Эффективность комбинированной терапии импазы и ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа в профилактике посттравматической эректильной дисфункции
Статьи Бюллетень экспериментальной биологии и медицины; № 8; 2009; стр. 71-73.Х.С.Ибишев
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Использование комбинированной фармакотерапии с применением импазы и ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа позволяет предупредить и/или существенно уменьшить риск вероятности развития посттравматической эректильной дисфункции у мужчин с травмами и стриктурами уретры. Данная терапия показана в ранние сроки после травмы уретры с целью профилактики эректильной дисфункции.
Ключевые слова: эректильная дисфункция, травма уретры, стриктура уретры, импаза
Одной из важнейших составляющих качества жизни у мужчин, перенесших травму уретры (ТУ), является восстановление сексуальной функции. ТУ и, как правило, последующие за этим восстановительные операции приводят к эректильной дисфункции (ЭД).
Для понимания причин ЭД у мужчин после ТУ крайне важна информация о происходящих при этом морфологических изменениях в кавернозных телах (КТ) полового члена. Именно этот фактор может оказаться определяющим в выборе времени начала, продолжительности и сроков окончания лечения.
Травма приводит к появлению начальных стимулов для пролиферации клеток за счет синтеза лимфоцитами и моноцитами факторов роста, фиброгенных цитокинов, протеолитических ферментов и других биологически активных молекул, поэтому к исходу воспалительного процесса ткань органа замещается соединительной тканью, что клинически существенно нарушает функцию органа.
Ранее у нелеченых пациентов (n=25) после ТУ выявлено, что степень фиброза КТ варьирует от умеренной до резко выраженной и находится в прямой зависимости от давности травмы. В срок до 3 мес после ТУ в КТ зоны уплотнения, склероза чередовались с зонами, имеющими почти нормальный вид (рисунок, а). Иная морфологическая картина была у пациентов, перенесших ТУ более 3 мес назад. Стенки большинства лакун у них были представлены волокнистой соединительной тканью, деформированы, фестончатость стенок не прослеживалась, гладкомышечные элементы отсутствовали (рисунок, б).
Степень фиброза в зависимости от давности травмы. а — до 3 мес; б — свыше 3 мес; в — свыше 6 мес.
У пациентов, перенесших ТУ более 6 мес назад, отмечался резко выраженный фиброз КТ (рисунок, в).
Губчатая ткань у таких больных очень часто на всем протяжении была замещена зрелой волокнистой соединительной тканью с очагами гиалиноза. Лакуны практически не определялись, просвет их был резко деформирован, а их выстилающий эндотелий слущен. Сохранившиеся эндотелиальные клетки имели признаки набухания цитоплазмы и редукции органелл, в цитоплазме встречались липидные капли. Базальная мембрана во многих наблюдениях была деформирована, разволокнена, особенно со стороны эндотелия. Мышечная ткань также практически не определялась. Все это приводило к выраженной эндотелиальной дисфункции.
Определенная функционально и морфологически природа ЭД у мужчин после ТУ четко обозначила временной промежуток, когда должна начинаться терапия, позволяющая свести до минимума последствия повреждения или предупредить это осложнение. Этот период, согласно данным морфологического исследования, включает первые недели с момента ТУ, когда в губчатом теле КТ и сосудах полового члена разного уровня начинают происходить необратимые процессы фибропластического характера. Исходя из этого, нами был сделан вывод, что такая терапия должна начинаться максимально рано после ТУ и оказывать воздействие на сосудистое русло губчатого вещества и, прежде всего, на эндотелий. В качестве выбора медикаментозных средств, обладающих такой фармакокинетикой, мы остановились на препаратах сверхмалых доз антител к эндотелиальной NO-синтазе (импаза), в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Проводили обследование и лечение 27 пациентов с ТУ, у которых сохранялась эректильная функция. При обследовании использовали современный диагностический алгоритм: сбор жалоб, анамнеза, использование опросника IIEF, общеклинические лабораторные исследования, физикальное исследование, биохимические анализы крови, гормональное исследование, фармакологический диагностический тест, допплерографию и комплексное нейрофизиологическое исследование полового члена, биопсию КТ.
Всем пациентам пластическая операция выполнялась впервые, анамнез заболевания не превышал 4-5 мес. Данное обстоятельство является принципиально важным, исходя из полученных нами ранее данных морфологического исследования, потому что предлагаемый протокол лечения позволял ожидать наибольшую эффективность в профилактике развития посттравматической васкулогенной ЭД, если она проводится с первых месяцев после ТУ.
