Лечение острых респираторных заболеваний у детей. Философия успеха

Опубликовано в журнале:
«Детская оториноларингология» №2, 2013г.

Т.В. Спичак, д.м.н.
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», кафедра педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета, г. Москва

В статье освещены проблемы и современные возможности дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной инфекций при основных нозологических формах, связанных с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) у детей, позволяющие сократить необоснованное назначение антибактериальных препаратов у детей и замедлить рост устойчивости бактериальных возбудителей к антимикробным препаратам.

Острые респираторные заболевания охватывают большую группу воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей с различными проявлениями, обусловленными локализацией воспаления в тех или иных органах респираторного тракта: острый назофарингит (насморк) (J00), острый синусит (J01), острый фарингит (J02), острый тонзиллит (J03), острый ларингит и трахеит (J04), а также острый бронхит (J20) [1]. Этиология каждой из перечисленных форм достаточно хорошо изучена и представлена разнообразными респираторными вирусами или микробными возбудителями.

Во многих случаях вирусные патогены главенствуют, изначально вызывая воспалительное, повреждающее действие на эпителий слизистой оболочки дыхательных путей, влияя на состояние мукозального иммунитета, уменьшая мукоцилиарный клиренс и способствуя мукостазу, представляющему угрозу для развития вторичной бактериальной инфекции и развития бактериальных осложнений ОРЗ [2].

Перед врачом амбулаторной практики всегда стоит дилемма: назначить больному с ОРЗ антибактериальный препарат или ограничиться препаратами других групп. К сожалению, нередко аргументом в пользу выбора антибиотика является не столько уверенность в этиологической роли бактериального возбудителя, сколько мифологическое стремление врача защитить больного от развития бактериальных осложнений, желание успокоить родителей или защитить себя от возможных административных взысканий.

Широкое и не всегда обоснованное использование антибактериальных препаратов породило проблему вторичной резистентности бактериальных возбудителей к существующим антибактериальным препаратам [3, 4]. Единственным выходом из создавшейся неблагоприятной ситуации является отказ от сложившейся практики назначения антибактериальных препаратов и их рациональное использование.

Алгоритмы и протоколы ведения больных при конкретных нозологических формах, учитывающие современные лабораторные возможности экспресс-диагностики опасных бактериальных возбудителей, могут оказать несомненную помощь практикующим врачам, равно как и практические руководства, чаще издаваемые за рубежом, в которых отечественные педиатры пока испытывают недостаток.

Острый тонзиллит (ОТ) , являясь общей проблемой для педиатров и оториноларингологов, занимает особое место среди острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей в связи с особенностями его этиологии. Этиология ОТ разнообразна и в большинстве случаев представлена вирусами: адено-, рино-, коронавирусами, вирусами гриппа, парагриппа, Эпштейн–Бара, Коксаки А и др. Однако у каждого третьего ребенка ОТ может быть бактериальным, вызванным β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) [5]. Пропущенная или неадекватно леченная БГСА-инфекция опасна развитием серьезных осложнений в виде острой ревматической лихорадки или острого гломерулонефрита, поэтому многие педиатры предпочитают лечить детей антибактериальными препаратами, априори принимая этиологию тонзиллита за бактериальную, хотя угроза стрептококковой инфекции не превышает 30% [5, 6].

Микробиологическое исследование мазков со слизистой оболочки из рото- или носоглотки, которое могло бы помочь в уточнении этиологии болезни, не всегда доступно врачу амбулаторной практики и имеет ряд недостатков, связанных с длительностью получения результатов, а также возможностью ложно-положительных результатов в связи с распространенным у детей носительством условно-патогенных возбудителей [7].

Появление тестов экспресс-диагностики стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки позволило ускорить получение результата и сделать возможной диагностику стрептококковой инфекции у постели больного в течение 5–10 минут [8]. Тесты экспресс-диагностики стрептококкового антигена широко используются за рубежом, что существенно снизило остроту проблемы этиологической диагностики ОТ и способствовало сокращению необоснованного назначения антибактериальных препаратов [9]. Благодаря появлению отечественного Streptotesta, не уступающего по качеству зарубежным аналогам, тесты экспресс-диагностики стали более доступны врачам амбулаторной практики нашей страны.

