Фармакология транквилизаторов, выпускаемых фирмой Арцнеймиттельверк

Доклад на симпозиуме НЕЙРОПСИХОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, Москва, ноябрь 1994 г.

Т. А. Воронина,
НИИ фармакологии РАМН

Среди выпускаемых фирмой "Арцнеймиттельверк", Дрезден, Германия (АВД) препаратов одно из первых мест принадлежит транквилизирующим средствам. Фирма выпускает: радепур 5 и радепур 10 в драже, содержащем 5 мг или 10 мг хлордиазеноксида (международное название); фаустан в ампулах по 2 мл, содержащих 10 мг диазепама, и фаустан в таблетках, содержащих 5 мг диазепама (международное название); медазепам АВД; кассадан 0,25 и кассадан 0,5 в таблетках, содержащих 0,25 мг или 0,5 мг альпразолама (международное название).

Все препараты фирмы АВД относятся к широко известной группе бензодиазепиновых транквилизаторов (БДТ), которые широко применяются в медицине уже более 30 лет. Радикалы в молекуле бензодиазепина легко замещаются по различным положениям, в связи с чем было синтезировано около 3000 соединений, из которых более 40 используются в настоящее время в качестве препаратов.

Особенности психотропного эффекта каждого из БДТ определяются соотношением фармакологических свойств в спектре действия отдельного препарата. Как известно, основными проявлениями действия, свойственными всем БДТ, являются следующие: анксиолитическое, прогивосудорожное, снотворное, седативное, миорелаксантное. Кроме того, многие препараты этой группы обладают противогипоксическим, вегетотропным, антиаритмическим, гипотензивным, а некоторые из БДТ, в частности кассадан, могут оказывать антидепрессивное и антипаническос действие. Сочетание различных эффектов препарата и определяет своеобразие фармакологического спектра и показания к его применению.

БДТ — наиболее широко применяемые препараты среди психотропных веществ. Они используются не только в психиатрической практике, но и практически во всех другах областях медицины (неврология, хирургия, дерматология, педиатрия, онкология, акушерство, гинекология и др. ). По статистике 10-12 % от всего населения применяют БДТ. В психиатрической практике БДТ эффективны при различных невротических, неврозоподобных психопатических и психопатоподобных состояниях, сопровождающихся тревогой, страхом, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью. БДТ эффективны при навязчивостях, фобиях, ипохондрических синдромах. Некоторые из этих средств показаны при психогенных психозах, панических реакциях. БДТ применяются также для купирования алкогольной абстиненции, назначаются как противосудорожные и снотворные средства, используются для премедикации при подготовке к хирургическим операциям.

Обычно БДТ хорошо переносятся. Побочные эффекты возникают, как правило, при передозировках и выражаются в сонливости, усталости, головокружениях, мышечной слабости, редко — в атаксии. Противопоказаниями к применению БДТ являются в основном тяжелая миастения и повышенная чувствительность к препарату. При использовании некоторых БДТ в высоких дозах может наблюдаться нарушение мнестических функций. При длительном лечении в больших дозах появляется риск возникновения привыкания и лекарственной зависимости. Однако при правильном применении БДТ, с учетом индивидуальных особенностей больного и заболевания удается избежать побочных эффектов препарата.

Несмотря на появление в последующие годы анксиолитических средств третьего поколения небензодиазелиновой структуры (буспирон, гепирон, зопиклон, суриклон, абекарнил, мексидол, алпидем и др. ), БДТ продолжают занимать доминирующее положение в группе транквилизаторов.

Не умоляя достоинств других препаратов из группы БДТ, целью настоящей статьи является характеристика транквилизаторов фирмы АВД, их особенностей и преимуществ.

