Трансдермальная терапия остеоартроза коленных суставов: новое направление
Статьи Опубликовано в издании:
«CONSILIUM MEDICUM» Том 14, № 2
Е.С.Цветкова1, Л.Н.Денисов1, Н.А.Шостак2, Е.И.Шмидт3
1ФГБУ Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН
2ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ
3ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова
Остеоартроз (ОА) – одно из самых распространенных ревматических заболеваний. Среди всех суставных болезней наибольшее медико-социальное значение имеет именно ОА, определяемый как «гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходами, при которых в патологический процесс вовлекаются хрящ, субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная оболочка и околосуставные мышцы» [1].
Распространенность ОА зависит от локализации, возраста, пола, этнических особенностей, в среднем ОА страдает почти 10% всего населения и почти 1/2 всех пациентов в мире старше 50 лет [2, 3]. По данным Минздравсоцразвития РФ с 2000 по 2009 г. число больных ОА увеличилось более чем в 2 раза, его распространенность (на 100 тыс. населения) возросла на 51,1% за 10 лет.
Основными клиническими симптомами ОА является боль в суставах различной интенсивности и продолжительности: у 25% больных старше 50 лет боль столь сильна, что не только ограничивает функциональную активность, но и приводит к полной потере трудоспособности [4, 5]. У пожилых пациентов продолжительность жизни зависит в большей степени от интенсивности боли, чем от сопутствующих заболеваний [5].
Основная цель терапии ОА коленных суставов (ОА КС) – минимизация боли и улучшение качества жизни пациентов. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении ОА КС, проблема безопасности применяемых лекарственных средств (особенно у больных пожилого возраста) выходит на первый план.
Последние рекомендации OARSI (Osteoarthritis Re search Society International) и Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» по терапии ОА КС регламентируют применение разных групп лекарственных средств, в том числе локальных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [6, 7]. Локальные НПВП широко применяются при ОА, однако, риск развития системных (желудочно-кишечных и кардиоваскулярных) нежелательных явлений (НЯ) достаточно высок [8,9]. Поиск средств для локальной аналгезии продолжается, поскольку оптимальный лекарственный препарат (или метод) не должен представлять прямой или непрямой опасности для пациента и не требовать постоянного медицинского наблюдения [9].
Особый интерес вызывают лечебные пластыри, созданные на основе нанотехнологий, в частности НАНОПЛАСТ форте®, содержащий магнитный слой из редкоземельных металлов и нанопорошок – индуктор длинноволнового инфракрасного излучения, обладающий анальгетическим и миорелаксирующим действием.
К моменту начала исследования работ, посвященных изучению сравнительной эффективности пластыря НАНОПЛАСТ форте® и плацебо, не проводилось.
Цель работы заключалась в оценке эффективности, системной и локальной переносимости пластыря НАНОПЛАСТ форте® в сопоставлении с пластырем- плацебо у больных ОА КС.
Материалы и методы исследования
В двойное слепое двухнедельное проспективное сравнительное рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование были включены 120 пациентов с ОА КС с I–III рентгенологическими стадиями по Kellgren и Lowrence. Критериями включения в исследование являлись: подписанное пациентом информированное согласие, интенсивность боли в анализируемом («целевом») суставе не менее 40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), отсутствие клинически значимых нарушений функции печени и почек, прием НПВП в стабильной дозе не менее 4 нед дo исследования, адекватная стабильная терапия сопутствующих заболеваний. В исследование не включали пациентов с вторичным ОА и иными ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, синовит КС, требующий введения кортикостероидов), а также с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и поражением кожных покровов в области КС.