Единственным, но вполне преодолимым, недостатком тестов экспресс-диагностики стрептококкового антигена является его меньшая чувствительность (60–95%) по сравнению с бактериологическим исследованием [8]. Положительный результат теста экспресс-диагностики принимается безоговорочно, а при отрицательном результате требуется либо повторить экспресс-диагностику, либо прибегнуть к дополнительному бактериологическому исследованию мазка из зева.

Для дифференциальной диагностики между носительством БГСА, которое не сопровождается иммунопатологическими реакциями, и БГСА-инфекцией следует прибегнуть к исследованию уровня АСЛ-О. Подобная тактика позволяет педиатру и оториноларингологу сократить необоснованную антибактериальную терапию ОТ.

Острый назофарингит, ларингит, трахеит и бронхит в большинстве случаев имеют вирусную этиологию и не должны лечиться антибактериальными препаратами. Однако известно, что среди этиологических факторов острого бронхита и трахеита помимо вирусов возможно присутствие атипичных возбудителей (Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae) , частота обнаружения которых при бронхите колеблется от 4 до 17%, а при трахеите составляет 2% [10, 11].

Несмотря на то, что этиологическая роль атипичных возбудителей при бронхите невелика и атипичные инфекции не имеют тяжелого, жизнеугрожающего течения, опасения, связанные с возможной персистенцией атипичных возбудителей и заражением окружающих от бессимптомных носителей, побуждают врача к дополнительной лабораторной диагностике атипичных инфекций и назначению антибактериальной терапии при любом положительном результате, что делает очевидной проблему интерпретации результатов лабораторных исследований.

Клинические особенности микоплазменной инфекции в виде сухого конъюнктивита, фарингита с першением в горле, сухого коклюшеподобного приступообразного кашля и обилия влажных мелкопузырчатых, часто асимметричных хрипов в легких при отсутствии типичной легочной инфильтрации на рентгенограмме, исключающей пневмонию, позволяют ориентировочно предполагать у детей микоплазменную этиологию бронхита [11, 12].

Несмотря на разнообразие методов лабораторной диагностики атипичных инфекций, многие из которых доступны в амбулаторных условиях, существует опасность получения ложно-положительных или ложно-отрицательных результатов. Для лабораторной диагностики респираторного микоплаз-моза наиболее информативными признаны реакция иммунофлюоресценции (РИФ) и полимеразная цепная реакция (ПЦР), а также исследование парных сывороток с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) или реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) [13]. Однако ни один из отдельно взятых методов не обеспечивает 100% диагностику.

ПЦР, относящаяся к методам молекулярной диагностики, направленным на выявление специфической ДНК (или РНК) возбудителя, имеет преимущества по сравнению с другими методами лабораторной диагностики атипичных возбудителей в быстроте получения результата и обнаружении возбудителя с первых дней болезни. Однако склонность хламидийной инфекции к персистенции, а также возможность персистенции M. Pneumoniaе -инфекции в течение 7-го месяцев после острого инфицирования [14] снижают значимость ПЦР для экспресс-диагностики атипичных инфекций и принятия терапевтических решений.

Для диагностики респираторных атипичных инфекций часто прибегают к методам серологической диагностики, направленным на выявление специфических антител к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae в сыворотке крови, среди которых широкое практическое применение получил ИФА, обладающий достаточно высокой чувствительностью и специфичностью при исследовании парных сывороток [15].

Однако для направления больного на исследование и правильной оценки результатов необходимо знать об особенностях динамики специфических антител (АТ) к атипичным возбудителям и лабораторных признаках острого инфицирования.

Признаком острой M. Pneumoniaе инфекции является обнаружение АТ класса IgM, которые выявляют с 7-го дня после появления первых симптомов болезни, имеющих тенденцию к нарастанию с максимальным подъемом титра на 2–3-й неделе болезни. АТ класса IgM обычно исчезают к 6-й неделе болезни, но иногда их обнаруживают спустя 6–8 месяцев [13]. АТ класса IgG появляются при максимальном уровне АТ класса IgM, примерно на 2–3-й неделе болезни. Одновременное присутствие АТ класса IgM и АТ класса IgG указывает на развивающуюся или текущую инфекцию. Микоплазменная инфекция не склонна к формированию хронических форм.

