Оптимизация консервативного лечения больных геморроем с использованием полусинтетического диосмина
СтатьиА.Ю.Титов, Л.П.Орлова, О.А.Зарезаев, Л.М.Хмылов
ФГУ ГНЦ Колопроктологии Росздрава, Москва
Пожалуй, ни одной проблеме в хирургии вообще и колопроктологии в частности не посвящено такого количества публикаций, как проблеме лечения геморроя. Геморроем страдает более 10% взрослого населения планеты, а удельный вес от общего числа колопроктологических заболеваний составляет 40% [1, 2].
Геморрой – наиболее частая причина обращения к врачу-колопроктологу. Благодаря внедрению в широкую клиническую практику новейших консервативных и малоинвазивных способов лечения выполнение радикальной геморроидэктомии показано не более чем у 30% всех больных геморроем [1–3].
Клиническая картина геморроя широко известна и включает кровотечение, выпадение геморроидальных узлов, зуд и боль [1, 2]. Болевой синдром возникает при обострении заболевания (тромбоз, перианальный отек) либо при наличии сопутствующих заболеваний (анальная трещина, свищ прямой кишки и т.п.). Наружный геморрой протекает чаще всего бессимптомно, если только не развивается тромбоз, сопровождающийся сильной болью. После разрешения тромбоза могут оставаться бахромки, приводящие к раздражению кожи и затрудняющие гигиену. Наибольшее количество клинических симптомов геморроя возникает из-за увеличенных внутренних геморроидальных узлов. Гиперплазия кавернозной ткани, растяжение связочно-мышечного аппарата (связки Паркса и мышцы Трейца), расширение подслизистого артериовенозного сплетения приводит к выпадению внутренних геморроидальных узлов и слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки через анальный канал [1, 2, 4]. Выпадение слизистой прямой кишки ведет к попаданию слизистых выделений на перианальную кожу, вызывая зуд и дискомфорт в области заднего прохода. В патогенезе гиперплазии кавернозной ткани анального канала важнейшую роль играют нарушения местной органной регуляции кровообращения, которые обусловливают усиленный приток артериальной крови по улитковым артериям в кавернозную ткань и сниженный отток по венулам вследствие их спазма, что в конечном итоге приводит к увеличению размеров внутренних геморроидальных узлов.
Недостаточное потребление в пищу растительной клетчатки, длительное натуживание при дефекации способствует развитию геморроя. К предрасполагающим факторам также относятся запоры, неустойчивый стул, беременность, семейный анамнез [1, 2, 4, 5].
На сегодняшний день перед колопроктологами стоит сложный вопрос: как и когда лечить геморрой. Ведь само по себе наличие геморроидальных узлов без выраженных клинических проявлений еще не является показанием к оперативному вмешательству. В настоящее время для лечения геморроя применяется консервативная терапия, малоинвазивные способы лечения либо хирургическое вмешательство [1–3, 6]. Целью настоящего сообщения является рассмотрение проблемы развития современного консервативного лечения геморроя. Консервативная терапия включает в себя немедикаментозные и лекарственные способы лечения. К немедикаментозной терапии традиционно относится диета и тщательная личная гигиена. Диета должна быть направлена на предупреждение запоров и, следовательно, предупреждение натуживания и повышения венозного давления в прямокишечных венозных сплетениях во время дефекации.
Фармакотерапия острого и хронического геморроя преследует две главные цели: купирование симптомов острого геморроя и профилактика обострений при хроническом течении.
Имеющийся арсенал фармакологических препаратов в настоящий момент позволяет:
- Купировать воспаление.
- Устранить болевой синдром.
- Воздействовать на микроциркуляцию в кавернозных образованиях, улучшать кровоток, создавать условия для остановки кровотечения.
- Оказывать тромболитическое действие при геморроидальных тромбозах.
Для купирования воспаления применяют различные мазевые формы, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды (ультрапрокт, проктоседил), постеризан. Улучшению кровотока в геморроидальных узлах способствуют производные рутина (троксорутин, рутозид). Местное тромболитическое действие оказывают такие препараты, как трибенозид, гепариновая мазь, нигепан, гепатромбин Г. При геморроидальных кровотечениях применяется как местная, так и системная терапия (этамзилат).
