Сравнительная эффективность центральных миорелаксантов Баклофена и Толперизона в комплексной терапии болей в спине
СтатьиВОРОБЬЁВА О.В., профессор КОЗЛОВА И.М.
Боль в спине – одна из наиболее распространённых причин обращения больных за врачебной помощью. Около трети (28,4%) населения в возрасте 20–69 лет страдает периодическими болями в спине. У 84% длительные боли в спине возникают хотя бы один раз в жизни [2].
У большинства пациентов боли в спине имеют относительно доброкачественный характер и разрешаются в течение 1–3 мес. Боли и нарушение трудоспособности наблюдаются в течение года после первого острого эпизода, по данным разных авторов, у 15–75% пациентов [1, 3]. Минимум 5% пациентов испытывают ежедневно или почти каждый день боли на протяжении 6 или более месяцев после первого приступа болей. Хронизация боли значительно пролонгирует период ограничения трудоспособности.
Существенный «вклад» в развитие хронической боли вносят диагностические ошибки, а также неадекватная анестезия острой боли. Боль в спине может быть единственным симптомом начала серьёзного заболевания. Так, у пациентов, испытывающих боль в спине, в первый месяц диагностируются: грыжа межпозвоночного диска – у 4–5%, спинальный стеноз – у 4–5%, заболевания внутренних органов (почек, матки, её придатков и др.) – у 1%, онкологические и инфекционные заболевания – ещё реже [4].
Пациентам с неспецифическими болями в спине обычно проводят комплексное лечение. Его важная составная часть – качественное адекватное и своевременное обезболивание. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый аналгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли.
Общепризнанный стандарт лечения болей в спине – обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Чаще ненаркотические анальгетики используются для купирования болей в спине незначительной или средней интенсивности. Для купирования сильной боли эффективна комбинация нескольких препаратов, воздействующих на разные звенья формирования болевого синдрома.
Для лечения боли в спине клиницисты используют комбинацию анальгетика с центральным миорелаксантом. Миорелаксирующие препараты снижают патологически повышенный мышечный тонус. Благодаря этому уменьшается боль (разрыв порочного круга «боль ® мышечный спазм ® боль») и увеличивается объём активных движений.
Чаще всего для купирования боли, сопровождающейся болезненным мышечным спазмом, в качестве адъювантной (дополнительной, усиливающей) терапии используется баклофен. Он успешно применяется в различных комбинациях с анальгетиками. Так, комбинация баклофена и НПВП или синтетических наркотических анальгетиков более эффективна, чем каждый препарат в монотерапии [5]. Кроме того, баклофен потенцирует аналгетический и анксиолитический эффекты антидепрессантов.
В России баклофен используется реже, чем за рубежом, для лечения болезненного мышечного спазма. Частично это обусловлено недостаточным опытом сравнительных исследований эффективности различных миорелаксантов в лечении болезненного мышечного спазма.
Цель исследования – сравнение эффективности и безопасности препаратов «Баклофен» и «Толперизон» в качестве адъювантной терапии для лечения неспецифических мышечно-скелетных болей в спине. Проведено открытое 3-недельное сравнительное постмаркетинговое исследование эффективности и безопасности комбинированной терапии НПВП в сочетании с баклофеном или толперизоном неспецифических мышечно-скелетных болей в спине средней и выраженной степени интенсивности. Решались следующие задачи:
1) оценка миорелаксирующего эффекта препаратов;
2) влияние приёма баклофена и толперизона на интенсивность болевого синдрома;
3) эффективность препаратов в период аналгезии;
4) сравнение влияния препаратов на эмоциональную сферу;
5) безопасность баклофена и толперизона.
В исследовании участвовали 30 больных, страдавших неспецифической мышечно-скелетной болью в спине.
Критерии включения в исследование больных: возраст от 20 до 60 лет, клинически выраженные боли в спине, обусловленные влиянием мышечно-скелетного фактора, отсутствие противопоказаний к назначению препаратов.
Схема исследования. Всем пациентам до начала лечения, на 10-й день и по окончании терапии проводили комплексную оценку болевого синдрома. Длительность лечения в среднем составила 18 дней.
Методы исследования: 1) клинико-неврологический анализ болевого синдрома; 2) анализ болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и болевого опросника «McGill Pain Questionare»; 3) оценка актуального психического состояния с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии и опросника Бека; 4) оценка качества ночного сна с помощью анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна; 5) определение безопасности лечения на основе результатов клинического осмотра и анализа самоотчётов пациентов.
Статистический анализ проводили с помощью параметрических и непараметрических методов исследования.
Схема лечения: всем пациентам назначали диклофенак натрия по 150 мг/сут (в 3 приёма) в сочетании с баклофеном или толперизоном.
Баклофен назначали по 5 мг 3 раза в день, на 4-й день лечения его разовую дозу увеличивали на 5 мг (итого 30 мг/сут). Толперизон больные принимали по 150 мг 3 раза в сутки.
Результаты и обсуждение
Пациентов (n=30) с неспецифической мышечно-скелетной болью в спине рандомизировали случайным методом в две группы: 1-я (11 мужчин и 3 женщины) принимала баклофен, средний возраст больных – 39,7 года (варьировал от 28 до 50 лет); 2-я (13 мужчин и 3 женщины) получала толперизон, средний возраст пациентов – 38,6 года (варьировал от 20 до 49 лет).
