Комплексная терапия психосоматических расстройств в перименопаузальном периоде
Статьи Опубликовано в журнале, Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов С.А. ШаповаленкоМосковский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института-член-корр. РАМН, профессор В.И. Краснополъский)
Предложена терапия психосоматических расстройств в перименопаузальном периоде у женщин с экстрагенитальной патологией, предусматривающая применение Грандаксина, которое позволяет снизить степень тяжести климактеричеких расстройств, проявления депрессивное™, тревожности (составляющих психосоматоклимактерическое расстройство) и уровень их взаимного влияния.
Инволюционный период с его биологической и социальной перестройкой является этапом манифестации соматических заболеваний, которые подготавливают почву для развития психогенных расстройств. Состояние психического равновесия у женщины, ее способность противостоять различным психогениям зависит не только от наличия или отсутствия органических изменений головного мозга, но и от его функционального состояния. В результате реагирования женщин на возникающие у них симптомы климактерических расстройств в клинической практике регистрируются астенические, истерические ипохондрические и тревожно-депрессивные нарушения с формированием в дальнейшем соответствующих форм поведения [1].
Эффективность лечения больных с климактерическим синдромом, включающим нервно-психические проявления, зависит от того, насколько данные проявления влияют на уровень лабильности высших нервных центров, расположенных в гипоталамусе. Любой отрицательный фактор действует на патогенетическое звено гипоталамических структур головного мозга.
Терапия психосомато-климактерического синдрома (ПСКС) должна включать в себя применение различных групп лекарственных средств и подразумевать комплексность и индивидуальный подход. Этот подход учитывает, в первую очередь, психосоматическую картину заболевания, направленность вегетативно-сосудистых реакций, а также наличие или отсутствие сопутствующих патологическому климаксу соматических болезней.
Истощающее воздействие соматической патологии на организм больного может быть причиной соматогенной депрессии, протекающей с преобладанием астении, раздражительной слабости [2].
Тяжелая соматическая болезнь зачастую провоцирует коморбидную (сосуществующую) патологию - психогенно-депрессивную реакцию, чаще протекающую с преобладанием тревожных опасений за свое здоровье.
Цель исследования - определение степени взаимовлияния проявлений, составляющих психосоматоклимактерическое расстройство (ПСКР), и его фармакологическая коррекция. Для фармакологической коррекции ПСКР нами применялся препарат Грандаксин (тофизопам) Венгерского фармацевтического завода "Эгис", значительно улучшающий вариабильность сердечного ритма, обладающий эффектом профилактики вегетативных нарушений в современном стрессогенном обществе. Грандаксин не вызывает поведенческой токсичности, улучшает качество жизни, оказывает селективное анксиолитическое действие, обладает выраженной вегетокорригирующей активностью. Метаболиты Грандаксина не обладают фармакологической активностью, не кумулируют, период полувыведения препарата составляет 8 часов. Доза препарата подбиралась индивидуально в зависимости от состояния пациенток (100-300 мг в сутки). Препарат назначался в течение 24 месяцев с перерывом на 3 недели после каждого двухмесячного курса приема.
Нами было изучено состояние больных женщин с непсихотическими расстройствами, возникшими у них впервые в период появления климактерических расстройств. Терапия проводилась амбулаторным и стационарным больным с использованием биопсихосоциального подхода.
Обследовано 73 (100%) женщин с климактерическими расстройствами длительностью от 6 до 12 месяцев в возрасте от 45 до 55 лет. Из них 38 (52,05%) страдали бронхолегочной патологией и 35 (47,95%) - гипертонической болезнью. Больные с бронхиальной астмой получали базисную медикаментозную терапию (бронхолитики и глюкокортикоиды местного ингаляциионного действия), а пациентки с гипертонической болезню - базисную антигипертензивную терапию.
Беременность и роды имели 69 (94,52%) пациенток; нарушения менструальной функции в анамнезе отмечались у 49 (67,12%); состояли в браке на момент обследования 43 (58,90%); разведены 27 (36,98%); не состояли в браке 3 (4,11%); курили и злоупотребляли алкоголем 28 (38,36%); употребляли более 5 чашек кофе в день 49 (67,12%) пациенток; напряженные отношения в браке отмечались у 24 (32,87%) женщин. Оценка клинического состояния пациенток и тяжести климактерических расстройств проводилась по индексу Куппермана, а оценка тревожных и депрессивных проявлений регистрировалась по шкалам Шихана, Гамильтона и Бека до лечения, через 6, 12 и 24 месяца после лечения. До лечения климактерические расстройства легкой степени тяжести (по индексу Куппермана) имели 11 (15,07%) женщин, средней степени тяжести -30 (41,09%) женщин и высокой степени тяжести - 32 (43,84%) пациентки.
