Гистологические изменения в рубцовой ткани у детей на фоне лечения гелем Контрактубекс

Статьи

Опубликовано в журнале:
Детская хирургия. 2016; 20(2)

Филиппова О.В., Красногорский И.В.
ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Пушкин, Россия, 19660 Одним из наиболее противоречивых и обсуждаемых вопросов в лечении рубцовых последствий травм является консервативная терапия. Оценка эффективности противорубцовых препаратов базируется в большинстве случаев на субъективной клинической оценке. Противоречивые данные, отсутствие четкого представления об особенностях воздействия противорубцовых препаратов на рубец приводят к неоднозначной оценке эффективности как новых, так и хорошо известных препаратов. Цель исследования – оценить гистоморфологические изменения в рубцовой ткани у детей на фоне лечения гелем Контрактубекс. Были обследованы 20 пациентов в возрасте от 4 до 15 лет, получавших оперативное и консервативное лечение по поводу послеожоговых рубцовых деформаций, обусловленных гипертрофическими рубцами. В исследование включались пациенты, нуждающиеся в многоэтапном хирургическом лечении. Для реализации поставленной цели был использован гистологический метод исследования биоптатов рубцовой ткани в различные сроки ее формирования, а также до и после лечения препаратом Контрактубекс. Гистологический метод включал оценку морфометрических параметров рубца с изучением клеточного состава ткани и иммуногистохимическое исследование (ИГХ), которое позволяло выявить ферменты, цитокины и маркеры клеточной активности, играющие ведущую роль в регуляции синтеза коллагена и ремоделировании внеклеточного матрикса. Полученные данные подвергались статистической обработке. Основные результаты: анализ морфометрических данных показал уменьшение толщины эпидермиса и сетчатого слоя, истончение коллагеновых волокон в 1,5–2 раза. При иммуногистохимическом исследовании выявлено уменьшение воспалительной реакции и экспрессии фиброгенного цитокина TGF-β, кроме того, отмечена активизация апоптоза клеток и снижение их пролиферативной активности. Препарат Контрактубекс является эффективным средством консервативной противорубцовой терапии, так как способствует снижению воспаления и экспрессии трансформирующего фактора роста, стимулирует клеточный апоптоз и препятствует избыточному синтезу коллагена.

Ключевые слова: гистология рубцов; рубцовая ткань; морфометрический и иммуногистохимический анализ рубцовой ткани; гель Контрактубекс; лечение препаратом Контрактубекс.

Для цитирования: Филиппова О.В., Красногорский И.В. Гистологические изменения в рубцовой ткани у детей на фоне лечения гелем Контрактубекс. Детская хирургия. 2016; 20(2): 97-102. DOI: 10.18821/1560-9510-20-2-97-102

Histological changes in the cicatrical tissue of children treated with Contractubex gel

Filippova O.V., Krasnogorsky I.V.
G.I.Turner Research Institute of Pediatric Orthopedics, Russian Ministry of Health, Sankt-Peterburg, Pushkin, Russia, 196603, Parkovaya str., 64-68. Background: Conservative therapy is one of the most controversial and debatable aspects of the treatment of scarring effects of injuries. Efficacy evaluation of anti-scarring drugs is mostly based on subjective clinical assessment. Conflicting data and the lack of clear understanding of the action of anti-scarring drugs account for controversial assessment of the efficiency of both new and well known medications. Objective: To evaluate clinical and histomorphological changes in the cicatrical tissue of children during Contractubex gel treatment. Materials and methods: 20 patients at the age of 4 to 15 years who received surgical and conservative treatment for a post-burn cicatrical deformities due to hypertrophic scars were examined. The study included patients who needed multi-stage surgical treatment. They were examined by clinical and histomorphological methods. The POSAS scale was used to improve objective assessment of the data obtained. Histological methods included investigation of scar tissue biopsies in various periods of its formation with morphometric and immunohistochemical analysis. Results: Contractubex gel treatment decreased the total POSAS score due to the smoothing of the relief and reducing the density of the cicatrical tissue. Analysis of the morphometric data showed a decrease of the thickness of epidermis and reticular layer as well as 1.5-2-fold thinning of collagen fibers. The immunohistochemical study revealed impaired inflammatory response and expression of fibrogenic cytokine TGF-β. Furthermore, activation of apoptotic cells was observed while their proliferative activity decreased. Conclusion: Contractubex gel is an effective means for conservative scar management. The introduction of Contractubex gel in the scar formation process prevents excessive collagen synthesis, reduces scar height and thickness, improves results of surgical treatment.