Особый интерес представляют флеботропные препараты нового поколения для перорального применения. Сейчас в России появился новый препарат на основе биофлавоноида, полусинтетического диосмина, "Флебодиа 600", который, без сомнения, может претендовать на одно из лидирующих мест в фармакотерапии острого и хронического геморроя. Полусинтетический диосмин, получаемый из растительного сырья (кожура определенного вида цитрусовых), обладает поливалентным механизмом действия, оказывая влияние практически на все вышеперечисленные звенья патогенеза геморроидальной болезни. В результате повышения тонуса вен происходит ускорение венозного оттока. Кроме флеботонического эффекта, он оказывает противовоспалительное действие и способствует уменьшению проницаемости эндотелия, укреплению стенки капилляров, что ведет к уменьшению отека и болевого синдрома.
Эффективность диосмина при лечении острого и хронического геморроя доказана рядом зарубежных и российских исследований. Препарат достоверно снижает субъективные и объективные проявления заболевания, а также частоту и тяжесть обострений [7]. По мнению ряда авторов, эффективность диосмина сравнима с эффективностью малоинвазивных способов лечения [8].
Эффективность полусинтетического диосмина, подтверждается исследованием, проведенным французскими исследователями Д.Жирар, П.Самбен и Р.Шабанон [9]. Результаты исследования свидетельствуют о том, что монотерапия диосмином в рекомендуемой для острого геморроя дозировке купирует его симптомы в 61% случаев и в 21% значительно облегчает состояние пациентов. Отмечается также хорошая переносимость диосмина, который рекомендован авторами как препарат выбора при остром геморрое для консервативного лечения.
В другом многоцентровом рандомизированном сравнительном исследовании [10] оценивались результаты лечения острого тромбоза геморроидальных узлов у 127 пациентов. Сравнивали: эффективность, переносимость и удобство лечения полусинтетическим диосмином и комбинацией экстракта Гинко билоба, гептаминола и троксерутина. Оба препарата пациенты принимали в течение 7 дней в максимально рекомендованной дозировке. Анализ изменения интенсивности боли показал ее уменьшение на 89% в обеих группах без какой-либо значительной разницы. Пациенты и врачи отметили хорошие и отличные результаты лечения в среднем в 90% случаев, хотя в группе, получавшей диосмин, было больше пациентов, которые остались довольны лечением: 55% против 35% в контрольной группе. Исследование доказало, что полусинтетический диосмин более удобен для больных при остром геморрое. При приеме по 3 таблетки в день в течение 7 дней этот препарат обладает той же эффективностью, что и комбинация Гинко билоба, гептаминола и троксерутина при дозировке 4 таблетки в день.
В ряде исследований продемонстрирована хорошая эффективность полусинтетического диосмина при лечении острого тромбоза геморроидальных узлов [9-11].
Целью рандомизированного двойного плацебо-контролируемого клинического исследования M.Chauvenet, M.Libeskind [11], проведенного в 1994 г., было изучение эффективности полусинтетического диосмина в сравнении с плацебо у 96 больных с острым тромбозом геморроидальных узлов. Диосмин и плацебо назначали в обеих группах в виде монотерапии. Полусинтетический диосмин больные принимали по определенной схеме: 3 таблетки (1800 мг) в день в течение первых 4 дней, затем по 2 таблетки в день (1200 мг) в течение следующих 3 дней. По такой же схеме осуществляли и прием плацебо. В ходе исследования выявлен достоверно выраженный регресс основных симптомов (боль, отек, полнокровие), а также быстрое исчезновение боли (в течение 2 дней) в группе диосмина у 70% больных. Интересен тот факт, что дозировка диосмина 600 мг уменьшает количество принятых за сутки таблеток, что обеспечивает минимальное количество суточных приемов препарата и психологически лучше воспринимается больными.
При этом открываются перспективы для применения препарата в послеоперационном периоде, когда существует риск вторичного кровотечения после геморроидэктомии [8].
В Санкт-Петербургском государственном медицинском Университете им. акад. И.П.Павлова на кафедре хирургических болезней и в городском Центре колопроктологии [12], диосмин применяли при лечении острого геморроя без операции, а также в послеоперационном периоде после геморроидэктомии. В исследовании участвовали 30 пациентов с острым геморроем, из которых 15 – после хирургического лечения. Пациенты первой группы получали диосмин по 3 таблетки в день 4 дня и по 2 таблетки в день в течение 3 дней. Пациенты после геморроидэктомии получали по 2 таблетки диосмина в течение 7 дней. В группе пациентов, пролеченных консервативно, во всех случаях зарегистрированы хорошие и отличные результаты, регресс основных клинических проявлений. В группе прооперированных больных наблюдали значительное снижение отека в зоне кожно-слизистых мостиков на 3–4-е сутки, а также уменьшилась кровоточивость ран. Побочных явлений не было.