Изучение преморбидных особенностей показало, что 67 (91,78%) женщин отмечали в анамнезе повышенную эмоциональную возбудимость, склонность к соматовегетативным нарушениям, 45 (61,64%) - наличие в детском возрасте невропатической конституции. Среди характерологических особенностей преобладали акцентуации характера по астеническому, психастеническому и эмоционально-лабильному типу.
В зависимости от форм поведения женщин в ответ на появление климактерических расстройств были определены четыре группы. Женщины с пассивным отношением к появлению климактерических расстройств вошли в первую группу - 18 (24,65%). В этой группе с низким образованием и социальным положением были 17 пациенток, которые не состояли в браке или имели напряженные отношения в семье. Для них были характерны черты эмоциональной неустойчивости, повышенной возбудимости, носящей в ряде случаев характер акцентуаций. Уровень депрессии по шкале Бека составлял 24,6±0,45 баллов, по шкале тревоги Шихана - 47,5±3,0 баллов, по шкале Гамильтона -29,32±0,92 баллов.
Вторую группу составили 19 (26,02%) женщин, воспринимавших появление климактерических расстройств трагично, как неизбежное наступление старости, несмотря на высокий интеллектуальный уровень. Высшее образование имели 14 пациенток, они с большим трудом приспосабливались к изменяющимся условиям труда, быта, к своему старению, обострению или дебюту экстрагенитальной патологии. В этой группе преобладали истерические, психастенические, эмоционально-лабильные личности. Появление вегетативно-эндокринных расстройств усугубляло имеющиеся личностные особенности и приводило к формированию психопатологического синдрома. При этом преобладали астенические и аффективные расстройства. Пациентки довольно часто были склонны к самостоятельному приему психотропных средств, вместе с тем охотно шли на контакт с врачом, принимали предложенную схему лечения, но при отсутствии немедленного эффекта легко впадали в панику и требовали изменения в обследовании и лечебной тактике. Наблюдаемые не предпринимали попыток скрыть наступление климактерических расстройств, напротив, они их манифестировали. Уровень тревожно-депрессивных расстройств соответствовал по оценочным шкалам Шихана 34,6±2,80 балла, Гамильтона - 24,5±2,20 балла, Бека - 21,6±1,90 балла.
Третью группу составили 17 (23,28%) женщин с высоким образовательным и социальным уровнем, работающие на ответственных постах и имеющие успешный частный бизнес. На момент обследования были замужем или имели сексуальных партнеров 17 пациенток. Появление климактерических расстройств они воспринимали как серьезную помеху в работе и активно пытались скрыть свое плохое самочувствие от окружающих. Психические нарушения проявлялись выраженной раздражительностью, склонностью к кратковременным депрессивным реакциям, нарушениями сна, желанием экстраполировать свое состояние на окружающих. Пациентки легко принимали предложенную схему лечения, но ставили условием достижение быстрого выздоровления. Состояние по оценочным шкалам Шихана 31,2+2,71 балла, Гамильтона-25,70±2,15 баллов, Бека-20,05±2,21 баллов.
Четвертую группу составили 19 (26,03%) пациенток так называемого адекватного приспособления, которые характеризовались высоким уровнем образования и социального положения, но ни одна из них не занимала руководящих постов и не имела частного бизнеса, все имели хорошие семьи или постоянных партнеров, у них были любящие, заботливые дети. Пациентки адекватно оценивали свое состояние и находили поддержку среди своих близких. В этой группе преобладали гармонические личности, адекватно оценивающие свое состояние, своевременно обращающиеся к врачу и тщательно соблюдающие схему лечения. Появление психогенных расстройств (а они носили кратковременный характер и виде астенических и депрессивных реакций) было обусловлено психогенными влияниями или экстрагенитальной паталогией (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма). Состояние женщин по шкале Шихана оценивалось 24,62±1,90 балла, Гамильтона-23,11 ±1,92 балла, Бека- 14,53±1,21 балла.