Key words: scar histology; scar tissue; morphometric and immunohistochemical analysis of scar tissue; Contractubex gel; Contractubex gel treatment.

For citation: Filippova O.V., Krasnogorsky I.V. Histological changes in the cicatrical tissue of children treated with Contractubex gel. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2016; 20(2): 97-102. (In Russ.). DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-2-97-102

Введение

Консервативная терапия является одним из наиболее противоречивых и обсуждаемых вопросов в лечении рубцовых последствий травм и хирургических операций. Значение консервативной терапии в лечении рубцов у пациентов детского возраста трудно переоценить. Поскольку рубец отстает в росте от интактных тканей и обладает пониженной эластичностью, контрактуры и деформации нередко рецидивируют по мере роста и развития ребенка [1–4]. На современном этапе борьба с избыточным рубцеванием проводится по 4 основным направлениям, к которым относятся:
- подавление активности фибробластов: доказанной эффективностью в отношении фибробластов на настоящее время обладают в основном цитостатические препараты. Однако множество побочных эффектов, включающих в ряде случаев и воздействие на ростковые зоны костей, исключают возможность использования их в детской практике;
- противовоспалительная терапия предполагает использование гормональных препаратов, которые наиболее эффективны при инъекционном пути введения. Данный вид лечения может использоваться в детской практике в редких случаях, так как является болезненным и подходит только для лечения небольших участков.
- разрушение коллагеновых волокон: реализуется с применением ферментных препаратов, чаще всего коллагеназы. Данный метод может активно применяться у пациентов любых возрастных групп и хорошо зарекомендовал себя;
- воздействие на сосуды рубца – это прежде всего компрессионная терапия и криотерапия. Равномерное сдавление дермальных сосудов, их стойкое сужение и облитерация уменьшают выраженность сосудистых нарушений, приводя к быстрой регрессии рубцовой ткани и значительному улучшению клинической картины. Компрессионная терапия также широко применяется в детской практике.

Таким образом, особенности детского возраста нередко значительно сужают выбор препаратов и методов лечения рубцовых поражений. Кроме того, оценка эффективности противорубцовых препаратов часто вызывает определенные сложности и в настоящее время в большинстве случаев базируется на клинической оценке, которая является субъективной [5, 6]. Предложены различные шкалы оценки эффективности консервативного лечения, учитывающие ряд наиболее распространенных клинических симптомов: цвет, рельеф рубцов, консистенцию и субъективные ощущения пациента [7– 9]. Однако, как показывает практика, клинические признаки не всегда дают полное и адекватное представление о процессах, происходящих в рубцовой ткани, а эффект различных методов воздействия на рубцовую ткань в ряде случаев бывает непредсказуемым и даже противоположным ожидаемому. Противоречивые данные об особенностях воздействия противорубцовых препаратов на рубец и различные субъективные впечатления приводят к формированию у специалистов неоднозначной оценки эффективности как новых, так и хорошо известных препаратов.

Наиболее информативным методом, позволяющим получить полную диагностическую информацию о рубцовом процессе, является изучение биоптатов рубцовоизмененных тканей с использованием гистологических и иммуногистохимических методик [10–12]. Однако и в этом случае имеются определенные сложности, обусловленные полиморфизмом рубца на различных его участках и временным фактором, который также усложняет оценку эффективности консервативной терапии в динамике.

Поэтому в данной работе оценка терапевтического воздействия противорубцовой терапии базировалась на морфометрических данных и иммуногистохимических изменениях на фоне интенсивного лечения, а повторное исследование рубцовой ткани выполнялось непосредственно после курса терапии. В качестве препарата для противорубцовой терапии мы использовали широко известный препарат Контрактубекс.

Цель исследования – оценить гистоморфологические изменения в рубцовой ткани у детей на фоне лечения гелем Контрактубекс.