Хлордиазепоксид (радепур) является типичным, классическим препаратом бензодиазепиновой группы. Хлордиазепоксид был первым препаратом бензодиазепиновой структуры, который вошел в клиническую практику в 1960 году, и с тех пор он не только успешно применяется, но сферы его использования постоянно и существенно расширяются. Хлордиазепоксид имеет более 60 товарных названий, из которых в России наиболее известны хлозепид (Россия), радепур (АВД, Германия), элениум (Польша), напотон (Румыния).

Основными показаниями для применения радепура являются состояния тревоги, беспокойства, страха, раздражительности, нервного напряжения, кардионевроз и депрессивные неврозы, климактерические неврозы, судорожные состояния, кожные болезни, особенно протекающие с зудом, абстинентный алкогольный синдром. Радепур используется также как снотворное средство и для подготовки больных к операциям и родам. Побочные эффекты радепура типичны для другах БДТ.

Диазепам (фаустан) — наиболее известный и широко применяемый препарат из группы БДТ. Он является эталонным транквилизатором не только среди БДТ, но и транквилизаторов других химических групп, и, как правило, любой новый препарат с анксиолитическими свойствами, предлагаемый в лечебную практику или изучаемый в эксперименте, сравнивается именно с диазепамом. Диазепам имеет более 120 товарных названий, что свидетельствует о его популярности; сведения о нем имеются в любом справочнике. В России диазепам известен под товарными названиями сибазон (Россия), фаустан (АВД, Германия), седуксен (Венгрия), реланиум (Польша).

Фаустан (диазепам) — транквилизатор широкого диапазона действия, однако доминирующим в спектре его эффектов является анксиолитический эффект, который допсигаяется снотворным, противосудорожным, седативным, миорелаксантным и вегетотропным действием (1,2). В дополнение к традиционным показаниям к применению БДТ в психиатрической практике, омторых уже упоминалось выше, фаустан широко используется в других областях медицины. В тера певтических клиниках он показан при инфаркте иокарда, электрической дефибрилляции, стенокардии, гипертонической болезни, при полиартрите и артрозах, ревматическом пельвиспондилите, мышечных спазмах ревматического происхождения. В акушерстве и гинекологии — при психосоматических и климактерических расстройствах, при эклампсии, для облегчения родов. В анестезиологии и хирургии фаустан показан при мышечных спазмах центрального происхождения, при травматических поражениях спинного мозга с гемиплегией и параплегией, при дегенеративных неврологических заболеваниях. Высоко эффективен фаустан (ампулы) при эпилептическом статусе; используется препарат также при столбняке. Побочные эффекты фаустана аналогичны другим БДТ. При использовании в комбинированной терапии с другими препаратами (нейролептиками, антидепрессантами, снотворными, анальгетиками, анестегиками) фаустан может усиливать их действие, в особенности седативный эффект.

Медазепам АВД относится к подгруппе так называемых «дневных» БДТ, хотя и обладает всеми основными видами действия БДТ. Однако меньшая выраженность седативного и миорелаксантного действия определяет меньшие побочные эффекты препарата, в особенности в отношении умственной и физической работоспособности в течение дня. Кроме того, медазепам оказывает нормализующее воздействие на нарушения вегетативной нервной системы. В России медазепам известен под товарными названияии мезапам (Россия), медазепам (АВД, Германия), нобриум (Югославия), медазепам (Болгария), рудотель (Германия).

Механизм действия БДТ был открыт в конце 70-х годов, когда в мозге человека и животных были обнаружены места специфического связывания — бензодиазепиновые рецепторы (БДР), которые локализованы в ЦНС на синаптической мембране ГАМКергических нейронов и находятся в непосредственной связи с ГАМК-рецептором, а конкретнее с ГАМК-А рецептором, который с другими рецепторами и субъединицами образует надмолекулярный комплекс хлорного канала. Наряду с БДР в супрамолекулярный комплекс входят ГАМК-А рецептор, барбитуровый сайт, стероидный компонент, Ro 544664, Zn, аверметин, которые связаны с хлорным каналом.

