Тополь: самое время покончить с регулярной маммографией
Статьи Опубликовано на сайте:«MEDSCAPE»; 6 мая; 2015.
Эрик Джей Тополь (Eric Topol)
От маммографии один вред
Медицинское сообщество гордится результатами своих исследований, способствующих принятию важных решений. Но когда результат исследования противоречит укоренившейся медицинской практике, с этим трудно примириться. Так же происходит в отношении маммографии. Теперь во всех доступных источниках отмечается значительный вред от регулярной маммографии — гораздо больше риска, чем пользы. Если бы это был лекарственный препарат, Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) никогда не одобрило бы его. В прошлом году Швейцарская медицинская комиссия после рассмотрения всех данных рекомендовала упразднить маммографию.[1]
Но на прошлой неделе целевая профилактическая служба США (US Preventive Services Task Force, USPSTF) опубликовала новый проект рекомендаций относительно того, кто должен проходить скрининг и как часто. В нем ничего не сказано о регулярном скрининге для женщин моложе 50 лет или старше 74 лет. Однако содержатся рекомендации о прохождении маммографии каждые 2 года женщинами в возрасте 50-74 лет. Крупномасштабного исследования результатов маммографии за каждые 2 года никогда не проводилось, поэтому обоснованность для такой периодичности скрининга сомнительна. Существуют достаточно данных в отношении ежегодного скрининга, и они не поддерживают продолжение этой практики.
Систематическая оценка на основе всех имеющихся исследований, проводившихся с 1960 по 2014 гг. показала, что из 10 000 женщин в возрасте старше 50 лет, которые обследуются ежегодно в течение десяти лет, только у 5-ти была предотвращена смерть от рака груди.[2] Хотя существует более 6100 женщин, у которых получаются ложноположительные результаты теста, что приводит к дополнительной томографии и ненужным процедурам биопсии. Эти более 60% ложноположительных результатов являются показателем очень низкого качества теста в части точности, не говоря уже о последствиях эмоциональных потрясений, которые они порождают.
А что можно сказать о биопсии? Недавнее исследование также недооценило еще одну проблему: интерпретация биопсии патологоанатомами, когда существует единогласное мнение между тремя экспертами о наличии рака, составляет только 75%. [3] Добавить сюда еще чистый вред от маммографии и гипердиагностику, встречающуюся у 20%¬-¬¬30% женщин, которые получают по результатам теста онкологический диагноз, но у которых фактически рака нет.
Тем не менее, эти женщины часто подвергаются операции и подвергаются химиотерапии или лучевой терапии (или комбинация всех этих процедур), хотя они и не оказывают существенного влияния на прогноз. Такие индивиды обычно считают, что их жизни были спасены, хотя все говорит об обратном. В Гарвардском исследовании, опубликованном в текущем номере журнала Health Affairs, сообщается, что стоимость ложноположительных исследований и гипердиагностики составляет примерно $4 млрд. в год.[4] Это сверх текущих расходов на ежегодную маммографию в США — около $10 миллиардов.
Настало время изменить наши представления о методах исследования молочной железы на предмет рака. Использование массового скрининга до сих пор свидетельствует о том, что мы не можем дифференцировать риск у того или иного отдельного человека. Поэтому вместо умного подхода, который принимает во внимание семейные истории и генетику, у нас все упрощено и всех женщин лечат одинаково. В результате, мы привыкли полагаться на тест, который является заведомо неточным, но стал неотъемлемой частью американской медицинской практики, поскольку он был введен почти 50 лет назад. У десятков миллионов женщин с низким риском, напрасно проходящих скрининг каждый год, любой тест может быть подвержен высокому уровню неточности. Это также относится и к сканированию с высоким разрешением, таким как магнитный резонанс, цифровая маммография и УЗИ. В действительности, существует более эффективный путь.
Почему семейный анамнез и геномика имеют значение
Существуют убедительные доказательства того, что семейный анамнез имеет исключительно большое значение для определения риска заболевания. Помимо семейных заболеваний, существует возможность секвенировать гены, несущие высокий риск мутаций. Доктор Мэри-Клэр Кинг, которая обнаружила ген BRCA1, ратует за то, чтобы все женщины в возрасте от 30 и старше были проверены на наличие мутаций, которые несут высокий риск для груди и рака яичников.[5] И она права. И, кстати, почему бы не добавить сюда мужчин, которые неосознанно могут передавать важные BRCA-мутации своим дочерям?
У нас не было возможности широко внедрить данную рекомендацию вплоть до прошлой недели, когда поступила информация о сотрудничестве под названием BRCA Share между двумя крупнейшими центральными лабораториями — Laboratory Corporation of America и Quest Diagnostics. В результате чего было объявлено о создании новой компании генетического тестирования, называемой Color Genomics. За $249 компания Color Genomics предлагает с помощью образца слюны секвенировать гены BRCA наряду с 17-ю другими генами, которые несут в себе высокий риск семейного рака. На сумму затрат, выделяемых на маммографию за 1 год в Соединенных Штатах, мы сейчас могли бы провести такое генетическое тестирование более 56-ти миллионам женщин. Бескомпромиссное падение стоимости секвенирования, более широкий подход к геному в целом (а не только к 20-ти генам) — не за горами.
В тот момент, когда Анджелина Джоли объявила о своем решении пройти двустороннюю мастэктомию в 2013 году, она сообщила «Нью-Йорк Таймс»: «сегодня можно узнать по анализу крови, входите ли вы в группу риска по раку груди и яичников, а затем принять меры. В жизнь мы сталкиваемся с множеством проблем. Нас не должны пугать те из них, которые мы можем взять в свои руки и контролировать». Буквально пару лет спустя, благодаря влиянию Анджелины на повышение уровня осведомленности и решению Верховного суда США против монополии компании Myriad Genetics на BRCA-тестирование, представились интересные возможности для освоения нового подхода. Мы не должны его бояться. Он не требует даже крови для анализа. Мы должны использовать прогресс в геномной науке для развития интеллектуального, научно обоснованного и экономически привлекательного пути диагностики.
ССЫЛКИ
1. Biller-Andorno N, Juni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss medical board. N Engl J Med. 2014; 370:1965-196.
2. Elmore JG, Kramer BS. Breast cancer screening toward informed decisions. JAMA. 2014;311:1298-1299.
3. Elmore JG, Longton GM, Carney PA, et al. Diagnostic concordance among pathologists interpreting breast biopsy specimens. JAMA. 2015;313:1122-1132.
4. Ong MS, Mandl KD. National expenditure for false-positive mammograms and breast cancer overdiagnoses estimated at $4 billion a year. Health Aff (Millwood). 2015:34;576-583.
5. King, MC, Levy-Lahad E, Lahad A. Population-based screening for BRCA1 and BRCA2. 2014 Lasker Award. JAMA. 2014;312:1091-1092.
Материал подготовила А. Далинская