Материал и методы

Были обследованы 20 пациентов в возрасте от 4 до 15 лет, получавших оперативное и консервативное лечение по поводу послеожоговых рубцовых деформаций, обусловленных гипертрофическими рубцами. В исследование включали пациентов, нуждающихся в многоэтапном хирургическом лечении.

Для реализации поставленной цели использовали гистологический метод, который включал исследование биоптатов рубцовой ткани в различные сроки ее формирования с использованием морфометрического и иммуногистохимического анализа.

Забор биоптатов производили до и после курса консервативной противорубцовой терапии во время плановых реконструктивных операций. Биоптат представлял собой фрагмент рубцовой ткани размерами 4.5 мм, взятый на всю толщину рубцовой ткани. Биопсийный материал погружался в 10% раствор Кайзерлинга на 1–2 сут, далее проводился по стандартной методике, окрашивался гематоксилином и эозином, затем срезы толщиной 3 мкм изучались в световом микроскопе. При морфометрическом исследовании гистологических препаратов оценивались особенности строения каждого слоя рубцово-измененной кожи, толщину и расположение коллагеновых волокон, учитывали количество клеток, участвующих в воспалительной реакции и синтезе коллагеновых волокон.

Иммуногистохимический метод заключался в выявлении ферментов, цитокинов и маркеров клеточной активности, играющих важнейшую роль в регуляции синтеза коллагена и ремоделировании внеклеточного матрикса, и включал:
1 – идентификатор макрофагов в тканях – CD 68;
2 – маркер клеточного апоптоза p53 и ингибитор апоптоза bcl-2;
3 – трансформирующий фактор роста β (TGF-β), который стимулирует синтез белков межклеточного матрикса, в том числе выработку коллагена фибробластами;
4 – ядерный антиген пролиферирующих клеток (Proliferating Cell Nuclear Antigen – PCNA);
5 – матриксные металлопротеиназы (MMП), которые играют важнейшую роль в ремоделировании внеклеточного матрикса, в балансе между синтезом и расщеплением коллагена.

Иммуногистохимическое исследование выполняли с использованием моноклональных антител к изучаемым антигенам.

В ряде случаев гистологическому исследованию подвергали фрагменты интактной кожи, представленные излишками полнослойных кожных аутотрансплантатов.

Общая характеристика биопсийного материала представлена в табл. 1.

Таблица 1
Общая характеристика биопсийного материала

Сроки после эпителизации	Количество биоптатов рубцовой ткани
	морфологическое исследование	ИГХ
До 6 мес	39	25
До 2 лет	69	39
2–5 лет	48	28
Всего...	156	92

Общее количество биоптатов интактной кожи, изученных с помощью морфологических и иммуногистохимических методик, 42.

Между этапами хирургического лечения пациентам проводили консервативную терапию с использованием геля Контрактубекс в виде фонофореза и наружного нанесения в течение дня, в том числе в виде аппликаций. Длительность курса физиотерапии составляла не менее 14 дней, общая продолжительность применения препарата в стационарных условиях – не менее 24 дней.

Полученные данные подвергали статистической обработке с использованием программы Excel, SPSS 17.0 и Statistica for Windows 6.0. Все данные представлены в виде медианы с 25 и 75% квартилями. В рамках корреляционной связи вычисляли коэффициент Спирмена (r), различие признаков определяли при помощи U-критерия Манна–Уитни. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р Результаты исследования

Гистологически на фоне терапии Контрактубексом отмечено уменьшение толщины эпидермиса, разрыхление коллагеновых волокон в сосочковом слое дермы и верхнем отделе сетчатого слоя, уменьшение их толщины (рис. 1, а–г см. на вклейке).

В табл. 2 представлены усредненные морфометрические параметры интактной кожи и рубцовой ткани до и после лечения гелем Контрактубекс.

Как показано в таблице, на фоне лечения происходит некоторое уменьшение толщины рубцово-измененной дермы в основном за счет эпидермиса и сетчатого слоя.