Респираторная хламидийная инфекция имеет похожую динамику антителообразования, но, не оставляя стойкого иммунитета, может рецидивировать и часто имеет хроническое течение. При рецидиве респираторного хламидиоза АТ класса IgМ не вырабатываются.

Учитывая особенности динамики антител при атипичных инфекциях, диагностически значимым является нарастание титров специфических АТ к атипичным возбудителям в 4 раза в парных сыворотках, одна из которых берется в первые 7 дней болезни, а вторая – спустя 10–14 дней.

При отсутствии парных сывороток диагностика может быть осуществлена при использовании тест-систем, позволяющих количественно оценить уровень антител. Диагностическое значение для острой микоплазменной или хламидийной инфекции имеет диагностический титр специфических IgM АТ, в единицах, указанных фирмой-производителем, а для реинфекции или обострения хронической респираторной хламидийной инфекции – 4-кратное увеличение титра IgG АТ в парных сыворотках или изолированное обнаружение высоких диагностических титров IgG АТ (> 1:256) [16]. Низкие уровни специфических IgG АТ к атипичным возбудителям указывают на перенесенную в прошлом болезнь [16, 17].

К сожалению, определение уровня специфических АТ к атипичным возбудителям с помощью ИФА более значимо для ретроспективной диагностики атипичных инфекций и плохо помогает в выборе адекватной терапии в остром периоде болезни. Тем не менее, использование ИФА и правильная интерпретация результатов исследования чрезвычайно важны для сокращения необоснованного использования макролидных антибиотиков у детей с затяжным бронхитом или кашлем.

Итак, несмотря на сохраняющиеся проблемы, наши возможности по улучшению диагностики бактериальных инфекций при ОРЗ у детей в амбулаторной практике, несомненно, расширились, что позволяет сузить круг пациентов, нуждающихся в антибактериальной терапии.

Этиотропная терапия ОРЗ вирусной этиологии достаточно ограничена. Для лечения вирусных ОРЗ можно воспользоваться лекарственными средствами с симптоматическим действием или выбрать современные противовоспалительные препараты, оказывающие комплексное действие на разные звенья воспаления в слизистой дыхательных путей.

Одним из таких средств, оказывающих специфическое противовоспалительное действие в системе органов дыхания, является Эреспал (фенспирид), включенный в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Эреспал (фенспирид) угнетает экссудацию и развитие отека в первой фазе воспаления, а за счет ингибиции хемотаксиса и высвобождения цитокинов тормозит переход воспалительного процесса в клеточную фазу, способствуя уменьшению секреции и снижению вязкости секрета, улучшению мукоцилиарного транспорта и достижению антибронхоконстриктор-ного эффекта [18]. Клинический эффект Эреспала (фенспирида) неоднократно подтвержден во многих ведущих лечебных учреждениях нашей страны при использовании препарата для лечения детей с различными проявлениями неосложненных ОРЗ, включая детей раннего возраста с обструктивным бронхитом, больных пневмонией в раннем реабилитационном периоде и больных с рецидивирующим бронхитом [19–23]

Эреспал (фенспирид) прочно занял одну из основных позиций в лечении неосложненных ОРЗ у детей, о чем свидетельствуют результаты анкетирования участковых педиатров и родителей детей, получавших лечение Эреспалом (фенспиридом) [24].

Как показали данные проведенного опроса, Эреспал (фенспирид) чаще всего назначают при бронхитах, трахеитах и ларингитах (88,4, 88,5 и 64,7% случаев соответственно). Реже он используется при фарингитах (51,2% случаев) и тонзиллитах (у 28,8% больных), т.к. при данных формах по-прежнему чаще назначают антибактериальные препараты из-за опасения стрептококковой этиологии болезни или предпочитают использовать местные противовоспалительные средства.