Проведенные нами исследования показали, что ранняя диагностика и своевременно начатое лечение психосоматических нарушений Грандаксином приводит к стабилизации состояния пациенток, способствует более быстрому восстановлению трудоспособности, снижению количества приливов, потливости, улучшению настроения адаптации и улучшению качества жизни женщин всех четырех групп.
Пациентки сообщали, что после приема Грандаксина у них снижалась интенсивность головной боли, улучшалось качество сна, снижались эмоциональное напряжение, раздражительность, улучшалось настроение. Вместе с тем было отмечено, что наметившаяся тенденция к улучшению была нестойкой и быстро исчезала после прекращения приема препарата.
Стабильное улучшение состояния регистрировалось у пациенток всех четырех групп через 30-60 дней приема препарата. Снижались явления астении, раздражительность, слезливость, потливость, головные боли, кардиалгии, частота и тяжесть приливов, эмоциональные нарушения, улучшалось качество сна, значительно снижалась выраженность нарушений желудочно-кишечного тракта.
Динамика психологических показателей при лечении Грандаксином (тофизопамом) через 6 месяцев по опроснику Бека у женщин первой группы составила 18,2±1,3 балла, Шихана - 29,56±2,71 баллов, Гамильтона - 27,34±2,14 баллов; во второй группе, соответственно,-17,61 ±1,60 баллов, 26,11 ±1,90 баллов, 17,22±1,40 баллов; в третьей группе - 16,23±1,10 баллов, 24,22±2,00 баллов, 15,11 ±1,50 баллов; в четвертой группе -12,13±0,67 баллов, 16,43±0,91 баллов, 14,01 ±0,93 баллов.
Через 12 и 24 месяца указанные показатели не претерпевали достоверных изменений при соблюдении пациентками режима лечения.
Применение комплексной терапии (Грандаксин и базисная терапия) приводило к стабилизации психосоматического состояния (хороший эффект) у 86,50% женщин первой и второй групп и у 91,67% женщин третьей и четвертой групп через три месяца после лечения. Оценка эффективности лечения Грандаксином представлена на рисунке 1.
Рис. 1. Оценка эффективности лечения Грандаксином
На фоне положительной динамики психосоматических расстройств наблюдалось снижение степени тяжести климактерических расстройств. Через 12 и 24 месяца после приема Грандаксина климактерические расстройства легкой степени регистрировались у 64 (87,67%) пациенток, средней степени - у 7 (9,59%) женщин, а климактерические расстройства тяжелой степени - только у 2 (2,74%) женщин, не соблюдавших выработанный для них план обследования и лечения. Динамика тяжести климактерических расстройств (по индексу Куппермана) после лечения Грандаксином представлена на рисунке 2.
Рис. 2. Динамика тяжести климактерических расстройств после терапии Грандаксином (по индексу Куппермана)
Наиболее заметные положительные изменения наблюдались в первой и второй группах, выражавшиеся в нормализации психосоматического состояния, отсутствии нарушений сердечного ритма, повышении показателей пикового потока выдоха на 20-30%, снижении частоты и тяжести приступов бронхиальной астмы и показателей артериального давления (на 30-40 мм рт.ст.). Это создавало объективные условия для значительного снижения объема базисной терапии, отрицательного взаимного влияния психовегетативных климактерических и соматических расстройств, формирования современного качества жизни.
Положительное влияние проводимой терапии в третьей и четвертой группах не носило столь выраженного характера. Вместе с тем происходило улучшение гемодинамических показателей на 10-20 мм рт.ст., средних должных величин пикового потока выдоха - на 10%, снижение частоты и тяжести приступов бронхиальной астмы и гипертонических кризов, что вело к уменьшению объема базисной терапии и отрицательного взаимовлияния психовегетативных, климактерических и соматических расстройств, улучшению самочувствия и повышению работоспособности и качества жизни. Таким образом, предложенная терапия психосоматических расстройств в перименопаузальном периоде у женщин с экстрагенитальной патологией, предусматривающей применение Грандаксина, позволяет снизить степень тяжести климактерических расстройств, проявление депрессивное™, тревожности (составляющих психосоматоклимактерического расстройства) и уровень их взаимного влияния.
Литература
1. Менделевич В.Д. Психопатология климакса. Казань.: Изд. Казанского университета, 1992:166.
2. Дубницкая Э.Д., Андрющенко А.В. Современная психиатрия, 1998;2:10-14.