Сделан вывод, что диосмин позволяет улучшить результаты хирургического лечения, уменьшить риск осложнений и облегчает течение послеоперационного периода. Очень важно и то, что доза 600 мг диосмина в одной таблетке позволяет снизить количество таблеток, принимаемых в сутки больным.
Таким образом, полученные результаты многочисленных исследований говорят о перспективности и высокой эффективности нового полусинтетического диосмина при лечении геморроя.
В ГНЦ колопроктологии было проведено исследование эффективности полусинтетического диосмина при консервативном лечении острого геморроя, осложенного геморроидальными кровотечениями. Обследованы 20 больных геморроем, из них 6 мужчин и 14 женщин, в возрасте от 20 до 65 лет. Вторая стадия геморроя установлена в 6 случаях, третья стадия – в 10 наблюдениях, четвертая стадия – у 4 больных. У 13 из 20 больных отмечены интенсивные анальные кровотечения, проявляющиеся каплями и струйками крови после каждой дефекации. Эпизодические геморроидальные кровотечения отмечены у 7 человек, и причиной их обращения к проктологу явилось появление капель крови в стуле или на туалетной бумаге при отсутствии каких-либо других симптомов заболевания. Всем больным выполнена ректороманоскопия, а 14 – колоноскопия, при которых патологических изменений в различных отделах толстой кишки, являющихся источниками кишечного кровотечения не выявлено. Помимо этого, для изучения влияния диосмина на кровоток в системе геморроидальных узлов 14 из 20 пациентов произведена ультрасонография и допплерография конвексным ректальным датчиком до и после проведения курса лечения. Прием препарата осуществлялся в течение 7 сут по следующей схеме: по 1 таблетке (600 мг) 3 раза в день в течение 4 сут, затем по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 сут. На повторный прием не явились 2 больных, поэтому дальнейший анализ результатов лечения проведен у 18 пациентов. Достоверность различия средних величин признавалась при p<0,05.
В результате исследования получены интересные результаты:
У подавляющего большинства пациентов (95%) ректальные кровотечения прекратились на 2-й день приема диосмина, уменьшились и исчезли основные клинические проявления острого геморроя: боли, чувство жжения и анальный зуд. При этом следует отметить, что лишь у 1 пациента не было клинического эффекта от проводимой терапии. Таким образом, клиническая эффективность терапии диосмином составила 89%. Геморроидальные узлы, определяемые в анальном канале при помощи ультразвукового исследования у 5 мужчин, после окончания курса лечения полностью исчезли у 1 больного и у 3 больных уменьшились в размере в 2 раза.
При контрольной ультрасонографии и допплерографии конвексным ректальным датчиком также отмечено статистически достоверное уменьшение толщины эпителиально-подэпителиального слоя анального канала, изменилась его структура, повысилась эхогенность, что свидетельствует об уменьшении отека и развитии соединительной ткани. После недельного курса лечения у больных при допплерографии отмечено снижение пиковой систолической скорости кровотока.
Заключение
Полусинтетический диосмин является эффективным средством для консервативного лечения острого и хронического геморроя. Препарат может быть использован в качестве базового средства и использоваться в монорежиме. Применение данного препарата способствует уменьшению размеров геморроидальных узлов, улучшению гемодинамики в кавернозных тельцах анального канала, что связано с улучшением лимфооттока, микроциркуляции, уменьшением перивазального отека. Это убедительно доказано исследованиями, проведенными за рубежом и в нашем научном Центре, при помощи объективных методов исследования: ультрасонографии и допплерометрии. Диосмин оказывает выраженный эффект при геморроидальных кровотечениях, уменьшает клинические проявления болезни. Целесообразно применение препарата после геморроидэктомии для профилактики послеоперационных осложнений. При этом данный препарат экономически доступен для пациентов, что существенно расширяет возможности его применения в повседневной клинической практике.
Литература