Таблица 2
Морфометрические параметры интактной кожи и рубца до и после лечения гелем Контрактубекс

Морфометрические параметры, мм	Интактная кожа	Рубец до применения Контрактубекса	Рубец после применения Контрактубекса
Общая толщина кожи (дермы с эпидермисом)	1,958	4,81*	4,23*
Общая толщина эпидермиса	0,059	0,177*	0,096**
Толщина рогового слоя	0,012	0,06*	0,036**
Толщина дермы	1,907	4,472*	4,007*
Толщина сосочкового слоя дермы	0,217	0,119*	0,176*
Толщина сетчатого слоя дермы	1,69	4,353*	3,831*

При морфометрической оценке коллагеновых волокон обнаружено уменьшение их толщины (табл. 3).

Лимфоциты и макрофаги являются основными источниками фиброгенных цитокинов, которые оказывают стимулирующее влияние на фибробласты.

Таблица 3
Толщина коллагеновых волокон до и после лечения Контрактубексом

Слой дермы	Толщина волокон, мм
	до лечения Контрактубексом	после лечения Контрактубексом
Сосочковый	0,0013–0,0075	0,0013–0,0063
Сетчатый	0,0025–0,015	0,0013–0,0075

Изучение клеточного состава рубцовой ткани выявило многократное увеличение количества лимфоцитов, особенно в первые 6 мес после эпителизации, по сравнению с более отдаленными сроками и интактной кожей (рис. 2).

Рис. 2. Динамика содержания лимфоцитов в рубцовой ткани.
Здесь и на рис. 5, 6, 9, 10, 14: * – p

Лимфоцитарная инфильтрация свидетельствует о явлениях воспаления в рубце в ранние сроки его формирования.

В гистологических срезах отмечено уменьшение лимфоцитарной инфильтрации после курса лечения препаратом Контрактубекс (рис. 3, а, б см. на вклейке), что подтверждалось морфометрическими данными (рис. 4).

Рис. 4. Динамика содержания лимфоцитов в рубцовой ткани до и после лечения Контрактубексом.
* – p

При изучении динамики маркера макрофагальной активности CD68 отмечалось достоверное увеличение его экспрессии в сетчатом слое рубцовой ткани в первые 6 мес после эпителизации по сравнению с более поздними сроками и с интактной кожей (рис. 5).

Рис. 5. Динамика экспрессии маркера макрофагальной активности CD68 в рубце и интактной коже.

При изучении влияния интенсивного лечения препаратом Контрактубекс на уровень индикатора макрофагальной активности CD68 не выявлено достоверных изменений по сравнению с показателями до лечения.

Изучение динамики TGF-β в сосочковом и сетчатом слоях рубца показало значительное повышение экспрессии TGF-β в рубцовой дерме, особенно в сосочковом слое в первые 6 мес после эпителизации. Являясь полифункциональным цитокином, TGF-β усиливает синтез белков межклеточного матрикса. Он привлекает фибробласты и стимулирует выработку ими коллагена (рис. 6).

Рис. 6. Динамика TGF-β в сосочковом и сетчатом слоях рубца в зависимости от сроков формирования.

На фоне лечения Контрактубексом отмечено достоверное снижение уровня TGF-β в сетчатом слое дермы (рис. 7).

Рис. 7. Динамика TGF-β в рубце до и после лечения Контрактубексом.
* – p

При иммуногистохимическом исследовании об уменьшении экспрессии TGF-β свидетельствовало снижение интенсивности коричневого окрашивания, особенно в сосочковом слое дермы (рис. 8 см. на вклейке).

В этот же период (в первые полгода) выявлено значительное усиление клеточной пролиферации в сетчатом слое рубца, о чем свидетельствовало достоверное увеличение ядерного антигена пролиферирующих клеток (PCNA) (рис. 9).

Рис. 9. Динамика PCNA в эпидермисе и в сетчатом слоях рубца в зависимости от сроков формирования.

После лечения Контрактубексом отмечено некоторое уменьшение экспрессии PCNA в сосочковом слое рубца.

Изучение маркера клеточного апоптоза (p53) в рубце показало значительное снижение способности клеток к апоптозу в течение года после эпителизации раны. Интенсивность апоптоза в сосочковом слое достигала максимальных значений к 2 годам после эпителизации, в сетчатом – в период от 2 до 5 лет (рис. 10).