ГАМК-А рецептор является гетероолигомером пентамерной структуры. Различают альфа, бета, гамма, омега подтипы рецепторов и из них известны, например, 6 вариантов альфа и 2 варианта бета. Состав известного ГАМК-А рецептора включает 2 альфа, 2 бета, 1 гамма и 1 омега подтипы. БДР тоже поликомпонентен по подтипам. Различают БДР 1 и БДР II. БДР 1 состоит из альфа 1, бета 2, гамма 2. До настоящего времени полностью не открыта нейробиологическая значимость этой гетерогенности подтипов рецепторов. Однако в настоящее время она используется для поиска избирательно действующих веществ.

Принцип действия бензодиазепинов и фаустана, радепура, медазепама, кассадана в частности, состоит в следующем. БДТ связываются с БДР (подтип альфа 1 и гамма 2), увеличивается сродство к ГАМК- А рецептору, выделяется ГАМК, которая взаимодействует с двумя бета подтипами рецепторов — усиливается частота открытия хлорных каналов; увеличивается ток хлора внутрь нейрона — происходит гиперполяризация мембраны и развивается процесс торможения ( подавление нейронной активности).

Кассадан (альпразолам). В связи с меньшей известностью кассадана в России он будет рассмотрен более подробно. Кассадан относится к третьему поколению транквилизаторов, и хотя является производным бензодиазепина, он имеет существенные отличия от традиционных БДТ.

Альпразолам (Алп) относится к подгруппе триазолобензодиазепинов, которые были открыты одновременно и независимо в 1971 гв США и Японии. В США альпразолам выпускается под товарным названием ксанакс (фирма Ал Джон) и является не только наиболее широко применяемым транквилизатором, но и входит в число 7 наиболее популярных препаратов, производимых в США.

Эффекты альпразолама (кассадана) были подробно изучены в лаборатории психофармакологии Института фармакологии РАМН. Установлено, что Алп обладает всеми основными проявлениями действия, которые свойственны бензодиазепиновым транквилизаторам: анксиолитическим, противосудорожным, седативным, снотворным, миорелаксантным (табл. 1). Однако он обладает и рядом особенностей, которые выделяют его из общей группы транквилизаторов. При изучении его эффектов в эксперименте установлено, что Алп обладает выраженной анксиолитической активностью. Диапазон действующих доз Алп составляет 0,25-10,0 мг/кг, при этом наблюдается четкая зависимость эффекта от дозы. По анксиолитической активности в условиях базисного теста оценки транквилизаторов, конфликтной ситуации, Алп существенно, почти в 3 раза, превосходит диазепам, медазепам, гидазепам и буспирон. В средней терапевтической дозе (1 мг/кг) он не уступает мощным транквилизаторам феназепаму и лоразепаму, но, при применении более высоких доз (5 и 10 мг/кг) имеет меньшую активность, чем эти препараты (табл.2).

Важной особенностью анксиолитического эффекта является то, что он не сопровождается, как у других транквилизаторов (феназепама, диазепама, буспирона), седацией, измеряемой в этом же тесте по величине двигательной активности.

Сопоставление доз, вызывающих анксиолитический и седативный или миорелаксантный эффекты, показывает существенное их расслоение. Терапевтические индексы, вычисляемые по соотношению этих доз, имеют для Алп величины в 2-2,5 раза выше, чем для феназепама, медазепама, лоразепама, что свидетельствует о его большей терапевтической широте (табл. 3).

Таким образом, по мощности анксиолитического действия Алп превосходит диазепам и медазепам и приближается к феназепаму.

Однако в сравнении с этими препаратами Алп имеет большее расслоение седативного, миорелаксантного и анксиолитического действия, что определяет его меньшие побочные эффекты. Заключение о расслоении анксиолитического эффекта Алп с седативным и миорелаксантным находит подтверждение и в исследованиях других авторов (4,8).

