных и мета-анализов из зарубежной практики за последние 5 лет. Все добровольцы отказались от группового психотренинга и гипноза, считая их неэффективными в условиях постоянного стресса. Условия исследования были одинаковы для всех участников, не было врачебного давления, дабы заставить отказаться от курения в принудительном порядке; взаимоотношения строились на полном доверии врачу и собственной вере в эффективность лечения. Были соблюдены все морально-этические аспекты и конфиденциальность исследования. Отобраны и обследованы 35 курильщиков-добровольцев (21 мужчина и 14 женщин) от 24 до 69 лет со стажем курения от 2 до 55 лет. Контрольную группу составили 12 врачей-добровольцев, которые находились в жестких рабочих условиях на амбулаторном приеме, но никогда не имели табачной зависимости (9 женщин и 3 мужчины). В анамнезе у курильщиков присутствовали такие заболевания, как гипертоническая болезнь II стадии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и синдром вегетативной дистопии (приложение 1).

Приложение 1. Распределение факторов исследования по группам

Параметры	Мужчины	Женщины	Всего	В процентах
Количество добровольцев	21	14	35	100 60м/40ж
Возраст, годы	24-69	16-53
Стаж курения, годы	8-55	2-44
Идеаторная форма зависимости, чел.	2	4	6	17,1
Психосоматическая форма зависимости, чел.	14	6	20	57,1
Диссоциированная форма зависимости, чел.	5	4	9	25,7
Отклонение нормы по ФВД, чел.	19	10	29	82,9
Гипертоническая болезнь 2 ст., чел.	19	10	29	82,9
Язвенная болезнь ЖКТ, чел.	20	6	26	74,3

Для оценки эффективности лечения Грандаксином табачной зависимости использовали следующие методы: сбор клинического анамнеза курильщика; анкетирование в условиях многопрофильного госпиталя и амбулаторно в поликлинике; функциональные методы - ЭКГ, функцию внешнего дыхания, суточное мониторирование артериального давления; персональный 10-дневный дневник пациента; телефонный опрос и беседу с добровольцами на амбулаторном приеме через месяц после проведенной терапии; контрольные функциональные исследования и измерения артериального давления. Грандаксин использовали в форме таблеток по 50 мг. Для всех групп последний прием Грандаксина было рекомендовано проводить за 4 часа до сна (табл.1).

В персональных дневниках пациентов отмечались изменения состояния по 22 пунктам.

Таблица 1. Рекомендованные дозы и время приема Грандаксина в течение 10 дней

Формы табачной зависимости	Количество добровольцев человек	Дозы Грандаксина, мг	Время приема, часы	Общая доза, на чел., мг
Идеаторная	6	150	8, 12, 18	1500
Психосоматическая	20	250	8, 12,18	2500
Диссоциированная	9	300	8, 12 ,18	3000
Контроль	12	100	8, 17	1000

Для укрепления лечебного эффекта через 30 дней после медикаментозного лечения табачной зависимости использовали физиотерапевтический метод транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции по 30 минут от 6 до 10 сеансов.

Результаты и выводы
Эффективность лечения Грандаксином подтверждали данные персональных дневников и инструментальных исследований артериального давления и функции внешнего дыхания. При клиническом осмотре и сборе анамнеза после лечения оценивали следующие показатели: нарушение сна, эмоциональные нарушения, нарушения желудочно-кишечного тракта, потливость, желание курить, отношение к окружающим курящим, самооценку состояния здоровья. Для всех добровольцев-курильщиков было характерно отсутствие самого факта синдрома отмены курения и связанных с этим нарушений, таких как изменения в поведении, прибавка в весе, большее потребление пищи. Каждый знал, что он может закурить, но в то же время осознавал, что смысл лечения состоит не в блокировании табачной зависимости, а в замещении курения. В связи с этим к каждому пациенту был применен индивидуальный подход в зависимости от его клинического анамнеза и с учетом возможной степени синдрома табачной абстиненции была рассчитана средняя доза ежедневного приема Грандаксина (табл. 1).