Пациентов разделили на 2 группы: больные 1-й группы (n=12) находились на лечении в клинике, когда предложенный нами подход к лечению не использовался, а пациенты 2-й группы (n=12) получали импазу и ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа по разработанному протоколу, защищенному патентом РФ № 2308271, в течение 6 мес.
Для оценки результатов терапии использовали шкалу IIEF, динамическую ультразвуковую допплерографию, морфологическое исследование КТ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У пациентов 2-й группы частота развития ЭД снизилась до 13.3%, тогда как в 1-й группе ТУ осложнилась ЭД в разной степени выраженности во всех случаях.
Максимальная систолическая скорость кровотока в КТ пациентов 1-й группы через 3 мес после операции была ниже, а у пациентов 2-й группы соответствовала физиологической норме (табл. 2). Показатели конечной диастолической скорости кровотока не имели выраженных различий.
Важное значение в оценке наличия или отсутствия ЭД васкулогенной природы имеет индекс периферического сопротивления (RI). Во 2-й группе RI соответствовал физиологической норме, т.к. принято считать, что если RI<0.85, то диагноз васкулогенной ЭД не является правомочным.
Величина внутреннего диаметра кавернозных артерий может также приравниваться к критерию, предопределяющему вероятность развития васкулогенной ЭД после ТУ, потому что, если не проводить профилактическую терапию, то уровень и качество кровообращения в губчатом теле резко ухудшается и происходит его фиброз (табл. 2).
Таблица 1.
Сексуальные нарушения у мужчин с ТУ через 6 мес после травмы (по шкале IIEF; M±m)
| Составляющие шкалы IIEF | № вопросов | Максимальное значение, баллы | Средний балл составляющей шкалы | |
| 1-я группа | 2-я группа | |||
| Эректильная функция | 1-5, 15 | 30 | 15.0±1.8 | 25.0±0.2 |
| Оргазм | 9, 10 | 10 | 4.0±1.4 | 8.0±1.0 |
| Сексуальное желание | 11, 12 | 10 | 5.5±1.4 | 7.9±1.2 |
| Удовлетворение от полового акта | 6, 7, 8 | 15 | 6.3±2.1 | 13.9±1.1 |
| Общее сексуальное удовлетворение | 13, 14 | 10 | 6.1 ±0.8 | 9.0±0.8 |
Таблица 2.
Показатели кровотока в КТ полового члена мужчин через 3 мес после операции на уретре (M±m)
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа |
| Максимальная систолическая скорость кровотока, см/с | 17.3±0.9 | 27.5±3.1 |
| Максимальная конечная диастолическая скорость кровотока, см/с | 3.1 ±0.2 | 3.30±0.25 |
| Индекс периферического сопротивления (RI) | 0.76±0.20 | 0.856±0.100 |
| Внутренний диаметр кавернозных артерий, мм | 0.83±0.80 | 1. 15±0.20 |
По истечении 8 мес после ТУ и 3 мес после операции пациентам была выполнена биопсия КТ. При морфологическом исследовании выявлено, что в кавернозной ткани пациентов 1-й группы стенки большинства каверн состояли из гладкомышечных элементов и были выстланы эндотелием, признаков атрофии гладкомышечных волокон не было. Имелись признаки очагового, слабо выраженного фиброза стромы со слабой деформацией просвета отдельных каверн. Стенки каверн сохраняли фестончатость, не деформированы, тогда как в биоптатах КТ полового члена пациентов 2-й группы отмечено замещение кавернозной ткани зрелой волокнистой соединительной тканью.
В течение 6 мес после ТУ в губчатой ткани и белочной оболочке КТ развиваются необратимые деструктивно-дегенеративные изменения, которые являются главной причиной посттравматической ЭД. Раннее, спустя месяц после ТУ, назначение препаратов, воздействующих на эндотелиальную NO-синтазу (импаза) и ингибирующих фосфодиэстеразу 5-го типа (левитра), позволяет профилактировать или существенно уменьшить риск вероятности развития посттравматической ЭД у мужчин, что подтверждается данными морфологического и ультрасонографического исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ибишев Х.С. // Матер. 3-й Всерос. конф. "Мужское здоровье". М., 2006.
2. Коган М.И, Ибишев Х.С. // Там же. С. 164-165.
3. Коган М.И., Ибишев Х.С. // Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктур уретры. Екатеринбург, 2006.
4. Коган М.И., Ибишев Х.С., Сидоренко С.И. // Матер. XI съезда урологов России. М., 2007.