Изучение снотворного действия Алп показывает, что он обладает умеренным гипнотическим эффектом. Алп не нарушает структуры сна, вызывая лишь некоторое уменьшение 3 и 4 стадий и парадоксальной фазы сна. Основной эффект Алп выражается в сокращении периода засыпания, увеличении продолжительности сна и снижении количества ночных пробуждений.

Алп имеет и существенные отличия от бензодиазепинов. В отличие от них он обладает прямым самостоятельным антидепрессивным эффектом. Это проявление действия препарата было открыто в клинике и является необычным для анксиолитика, поскольку другие БДТ таким эффектом не обладают. В эксперименте показано, что Алп отличается от типичных трициклических антидепрессантов, т. к. не обладает способностью подавлять эффекты резерпина и оксотреморина, потенцировать действие иохимбина и апоморфина.

Первичные механизмы антидепрессивного эффекта Алп остаются неясными. Однако установлено, что Алп после его повторного введения потенцирует норадренергическую функцию и как результат этого наблюдается компенсаторное уменьшение в бета-адренергических местах связывания, что и определяет его антидепрессивный эффект (10).

Алп обладает выраженным антистрессорным и антипаническим действием. Показано, что при повторном холодовом стрессе, изменяющемся ритме температур, наряду с поведенческими изменениями наблюдаются повышение уровня катехоламинов — норадреналина, адреналина, дофамина. Введение Алп (3-7 дней) статистически значимо снижает все эти показатели и нормализует поведение. Алп, так- же как и диазепам, оказывает свое действие и в условиях изоляционного стресса, что связывают с их влиянием на серотониновые 1В ре- цепторы (5).

Как известно, длительное применение БДТ в высоких дозах может при определенных сопутствующих условиях вызывать привыкание и физическую зависимость. Учитывая важность этой проблемы, один из центров изучения химической зависимости в США (Chemical Dependency Recovery Program at Kaiser Permanente Hospital, Fontana, California) провел целенаправленное изучение возможности развития лекарственной зависимости к Алп. За период 1986-1988 гг. было выявлено 30 случаев синдрома отмены. Средняя длительность применения Алп у этих лиц — 29,9 месяцев, т. е. значительно продолжительнее, чем обычный курс лечения. При этом 28 из 30 пациентов имели неблагоприятное прошлое, связанное с химической зависимостью, т. е. они имели в прошлом зависимость от различных веществ. У 24 больных наблюдался неблагоприятный анамнез, т. к. у членов семьи (родители, родственники) отмечались токсикомании. 24 больных находились на учете в психиатрических больницах. Таким образом, лекарственная зависимость от Алп может возникать, но, как правило, у лиц, имеющих факторы риска появления этого синдрома. Алп является прямым агонистом БДР и имеет к ним высокое сродство. Он вытесняет, ингибирует как связывание прямых агонистов (3Н-флунитразепама / 1С 50=13 нмоль), так и обратных агонистов ( 3Н-этиловый эфир бета-карболинкарбоксилата /1С 50=34 нмоль).

В опытах ин виво на мышах выявлены и существенные различия в связывании с БДР Алп и традиционных БДТ. Показано, что в низких дозах (0,02-0,05 мг/кг, в/б) Алп увеличивает связывание лиганда, а в высоких дозах (2 мг/кг) ингибирует его (6,9). Наблюдаемое в малых дозах усиление связывания сопровождается активацией поведения животных в «открытом поле». Выявленные особенности механизма действия Алп отличают его от БДТ.

Алп не оказывает эффекта на метаболические функции. Он не изменяет гипогликемическую активность у мышей (50 мг/кг внутрь) или у крыс ( 100 мг/кг внутрь), не влияет на уровень холестерина в крови, не обладает антикоагулянтной активностью и не влияет на агрегацию тромбоцитов.

