Хирургия и гинекология - шаг навстречу

Статьи

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №5-6'99 »» Новая медицинская энциклопедия Игорь Владимирович Федоров, руководитель Учебного Центра Эндоскопической и малоинвазивной хиругии, преподаватель Казанской государственной Медицинской Академии (КГМА), д-р мед. наук

• Французский хирург Филипп Муре, первым выполнивший лапароскопичвскую холецистэктомию, считает, что разделение брюшной хирургии на гинекологическую и органов пищеварения нанесло несомненный вред пациентам и специальности в целом. Эпоха эндоскопической хирургии позволяет исправить эту ошибку и переопределить границы двух специальностей.
• За последние 5 лет несколько десятков врачей прошли дополнительную постдипломную переподготовку в Учебном Центре Эндоскопической и малоинвазивной хирургии Ассоциации "Эндохирургия Татарстана" и Казанской Медицинской Академии. Хирурги - по оперативной гинекологии, а гинекологи, соответственно, - по абдоминальной хирургии. Программа включает обучение как лапароскопическим, так и "открытым" операциям.

Несколько десятилетий тому назад две родственные специальности - хирургия пищеварительного тракта и абдоминальная гинекология, во многом искусственно, были разделены между собой. Причиной таких изменений стала тенденция к узкой специализации в медицине. Этого требовал нарастающий объем знаний в каждой из специальностей, появление новых, достаточно сложных методов диагностики и лечения. Врач уже не мог справиться с потоком информации и овладеть всеми навыками, необходимыми для того, чтобы быть блестящим хирургом и квалифицированным гинекологом одновременно. Кроме того, пищеварительная и женская половая системы различны эмбриологически, анатомически и функционально. Ткани яичника и матки абсолютно не похожи на ткани печени и пищеварительных желез, и т.п. Очевидно, что заболевания этих органов и соответствующие им симптомы также различны. Достаточно очевидно, например, что знание процесса овуляции не поможет в понимании патофизиологии желчнокаменной болезни (хотя знание обоих процессов никогда не причинит вреда ввиду того, что пациенты всегда приходят к нам с разнообразными жалобами, а человек был создан как единое целое, не поделенное на части). Поэтому такое подразделение на специальности имеет реальное обоснование, а размежевание хирургии и гинекологии казалось весьма логичным и прогрессивным. С другой стороны, этот процесс имеет и обратную сторону.

Последствия разделения специальностей

1. Хирурги и гинекологи за несколько десятилетий утратили навыки диагностики и лечения заболеваний в смежных специальностях, тогда как органы пищеварения и внутренние гениталии расположены в единой брюшной полости. Поэтому симптоматика некоторых, особенно острых, патологии весьма сходна. Диагностические ошибки на предоперационном этапе в 3-5% случаев практически неизбежны, что требует от хирурга умения выполнить гинекологическую, а от гинеколога - простейшую хирургическую операцию в адекватном объеме. Как должен поступить гинеколог при тубо-овариальном абсцессе с вовлечением в процесс червеобразного отростка? Возможность обратиться к смежному специалисту, особенно в ночное время, не всегда имеется, а разнопрофильные отделения нередко разделены территориально.

2. Хирургическую и гинекологическую патологию, требующую одновременной коррекции, наблюдают в 2-4% случаев. Сочетания миомы матки и грыжи брюшной стенки, хронического холецистита с кистой яичника встречаются достаточно часто. Отсутствие рядом смежного специалиста вынуждает расчленять операцию на 2 этапа, что требует повторных госпитализации, операции и наркоза. Возрастает стоимость лечения и его травматичность.

3. Взгляды и навыки хирурга и гинеколога на выбор доступа могут оказаться принципиально различны. В этой ситуации киста яичника, выявленная при лапароскопической холецистэктомии, потребует лапаротомии, а лапароскопическая аднексэктомия с вовлечением в процесс червеобразного отростка закончится широким рассечением передней брюшной стенки доступом Мак-Барни. Понятно, что все преимущества малоинвазивного доступа будут сведены на нет.

Вопрос о сближении двух специальностей встает с особой остротой в эпоху развития эндохирургии. Исторически лапароскопия была создана гинекологами и для гинекологов. Некоторые специалисты давно делали попытки применения метода вне сферы гинекологии, но они быстро подавлялись властью академиков. К примеру, в городе Нант в 1974 г. гинеколог Джон Мэгре в своей диссертации предложил то, что мы теперь называем "аппендэктомия под контролем лапароскопа". Эту диссертацию расценили как ересь. Курт Земм вызвал скандал и подвергся публичным угрозам со стороны своих коллег, посмев опубликовать в 1983 г. технику лапароскопической аппендэктомии; а такие операции он выполнял уже начиная с 1980 г.