Рис. 10. Динамика p53 в рубце в зависимости от сроков формирования.

После лечения рубцов Контрактубексом было отмечено достоверное увеличение экспрессии p53 в сетчатом слое рубцовой ткани (рис. 11).

Рис. 11. Динамика p53 в сосочковом и сетчатом слое рубца до и после лечения Контрактубексом.
* – p

При иммуногистохимическом исследовании об увеличении экспрессии p53 свидетельствовало интенсивное коричневое окрашивание (рис. 12 см. на вклейке).

В то же время отмечено уменьшение экспрессии ингибитора апоптоза bcl-2 в эпидермисе и сосочковом слое рубца после лечения Контрактубексом (рис. 13 см. на вклейке).

ММП являются важнейшими ферментами, поддерживающими баланс между синтезом и разрушением коллагеновых волокон. В интактной коже выявлена приблизительно одинаковая экспрессия ММП и их ингибиторов (ТИМП). В рубцовой ткани равновесие сдвигалось в сторону преобладания ингибиторов в первое полугодие после эпителизации (рис. 14).

Рис. 14. Динамика ММП-10 и TИМП-1 в сосочковом и сетчатом слоях рубца в зависимости от сроков формирования.

При изучении экспрессии ММП и ТИМП на фоне терапии Контрактубексом существенных изменений не выявлено.

Таким образом, длительное существование раны приводит к гиперактивации макрофагов и лимфоцитов и нарушению механизма апоптоза клеток, что пролонгирует синтетическую активность фибробластов и ведет к формированию патологических рубцов. Наиболее значимым в прогностическом плане является период формирования рубца от 1 до 6 мес: именно в эти сроки наблюдается максимальная активность клеток и экспрессия биологически активных веществ, влияющих на ремоделирование внеклеточного матрикса. Анализ гистологических данных свидетельствует о том, что препарат Контрактубекс является эффективным средством консервативной противорубцовой терапии, так как способствует снижению воспаления и экспрессии трансформирующего фактора роста, стимулирует клеточный апоптоз.

Выводы

1. Применение препарата Контрактубекс приводит к уменьшению лимфоцитарной инфильтрации в рубцовой ткани, которая наиболее выражена в первые месяцы после эпителизации.
2. На фоне лечения Контрактубексом происходит истончение коллагеновых волокон в 1,5–2 раза, уменьшение толщины эпидермиса и сетчатого слоя.
3. При лечении препаратом Контрактубекс наблюдается уменьшение экспрессии TGF-β, который оказывает стимулирующее влияние на фибробласты.
4. Применение препарата Контрактубекс приводит к активизации апоптоза клеток и снижению их пролиферативной активности.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Литература

1. Королев П.В., Ткаченко Е.И. Значение своевременного лечения термической травмы в функционально-активных зонах у детей. В кн.: Проблемы термической травмы у детей и подростков. Екатеринбург; 2003: 137.
2. Fredget E.E., Nedelec B., Scott P.G., Ghahary A. Hypertrophic scars, keloids and contractures. Surg. Clin. North. Am. 1997; 77 (3): 701–31.
3. Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., Афоничев К.А. Проблемы в хирургическом лечении ожогов IIIА степени у детей. В кн. Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции. СПб.; 2002: 320–1.
4. Roseborough I.E., Grevios M.A., Lee R.C. Prevention and treatment of excessive dermal scarring. J. Natl. Med. Assoc. 2004; 96: 108–16.
5. Озерская О.С. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция. СПб.: ОФО «Искусство России»; 2007.
6. Webb C., Dyson M., Lewis W.H. Stimulatory effect of 660 nm low level laser energy on hypertrophic scar-derived fiboblast: possible mechanism for increase in cell couts. Laser Surg. Med. 1998; 22 (5): 294–301.
7. Дмитриев Г.И., Максимова Л.П., Дмитриев Д.Г., Смирнов Г.В. К объективизации оценки состояния послеожоговой рубцовой ткани. В кн.: VI Съезд травматологов и ортопедов России. Термические повреждения и их последствия: Тезисы докладов. Н. Новгород; 1997: 162–3.
8. Самцов А.В., Озерская О.С. Классификация, сравнительная клиническая характеристика и тактика лечения келоидных и гипертрофических рубцов. Вестник дерматологии и венерологии. 2002; (2): 70–2.
9. Cao C., Li S, Dai X., Chen Y., Feng Z., Zhao Y., Wu J. Prevention and management of hypertrophic scars and keloids after burns in children. Burns. 2009; 35 (1): 89–97. 10. Гуллер А.Е., Шехтер А.Б. Клинический тип и гистологическая структура кожных рубцов как прогностические факторы исхода лечения. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2007; (4): 19–31.
10. Berman B., Viera M.H., Amini S., Huo R., Jones I.S. Genistein inhibits proliferation and functions of hypertrophic scar fibroblasts. J. Craniofac. Surg. 2008; 19 (4): 989–1006.
11. Verhaegen P.D., van Zuijlen P.P., Pennings N.M., van Marle J., Niessen F.B., van der Horst C.M., Middelkoop E. Differences in collagen architecture between keloid, hypertrophic scar, normotrophic scar, and normal skin: An objective histopathological analysis. Wound Repair Regen. 2009; 17 (5): 649–56.