Востребованность симптоматических муколити-ческих препаратов при трахеите и особенно ларингите существенно снизилась: до 69,5 и 26,1% соответственно, хотя остается достаточно высокой при бронхите (91,2%). Назначение Эреспала (фенспирида) позволяет достичь более быстрой обратной динамики кашля, который у большинства больных (70,6%) уменьшается уже к 3-му дню и, как правило, прекращается к 7-му дню лечения в отличие от муколитических препаратов, при использовании которых на 3-й день лечения кашель меньше беспокоит лишь 1 из 4 (26,4%) больных, а у большинства детей затягивается до 7-го и даже 14-го дня лечения (63,8 и 8,7% соответственно).

Важным критерием эффективности лечения ОРЗ является сокращение длительности заболевания и ускорение сроков выздоровления. Лечение Эреспалом (фенспиридом) обеспечивает выздоровление большинства (81,4%) детей к 10-му дню болезни. При использовании муколитических препаратов в эти же сроки выздоравливает менее половины (43,4%) больных, при том, что большая их часть становится здоровой только через 2–3 недели.

Следует заметить, что лечение Эреспалом (фенспиридом) сокращает также потребность в дополнительных лекарственных средствах. По данным анкетирования врачей, частота использования бронхоспазмолитиков и антигистаминных препаратов у детей, получающих Эреспал (фенспирид), значительно ниже, чем в группе детей, лечившихся муколитическими препаратами: 23,3 vs 62,7% и 24,6 vs 63,8% соответственно. При использовании Эреспала (фенспирида) в меньшей степени требуется назначение антисептиков (37,9%), хотя у детей, получающих муколитики, они являются необходимым компонентом лечения в 68,9% случаев, обеспечивая как антисептический, так и местный противовоспалительный эффект.

В оценке эффективности и безопасности Эреспала (фенспирида) мнение врачей и родителей, в основном, совпадает. Как те, так и другие отмечают редкие (0,19%) нежелательные явления в виде аллергических реакций, диспептических явлений и крайне редко – в виде сонливости.

Заключение

Несмотря на то, что данные анкетирования отражают личную, индивидуальную оценку практических врачей и, особенно, родителей, статистический анализ полученных при анкетировании данных не выявил каких-либо противоречий в клинической оценке Эреспала (фенспирида) по сравнению с ранее выполненными многоцентровыми исследованиями в лечебных учреждениях [19–23].

Приведенные результаты анкетирования показали, что Эреспал (фенспирид) высоко востребован в амбулаторной практике при лечении бронхитов, ларингитов и трахеитов. Эреспал (фенспирид) эффективнее по сравнению с муколитическими препаратами действует на кашель, сокращая его длительность, обладает антибронхоконстрикторным эффектом и снижает потребность в дополнительных лекарственных средствах (бронхоспазмолитиках, антигистаминных и антисептических), способствуя решению проблемы полипрагмазии в педиатрии. В целом, Эреспал (фенспирид) позволяет достичь более быстрого улучшения состояния детей с ОРЗ и ускорить сроки их выздоровления.

Располагая современными диагностическими возможностями, позволяющими улучшить дифференциальную диагностику вирусных и бактериальных инфекций при ОРЗ и отказаться от антибактериальных препаратов как панацеи при всех респираторных проблемах при наличии эффективного противовоспалительного препарата Эреспал (фенспирид), можно рассчитывать на успешное лечение ОРЗ у детей, а также приостановить рост устойчивости бактериальных возбудителей к антибактериальным препаратам и сохранить их для будущего.