Длительность обострения болей перед лечением в 1-й группе составила 12,6 +4,3 дня, во 2-й группе – 14,7+2,8 дня. Длительность обострения в 1-й и 2-й группах не отличалась (Р=0,69).
По демографическим характеристикам и тяжести клинического течения болевого синдрома пациенты анализируемых групп не отличались. У пациентов, рандомизированных по баклофену, имелась большая отягощённость по тревоге, оценённой с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Напротив, качество сна у больных, рандомизированных по баклофену, было достоверно лучше, чем у пациентов, получавших толперизон (Р=0,05), хотя в обеих группах этот показатель не превышал пределов нормальных значений.
Все лечившиеся пациенты принимали препараты по указанной схеме в течение 21 дня, за исключением 3 больных, получавших баклофен и досрочно завершивших лечение (после 10-го дня) в связи со стойким регрессированием болевого синдрома. Анализ динамики интенсивности болевого синдрома в процессе лечения показал более выраженную его редукцию у пациентов, получавших баклофен (Р<0,001). В обеих группах болевой синдром достоверно регрессировал к 10-му дню лечения (Р<0,001).
К окончанию лечения пациенты, рандомизированные по баклофену, субъективно оценивали остаточный болевой синдром менее 1 балла по 10-балльной ВАШ. В среднем остаточный болевой синдром у больных, получавших толперизон, составил 3 балла. Косвенно о более выраженном аналгетическом эффекте баклофена свидетельствует также полное разрешение болевого синдрома у 21,4±11,4% пациентов, получавших баклофен.
У больных, рандомизированых по толперизону, не наблюдалось полного разрешения болевого синдрома к 21-му дню терапии. После 10-го дня лечения практически отсутствовала какая-либо динамика болевого синдрома в группе пациентов, рандомизированых по толперизону (Р>0,05). В то же время у баклофена терапевтический эффект продолжался (Р<0,001).
При анализе болевого синдрома по опроснику McGill у пациентов, принимавших баклофен, достоверно (Р<0,01) значимо уменьшалась выраженность болевого синдрома по индексу интенсивности боли и ранговому индексу боли, чем у больных, получавших толперизон. Обращает внимание достоверное (Р<0,01) снижение аффективных показателей боли у пациентов, принимавших баклофен, при оценке индекса интенсивности боли и рангового индекса боли.
К 10-му дню лечения баклофеном значительно (Р<0,05) уменьшилась выраженность тревоги. У пациентов, получавших толперазон, уровень тревоги существенно не изменялся (Р>0,05).
Таким образом, к 10-му дню лечения баклофеном помимо выраженной аналгезии получен анксиолитический эффект. Какого-либо влияния толперазона на выраженность тревоги не отмечено, т. е. при равнозначном аналгетическом эффекте препаратов регресс тревоги достигался благодаря действию баклофена. Мы убедились, что мягкий анксиолитический эффект баклофена обусловлен его ГАМК-ергическим механизмом действия. Клинически в обеих группах не наблюдалось значимых депрессивных симптомов, уровень депрессии снижался параллельно уменьшению интенсивности болевого синдрома. Такая динамика, вероятно, связана не с действием препаратов, а опосредованно – благодаря регрессу интенсивности боли. Пациенты обеих групп не жаловались на какие-либо побочные эффекты терапии.
ВЫВОДЫ:
1. Баклофен (Баклосан) продемонстрировал к 21-му дню лечения достоверно более выраженный аналгетический эффект, чем толперазон. У 21,4±11,4% госпитализированных по поводу неспецифической боли в спине благодаря лечению баклофеном полностью исчезли боли без остаточных симптомов. У всех пациентов, получавших толперизон, сохранялся болевой синдром различной степени выраженности к концу 3-й недели.
2. Баклофен (Баклосан) способствует купированию тревожных симптомов, сопровождающих болевой синдром и ухудшающих качество жизни пациентов.
3. Высокий аналгетический эффект баклофена сочетается с хорошей его переносимостью.
4. Баклофен (Баклосан) в дозе 30 мг в 3 приёма может быть рекомендован для купирования болей в спине при лечении тяжёлой и средней степени выраженности болевого синдрома (у стационарных и амбулаторных больных).
5. Присоединение баклофена к традиционной схеме лечения при неспецифической боли в спине позволяет у значительной части пациентов полностью купировать болевые синдромы без долечивания в поликлинике или санатории.
6. Баклофен (Баклосан) позволяет существенно сократить сроки лечения пациентов с болями в спине.
ЛИТЕРАТУРА
1. Atkinson J.H. // J. Rheumatol. – 2004. – Vol. 31. – Р. 2323–2325.
2. Cassidy J.D., Carroll L.J., Cote P. // Spine. – 1998. – Vol. 23, N 17. – P. 1860–1866.
3. Croft P.R., Macfarlane G.J., Papageorgiou A.C. et al. // Brit. med. J. – 1998. – Vol. 316. – P. 1356–1359.
4. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis and treatment / A.Nachemson, E.Jonsson, ed. – Philadelphia: Lippin-cott Williams & Wilkins, 2000.
5. Slonimski M., Abram S.E., Zuniga R.E. // Reg. Anesth. Pain Med. – 2004. – Vol. 29, N 3. – P. 269–276.