References

1. Korolev P.V., Tkachenko E.I. The value of early treatment of thermal injury to the functionally active zones in children. In: [Problemy termicheskoy travmy u detey i podrostkov]. Ekaterinburg; 2003: 137. (in Russian) 2. Fredget E.E., Nedelec B., Scott P.G., Ghahary A. Hypertrophic scars, keloids and contractures. Surg. Clin. North. Am. 1997; 77 (3): 701–31.
2. Baindurashvili A.G., Tsvetaev E.V., Afonichev K.A. Problems in the surgical treatment of IIIA degree burns in children. In: [Actual’nye problemy termicheskoy travmy: Materialy mezhdunarodnoy konferentsii]. St. Petersburg; 2002: 320–1. (in Russian)
3. Roseborough I.E., Grevios M.A., Lee R.C. Prevention and treatment of excessive dermal scarring. J. Natl. Med. Assoc. 2004; 96: 108–16.
4. Ozerskaya O.S. Scarring of the Skin and Cosmetic Correction. [Rubtsy kozhi i ikh dermatokosmetologicheskaya korrektsiya]. St. Petersburg: OFO “Iskusstvo Rossii”; 2007. (in Russian)
5. Webb C., Dyson M., Lewis W.H. Stimulatory effect of 660 nm low level laser energy on hypertrophic scar-derived fiboblast: possible mechanism for increase in cell couts. Laser Surg. Med. 1998; 22 (5): 294–301.
6. Dmitriev G.I., Maksimova L.P., Dmitriev D.G., Smirnov G.V. An objective assessment of post-burn scarring. In: [VI S”ezd travmatologov i ortopedov Rossii. Termicheskie povrezhdeniya i ikh posledstviya: Tezisy dokladov]. Nizhniy Novgorod; 1997: 162–3. (in Russian)
7. Samtsov A.V., Ozerskaya O.S. Classification, comparative clinical characteristics and tactics of treatment of keloid and hypertrophic scars. Vestnik dermatologii i venerologii. 2002; (2): 70–2. (in Russian)
8. Cao C., Li S, Dai X., Chen Y., Feng Z., Zhao Y., Wu J. Prevention and management of hypertrophic scars and keloids after burns in children. Burns. 2009; 35 (1): 89–97.
9. Guller A.E., Shekhter A.B. Clinical type and histological structure of skin scarring as the predictors of treatment outcome. Annaly plasticheskoy, rekonstruktivnoy i esteticheskoy khirurgii. 2007; (4): 19–31. (in Russian)
10. Berman B., Viera M.H., Amini S., Huo R., Jones I.S. Genistein inhibits proliferation and functions of hypertrophic scar fibroblasts. J. Craniofac. Surg. 2008; 19 (4): 989–1006.
11. Verhaegen P.D., van Zuijlen P.P., Pennings N.M., van Marle J., Niessen F.B., van der Horst C.M., Middelkoop E. Differences in collagen architecture between keloid, hypertrophic scar, normotrophic scar, and normal skin: An objective histopathological analysis. Wound Repair Regen. 2009; 17 (5): 649–56.

Комментарии