Повсеместное распространение эндоскопической хирургии предоставило уникальную возможность переопределения границ двух специальностей - хирургии и гинекологии, так как оперативная лапароскопия не только эквивалентна, но и предпочтительна классическому лечению.

Точки соприкосновения

Лапароскопия, как в абдоминальной хирургии, так и в гинекологии, имеет общую базу:
- эндохирургическая аппаратура — та же самая, за исключением некоторых определенных инструментов, приспособленных для весьма специфичных манипуляций;
- техника наложения пневмоперитонеума и установки инструментов — та же самая. Минимальные различия в привычках хирургов несущественны.
- основные технические приемы - рассечение и соединение тканей, гемостаз, санация и дренирование - идентичны, как и профилактика осложнений. Навыки, приобретенные в одной специальности, могут быть использованы в другой. Это было отмечено на Западе во многих случаях помощи абдоминальным хирургам (в начале освоения ими лапароскопии) от коллег-гинекологов, более опытных в этой области. В России, наоборот, хирурги помогали гинекологам в освоении эндоскопической хирургии.

Но даже если дооперационные исследования позволяют точно поставить диагноз, остается вопрос — кто должен лечить спаечную болезнь гинекологического происхождения, когда в процесс вовлечена большая часть тонкой или толстой кишки? Кто должен заботиться о лечении спаек на уровне кармана Дугласа или придатков матки, возникших после аппендэктомии, которые иногда являются единственным объяснением бесплодия? По нашим данным, среди пациентов, оперируемых в отделениях неотложной хирургии, не менее 4% приходится на долю острой гинекологической патологии. То же можно сказать и о сочетании заболеваний гениталий и органов пищеварительного тракта, что требует выполнения сочетанных операций. С другой стороны, по данным С.В. Штырова, удельный вес больных с острым аппендицитом в ургентной гинекологии составляет 4.6%. Эти цифры являются как бы зеркально противоположным отображением наших данных в смежной специальности.

Где решение?

Для достижения цели возможны два пути.

1. При каждой операции иметь почти немедленную возможность пригласить специалиста смежной специальности: для консультации, постановки диагноза и выполнения определенного этапа операции. Однако, если потребуется помощь другого специалиста во время лапароскопической процедуры, необходимо, чтобы консультант был компетентен в эндохирургии и не посредственно убежден в полезности лапароскопического доступа. Так, к сожалению, бывает не всегда.

2. Другой путь состоит в наличии у хирурга необходимых знаний и опыта, достаточных для диагностики, постановки показаний и выбора операционной техники, чтобы решить большинство проблем и в смежной специальности. Второе решение, наверное, идеально. Особенно для небольших медицинских учреждений, которых в России множество.

На наш взгляд, единственное разумное решение — дополнительное постдипломное образование с исключительно практической ориентацией (диагностика, показания, выбор способа операции, хирургическая техника, реабилитация). Дополнительное обучение должно стать неотъемлемой частью специализации по лапароскопической хирургии. Можно ли считать нормальными ситуации, когда гинеколог, столкнувшись с сопутствующим острым аппендицитом, пупочной или паховой грыжей, не может закончить операцию самостоятельно? Как выглядит хирург, не способный остановить кровотечение при апоплексии яичника или вылущить параовариальную серозную кисту яичника? Безусловно, речь не идет о сложных, объемных или недостаточно разработанных операциях. Никто не предлагает обучить всех хирургов лапароскопической гистерэктомии, а гинекологов - технике лапароскопической холецистэктомии. Однако каждый врач, оперирующий на органах брюшной полости, независимо от узкой специализации, должен владеть простейшими вмешательствами, детально разработанными на протяжении XX века. Тем более что эндохирургическая техника через несколько лет станет распространенной и незаменимой во многих областях медицины. Конечно, это потребует дополнительных усилий со стороны медицинских вузов, что идет против тенденции бесконечно фрагментировать специальности на подспециальности. Мы не поддерживаем эту тенденцию - она не столь нужна, как это кажется.

Заключение

Безусловно, все эти вопросы невозможно обсудить и решить в рамках одной статьи. Однако проблема, на наш взгляд, существует и достойна обсуждения. Ведущая тема - эффективность хирургического лечения с наилучшими исходами для пациента. Цель предлагаемой дискуссии состоит в том, чтобы использовать во время лапароскопического вмешательства дополнительные знания и навыки, которые одновременно охватывают оперативную гинекологию и хирургию пищеварительного тракта.

Комментарии