Известно, что у больных с острыми невротическими психопатическими состояниями и особенно паническими реакциями резко увеличивается риск возникновения нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. В связи с этим применяемые для лечения этих состояний препараты недолжны оказывать негативного эффекта на сердсчно-сосудистую систему. Алп не обладает таким эффектом у человека. В экспериментах на собаках установлено, что Алп в дозах 0,05-2,0 мг/кг не изменял ритм сердечных сокращений, сердечный выброс, диастолическое давление. Также в эксперименте было показано, что нарушения со стороны сердечнососудистой системы наблюдаются лишь после 200-кратного увеличения терапевтической дозы Алп (195 мг/кг).

Существенный интерес представляют данные о том, что Алп обладает позитивным кардиопротекторным действием (7). На модели изолированного перфузированного сердца крысы показано противоишемическое и антиаритмическое действие Алп. Защитный эффект Алп оказывал также в опытах ин виво у животных с миокардиальной травмой, вызванной изопротеренолом. Алп не изменяет кровяное давление у нормо- и гипертензивных животных, не обладает ино- и хронотропной активностью.

Алп выгодно отличается от трициклических антидепрессантов, которые могут оказывать кардиотоксическое действие и с осторожностью должны назначаться больным с заболеваниями сердца. Этот негативный эффект определяется, главным образом, холинолитическим действием классических антидепрессантов. Ингибиторы МАО усиливают эффекты сосудосуживающих биогенных моноаминов и могут вызывать гипертонические кризы.

Основными путями метаболизма Алп у человека является окисление. Основными метаболитами являются: 4-гидроксиальпразолам, альфа-гидроксиальпразодам, альфа-4-дигидроксиальпразолам, 1- дезметилальпразолам. В наибольшей степени определяется альфа- гидроксиальпразолам (15%). Однако в связи с очень быстрым клиренсом ни один из этих метаболитов не может играть существенной роли для активности. Экскреция Алп и метаболитов осуществляется, главным образом, с мочой (80%).

Алп быстро всасывается после введения внутрь с пиком максимальной концентрации в плазме 1-2 часа. Связывание Алп с белками плазмы составляет 65-75%, что значительно меньше, чем у других БДТ. Показатель полужизни Алп 6-18 ч, в среднем 10-124, что позволяет отнести Алп в группу препаратов с малым/средним уровнем полужизни. Алп при его повторном введении быстро достигает постоянного уровня — на 3-5 дни введения; аккумуляция Алп незначительна в связи с быстрым клиренсом (3).

Кассадан (Алп) применяется в клинике в качестве анксиолитического, антидепрессивного и антипанического средства. Алп применяется при тревожных состояниях (неврозы, неврозоподобные состояния), когда симптоматика у больного включает ощущение тревоги, беспокойства, напряжения, ухудшение сна, чувство опасности, раздражительность и/или эндогенную реактивность. Используют кассадан при смешанных тревожно-депрессивных состояниях при возникновении у пациентов одновременно симптомов депрессии и беспокойства. Кассадан проявляет эффективность при невротических реактивно-депрессивных состояниях, в частности на фоне соматических заболеваний, когда больного беспокоят снижение настроения, потеря интереса к окружающему, а также беспокойство, потеря сна, психомоторное возбуждение, потеря веса, соматические нарушения, слабость, чувство вины, мысли о смерти, проблемы с учебой. Препарат эффективен при состояниях тревоги, смешанных тревожно-депрессивных состояниях и невротической депрессии, которые развиваются в связи с другими заболеваниями: функциональными или органическими заболеваниями нервной системы, желудочно-кишечного тракта и кожи, абстинентным синдромом при алкоголизме. Препарат высокоэффективен при панических состояниях, сопровождающихся острыми приступами тревоги, беспокойства, напряжения.

Нежелательные эффекты Алп типичны для традиционных БДТ: сонливость, головокружение, нарушение концентрации внимания, замедление психических и двигательных реакций.

Таким образом, кассадан (Алп) является высокоэффективным малотоксичным препаратом, который сочетает анксиолитическое, антидепрессивное и антипаническое действие. Он имеет преимущества перед БДТ и антидепрессантами.

