Современные подходы к лечению геморроя
Статьи Опубликовано в журнале:«ALIMENTARY PHARMACOLOGY & THERAPEUTICS»; Volume 31; Supplement 1; May 2010; стр. 1-7.
РЕПРИНТ
Геморрой: диагностика и ведение пациентов
Симптомы геморроя являются наиболее частой причиной обращений к проктологам и хирургам. И хотя геморроидальная патология может быть основной причиной для первоначального обращения, врачи должны дифференцировать геморрой от других заболеваний со схожей симптоматикой и требующих иного лечения.
Как только геморрой диагностирован и определена его стадия, врач должен принять решение об оптимальной стратегии лечения. Сегодня разработано огромное количество вариантов лечения, включая медикаментозные (гормональные средства, венотоники, НПВС и др.) и хирургические способы (склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование и радикальные операции). В своей практике с пациентами с геморроем сталкиваются врачи различных специальностей: гастроэнтерологи, хирурги, дерматовенерологи, гинекологи, терапевты и врачи общей практики. Во Франции в ходе национального опроса, проведенного в 2004 году, было выяснено, что 40% населения Франции, в возрасте старше 15 лет, сталкивались с аноректальными симптомами (кровотечения, боли, запоры и недержание мочи) в течение предшествующих 12 месяцев1. Несмотря на столь широкую распространенность геморроя, врачи по-прежнему нуждаются в современной информации по диагностике и лечению.
Существует несколько классификаций геморроя:
1. по анатомическому принципу (наружный и внутренний);
2. по клиническому течению (острый и хронический);
3. по степени тяжести (четыре степени тяжести).
Наиболее важными факторами риска для развития всех видов геморроя являются трудности дефекации связанные с натуживанием, запорами и поносами2. Геморрой может развиваться и при отсутствии расстройств дефекации. Чаще всего геморрой приходится дифференцировать с анальными трещинами, кондиломами, раком прямой кишки и дерматологическими или инфекционными заболеваниями со схожими симптомами. Ошибочный диагноз может быть трагичен в случае гнойных поражений или рака.
Основные принципы, которые необходимо учитывать при лечении геморроя 3-6:
Широко используемыми местными препаратами для симптоматического лечения геморроя являются местные анестетики, вяжущие средства, кортикостероиды и антисептики. Несколько клинических исследований показали выраженную эффективность местного лечения в подавлении симптомов геморроя, и они включены в большинство международных рекомендаций в качестве начальной терапии различных анальных и перианальных заболеваний, включая геморрой. Топические средства, содержащие кортикостероиды, особенно эффективны при лечении местного воспаления и отека, а также тромбоза геморроидальных узлов.
Клинический случай 1: Тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов с выраженным болевым синдромом
Д-р Л. Абрамович Медико-хирургическая группа аноректальных заболеваний, AP-HP Bichat University Hospital, Париж, Франция.
33-летний мужчина обратился с жалобами на очень интенсивные боли в анальной области (оценил их как 9 по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Боли возникли накануне вечером, были постоянными и усиливались в положении сидя. Пациент описывал эпизодические запоры с натуживанием, долгим сидением на унитазе, возникающую круговую околоанальную опухоль, очень болезненную при прикосновении, самостоятельные попытки вправить ее были безуспешными.
Проктологический осмотр. Подтвердил предположительный диагноз -тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов. Поскольку пациент не описывал каких-либо недавних и необычных изменений транзита кишечника или других сопутствующих клинических признаков, полное ректальное исследование для исключения другой патологии аноректальной области (например, трещины заднего прохода) было отложено до стихания процесса.
Лечение и результат. Были назначены: осмотическое слабительное средство, мазь Ультрапрокт (Bayer, Германия) 1-3 дня для снятия анального отека. Впоследствии, после уменьшения отека мазь заменена на суппозитории Ультрапрокт в течение нескольких недель. С учетом тяжести отека и боли, также назначены нестероидные противовоспалительные препараты в течение 1 недели, с возможностью увеличения дозы при сохранении болевых ощущений. Пациент сообщил, что через 24 ч после начала лечения, выраженность боли снизилась до 2 по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Через два месяца после этого эпизода, медицинский осмотр не выявил поражения (рис.2). Последующие лечение включало рекомендации по здоровому образу жизни и диете, избегание натуживания и поднятия тяжестей. Больному также рекомендовано мягкое слабительное, которое будет использоваться в случае возникновения эпизодов запора (например, во время путешествий).
Рис. 1. Тромбоз наружных (черная стрелка) и внутренних (белая стрелка) геморроидальных узлов. Круговой отек (черная стрелка) является проявлением наружного геморроидального тромбоза, который легко диагностируется, в то время как пролапс внутренних узлов виден проксимальней зубчатой линии (белая пунктирная линия).
Рис. 2. Полное заживление через 8 недель после обширных эпизодов геморроидального тромбоза.
Клинический случай 2: Лечение геморроя с сопутствующей острой анальной трещиной
Д-р Ц.Собрадо, Bella Vista (Centra), Сан-Пауло, Бразилия
Женщина, юрист, 30 лет, обратилась в клинику с жалобами на боль в анальной области и кровотечение при дефекации, продолжающиеся около 2 недель. Кроме того предъявляла жалобы на хронические запоры, с частотой дефекацией раз в 3 дня.
Проктологический осмотр выявил поверхностные трещины по задней средней линии, наружный геморрой, гипертрофию сосочков. Ректальное исследование болезненно, сфинктер в гипертонусе. Ректороманоскопия: без патологии до 15 см от зубчатой линии (аноректальной перехода).
Лечение и результаты: Больной даны рекомендации по изменению диеты, в частности постепенное увеличение потребления клетчатки (25 г /день), и употребление не менее 2 литров жидкости в день. Кроме того, сидячие ванны с теплой водой три-четыре раза в день и мазь Ультрапрокт для анальной области, два раза в день, в течение 14 дней. А также назначен парацетамол 750 мг три раза в день для облегчения боли. На приеме через 4 недели после первого визита: стул регулярный (один раз в день), жалоб нет. При острой неспецифической анальной трещине, ассоциированной с нарушением гигиены и диеты, предпочтительным является консервативное лечение, включающее местное лечение противовоспалительными препаратами и местными анестетиками.
Рис. 1. Проктологический осмотр.
Рис. 2. После лечения.
ЛИТЕРАТУРА 1. Livre blanc de I'hepato-gastroenterologie. Texte de synthese de la SNFGE (Societe Nationale Fragcaise de Gastroenterologie) Fournet Jacques et Dhumeaux Daniel. 2001 Masson.
2. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, et al. Haemorrhoids: pathology, pathophysiology and aetiology. Br J Surg 1994; 81: 946-54.
3. Abramowitz L, Benabderrahmane D, Baron G, et al. Systematic evaluation and description of anal pathologies in HIV-infected patients during HAART era. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1130-6.
4. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004; 126: 463-73.
5. Acheson AG, Scholefield JH. Management of haemorrhoids. Clinical review. BMJ 2008; 336: 380-3.
6. Abramowitz L, Godeberge P, Soudan D, et al. Societe nationale francaise de coloproctologie. French recommendations for treatment of hemorrhoidal disease. Gastroenterol Clin Biol 2001; 25: 674-702.