За 10-дневный период лечения были отмечены следующие положительные тенденции: стабилизация пульса, артериального давления, уверенность в себе, постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет на 4-6-й день лечения, осознанное ощущение контроля воздержания от курения в компании курящих или в ситуациях, когда обычно приходилось закуривать. Однако при диссоциированной форме табачной зависимости 7 пациентам из 9 (3 женщины и 4 мужчин) пришлось дополнительно провести курс транскраниальной мезодиэнцефальной стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы для увеличения седативного эффекта, вызываемого никотином, т.е. стимуляции выброса (3-эмдорфинов и ЦНС и кровоток для уменьшения абстинентного синдрома. Для этих больных были характерны следующие параметры: стаж курения более чем 30-35 лет, количество выкуриваемых сигарет более 35 штук в день. Следует отметить, что во всех случаях диссоиированной табачной зависимости пациенты независимо от пола и возраста прекращали курение ночью и натощак.

В случае идеаторной формы табачной зависимости из 6 пациентов только 4 прекратили курить. Не смогли отказаться от курения 2 женщины, так как для этой группы было характерно выкуривание сигарет в количестве до 3-5 штук в день.

Из 20 пациентов с психосоматической формой табачной зависимости 4 человека сознались, что во время лечения они забывали принимать в указанные сроки Грандаксин, а в дневниках отражали его прием. Соответственно, эти пациенты были исключены из общей выборки.

Через 30 дней после окончания дня лечения все пациенты были приглашены в амбулаторном порядке для осмотра и проведения функциональных исследований. Те же, кто в силу объективных причин не смог явиться на прием, были опрошены по телефону (6 из 31). Функциональные исследования показали, что за месяц у 70% добровольцев было достоверное увеличение ЖЕЛ в среднем на 150+20 мл, уменьшение цифр артериального давления - систолического на 30±81 мм рт.ст., диастолического на 15±8,6 мм рт.ст. В весе прибавили 2 человека, что было связано с их пребыванием на санаторно-курортном лечении. Математическая обработка результатов проводилась с помощью программы "Биостатистика. Версия 4.03" и оценивалась по критерию Стьюдента. Жалоб на побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта у больных с язвенной болезнью (26 человек) не было. Проанализированы данные дневников пациентов с вегетососудистыми нарушениями (31 человек) и контрольной группы (12 человек): отмечались достоверное улучшение качества сна, уменьшение головных болей и головокружений, улучшение эмоционального фона, что выражалось в виде уверенности в собственных силах и радости от прекращения курения. Начался новый этап в жизни, связанный с положительными экономическими и социальными проявлениями. Результаты проведенного исследования показали следующие преимущества применения Грандаксина при лечении табачной зависимости (F17.2 по МКБ-10) перед имеющимися методами лечения: возможность лечения на дому, отсутствие давления со стороны медперсонала, право выбора времени и места лечения, готовность к повторному курсу лечения, значительная экономия финансов, связанная с отсутствием мотивации приобретения сигарет и уменьшения расходов па лекарственные препараты, которые необходимо было принимать в период курения сигарет.

Особенностью применения Грандаксина в лечении табачной зависимости являются хорошая переносимость его пациентами; неожиданное использование препарата в решении проблем, связанных с табачной зависимостью; практически полное отсутствие побочных эффектов и полное отсутствие привыкания к препарату; возможность назначения препарата врачом первичного звена всем желающим лечиться от табачной зависимости. Учитывая данные первого положительного опыта применения Грандаксина для лечения табачной зависимости в поликлинических условиях, необходимо проведение более широкомасштабного его изучения и внедрения с целью разработки рекомендаций по его применению в лечении табачной зависимости, представляющей собой отдельную нозологическую форму в общей структуре соматических заболеваний.

Литература
1. Tobacco Smoking, Vol. 38: IARC Monographs on the evaluation of the carcinogenic risk of chemicals to humans/ Eds. WHO. Lyon: IARC, 1985:83-126.
2. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин B.A. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. М. 1993:58.
3. Смирнов В.К. Табачная зависимость и курение табака. М. 1993:32
4. Вейн A.M., Поморцева И.В. Особенности фармакологии Грандаксина. Опыт применения Грандаксина при расстройствах психической адаптации и перманентных вегетативных нарушениях. Материалы научно-практической конференции. С-Пб. 1999.
5. Сапронов Н.С. Фармакология гипофизарно-надпочечниковой системы. С-Пб. 1998:232.

Комментарии