В сравнении с БДТ Алп превосходит диазепам, медазепам, хлордиазепоксид по анксиолитической активности и приближается по силе эффекта к мощным транквилизаторам: феназепаму и лоразепаму.

В отличие от БДТ Алп обладает антидепрессивным и антипаническим действием. Алп имеет большее расслоение основного (анксиолитическое) и побочных (седация, миорелаксация) эффектов, чем традиционные БДТ, оказывая менее выраженное и нестабильное амнезирующее действие, имеет меньший риск возникновения синдрома отмены и лекарственной зависимости.

Алп имеет самостоятельный антидепрессивный эффект. В сравнении с трициклическими антидепрессантами и ингибиторами МАО Алп не уступает им по активности и обладает значительно меньшими побочными эффектами. В частности, в противоположность антидепрессаитам, он не оказывает негативного влияния на сердечно-сосудистую систему.

Таким образом, транквилизаторы фирмы АВД — радепур, фаустан, медазепам АВД и кассадан — являются высокоэффективными малотоксичными препаратами, каждый из которых обладает оригинальным спектром фармакологических эффектов и имеет особенности применения в лечебной практике.

ЛИТЕРАТУРА
1. Воронина Т. А. Кн. Гидазепам. Изд. «Наукова Думка», 1992. Ред. С. А. Андронати, Киев, стр. 63-75.
2. Воронина Т. А., Вихляев Ю. И., Неробкова Л. Н. и др. Кн. Феназе- пам. Изд. «Наукова Думка», 1982. Ред. А. В. Богатский, Киев, стр. 51-83. 40
3. Abernethy D. R., Greenblatt D. J., Divoll M. et. al. J. Clin. Psychiatry, 1983, v. 44, p.45-47.
4. Cannizzaro G., Gagliano M„ La Rocca S. et. al. Pharmacol. Res. — 1989, - 21, Suppi. N I. -p. 53-54.
5. Frances Н., Khidichian P., MonierC. Pharmacol. Biochem. Behav., 1990, v.35, N 4, p. 841-845.
6. Kaplan G. B., Tai N. Т., Greenblatt D. J., Shader R. 1. Psychopharmacology, 1990, v.lOI, N 4, p. 539-544.
7. Kingma M. L, Kingma J. G., Pharmacology. — 1989. — 39, N2. - p. 129-136.
8. Krsiak M., Sulcova A. Psychopharmacology. — 1990. — 101, N 3. — p. 396-402.
9. Lopez P., Miller L. G., Greenblatt. Pharmacol. Biochem. Behav. 1988, v. 30, N 2, p. 511-513.
10. Pandey G. N., DavisJ. M. Drug. Dev. Res., 1983, v.3, p. 393-406.

Таблица I
АНКСИОЛИТИЧЕСКАЯ АНТИАГРЕССИВНАЯ, СЕДАТИВНАЯ И МИОРЕЛАКСАНТНАЯ АКТИВНОСТЬ АЛЬПРАЗОЛАМА В СРАВНЕНИИ С ИЗВЕСТНЫМИ ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ В ОПЫТАХ НА КРЫСАХ

Примечание: статистическая обработка по методу Литчфилд, Вилкоксон. * — рассчитаны ЭД 2— дозы, вызывающие изменения эффекта в 2 раза, в мг/кг в/б. ** — рассчитаны ЭД50 — дозы, вызывающие эффект у 50% животных.

Таблица 2
АКСИОДИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ АЛЬПРАЗОЛАМА В СРАВНЕНИИ С ИЗВЕСТНЫМИ ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ В ТЕСТЕ КОНФЛИКТНАЯ СИТУАЦИЯ

Таблица 3
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ИНДЕКСЫ АЛЬПРАЗОЛАМА И ИЗВЕСТНЫХ ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ

Комментарии