Литература

1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. Т. 1. Специальные перечни для статистической разработки. Всемирная организация здравоохранения. Женева. 2003. «Медицина». 697 с.
2. Козлов В.С. Роль воспаления в патогенезе респираторных заболеваний // Consilium medicum. 2003. Т. 10. № 5. С. 213–225.
3. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и др. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. (Результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010. Т. 12. № 4. С. 1–13.
4. Сидоренко С.В., Грудинина С.А., Филимонова О.Ю. и др. Резистентность к макролидам и лин-козамидам среди Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes в Российской Федерации. Клиническая фармакология и терапия // 2008. Т. 17. № 2. С. 1–4.
5. Дарманян А.С. Совершенствование методов диагностики и лечения острого тонзиллита у детей. Автореферат. Дисс. ... канд. мед. наук. М. 2010. 24 с.
6. Козлов С.Н., Страчунский Л.С., Рачина С.А. и др. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Терапевтический архив. 2004. № 5. С. 45–51.
7. Катосова Л.К., Намазова Л.С., Кузнецова М.Н. и др. Мониторинг носительства условно патогенной микрофлоры ротоглотки здоровых детей // Педиатрическая фармакология. 2007. Т. 4. № 2. С. 23–29.
8. Gieseker K.E. et al. Evaluating the American Academy Pediatrics diagnostic standart for Streptococcus pyogenes pharyngitis: Backup culture versus repeat rapid antigen testing // Pediatrics. 2003. Vol. 111. P. 666–670.
9. Linder J.A., Bates D.W., Lee G.M., Finkelstein J.A. Антибактериальная терапия у детей с симптомами острого фарингита и боли в горле. http:// www.lorhelp.ru/articles/show.html?id=178.
10. Blasi F. Atypical pathogens and respiratory tract infections // Eur. Respir J. 2004. Vol. 24. P. 171–181.
11. Савенкова М.С. Хламидийная и микоплазмен-ная инфекции в практике педиатра // Consilium Medicum/ Приложение № 1. Педиатрия. 2005. № 1. С. 10–17.
12. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день – 2012. Справочник по диагностике и лечению. Издание 7-е дополненное. М.: Боргес, 2012. С. 72, 145.
13. Раковская И.В. Микоплазмы – возбудители микоплазменных инфекций человека. в Руководстве по медицинской микробиологии. Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций. Под ред. А.С. Лабинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М.: БИНОМ. 2010. С. 964–993.
14. Nilsson A.C., Bjorkman P. , Persson K. Pollymerase chain reaction is superior to serology for the diagnosis of acute Mycoplasma pneumoniae infections and reveals a high rate persistent infection // BMC Microbiol. 2008. № 8. P. 93.
15. Thurman K.A., Walter N.D., Schwartz S.B. et al. Comparison of laboratory diagnostic procedures for detection of Mycoplasma pneumoniae in community outbreaks // Clinical Infectious Diseases. 2009. Vol. 48. P. 1244–1249.
16. Бобылев В.А. Респираторная хламидийная инфекция при хронических и рецидивирующих бронхолегочных болезнях у детей. Автореферат. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2005. 23 с.
17. Daxboeck F., Krause R., Wenisch C. Laboratoty diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection // Clin Microbiol Infect. 2003. Vol. 9. P. 263–273.
18. Evrard Y., Kato G., Bodinier M.C. et al. Fenspiridide and inflammation in experimental pharmacology // Eur. Respir.Rev. 1991. Vol. 2. № 1. P. 93–100.
19. еппе Н.А. Программа «Эльф»: эффективность и безопасность использования эреспала при острых респираторных заболеваниях у детей // Consilium Medicum / Приложение № 1. Педиатрия. 2005. № 1. С. 29–32.
20. Коровина Н.А., Овсянникова Е.М., Далилова И.Е. Комплексная терапия обструктивного бронхита с применением эреспала (фенспирида) у детей раннего возраста // Клиническая фармакология и терапия. 2001. № 5. С. 1–4.
21. Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Левин А.М. Результаты многоцентрового исследования эффективности фенспирида гидрохлорида (Эреспала) при лечении острой респираторной инфекции у детей раннего возраста // Педиатрии. 2002. № 2. С. 81–85.
22. Сорока Н.Д., Коршунова Е.В., Гомозова С.П. и др. Опыт применения фенспирида в раннем реабилитационном периоде при пневмонии у детей // Пульмонология. 2010. № 1. С. 93–98.
23. Черненков Ю.В., Гуменюк О.И., Попова И.Ю. и др. Опыт использования препарата фенспирид гидрохлорид при лечении острых респираторных заболеваний у детей в амбулаторной практике // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 1. С. 99–102.
24. Спичак Т.В. Место противовоспалительной терапии при острых респираторных заболеваниях у детей // Педиатрия. 2012. Т. 91. № 5. С. 64–70.

Комментарии