Первичным критерием эффективности являлось уменьшение боли в «целевом» КС (индекс WOMAC, раздел А) на не менее 50% исходного уровня. Кроме того, в процессе исследования проводилась в динамике оценка разделов В и С индекса WOMAC; общая оценка в миллиметрах эффекта лечения раздельно больным и врачом по ВАШ, ежедневная оценка больным интенсивности боли в миллиметрах по ВАШ. Суммарная эффективность пластыря НАНОПЛАСТ форте® проводилась на 14-й день раздельно врачом и больным по следующим градациям: 1 – значительное улучшение, 2 – улучшение, 3 – отсутствие эффекта, 4 – ухудшение. Потребность в приеме НПВП подсчитывалась на протяжении исследования: рассчитывались суточная доза, уменьшение дозы или полная отмена НПВП в связи с уменьшением интенсивности болевого синдрома. Переносимость пластыря НАНОПЛАСТ форте® и пластыря-плацебо оценивалась по частоте и выраженности (в баллах от 1 до 3) локальных и/или системных НЯ. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием прикладных программ Statistica.
Результаты и их обсуждение
В исследование в соответствии с кодом рандомизации включены 120 пациентов с ОА КС, по 60 больных в 2 группах. По возрасту, продолжительности ОА, длительности обострения, индексу массы тела (ИМТ), интенсивности боли в КС и другим клиническим параметрам и общей активности болезни 2 группы были полностью сопоставимы (см. таблицу).
| Начальная характеристика WOMAC и общей оценки пациента и врача | |
|---|---|
| Показатель | Начальные значения у 120 пациентов Среднее ± SD [медиана (верхний-нижний квартили)] |
| WOMAC боль, мм | 237,0±87,3 [219 (175-294)] |
| WOMAC скованность, мм | 96,5±48,3 [104 (58-133)] |
| WOMAC функция, мм | 973,7±312,9 [861 (688-1030)] |
| WOMAC суммарно, мм | 1208,3±393,1 [1159 (978-1406)] |
| Общая оценка пациентом, мм | 58,9±15,2 [58 (48-67)] |
| Общая оценка врачом, мм | 46,8±16,2 [58 (37-57)] |
В 2 анализируемых группах преобладали женщины (97 больных) с II–III стадиями ОА КС (93,3%), продолжительностью ОА 7,7 года и длительностью обострения 8,9 нед. Среднее значение ИМТ составило 29,5 кг/м2. У 55 (73%) больных диагностирован двухсторонний ОА КС. Среди сопутствующих болезней наиболее часто (57,5% случаев) отмечалась артериальная гипертензия.
Частота достижения 50% уменьшения боли (подшкала А индекса WOMAC) была достоверно выше в группе активного пластыря НАНОПЛАСТ форте®, чем в группе плацебо (38,2% и 16,7% соответственно, р=0,013; точный критерий Фишера).
Интенсивность боли при ходьбе уменьшилась только при использовании активного пластыря НАНОПЛАСТ форте® (р=0,05, двухфакторный анализ ANOVA), причем достоверное уменьшение боли было отмечено уже на 4-й день применения пластыря НАНОПЛАСТ форте® (рис. 1).
Суммарный показатель боли по индексу WOMAC в основной группе также уменьшился достоверно: с 235,1 до 149,4 мм, что свидетельствует о выраженном анальгетическом эффекте пластыря НАНОПЛАСТ форте® (рис. 2). На фоне лечения в основной группе достоверно уменьшилась утренняя скованность (рис. 3) и увеличилась функциональная активность (рис. 4). Общее состояние больных по субъективной оценке (р=0,05) и по мнению врача (р=0,01) улучшилось статистически значимо. Отмена и уменьшение дозы НПВП происходила достоверно (р=0,007; точный критерий Фишера) чаще в группе больных, применявших активный НАНОПЛАСТ форте®, чем в группе плацебо – у 23 и 7 пациентов соответственно, т.е. почти у 1/2 больных.
При общей оценке эффективности пластыря НАНОПЛАСТ форте® в основной группе у 82% пациентов отмечалось значительное улучшение. На фоне применения плацебо в 52% случаев эффекта от лечения не было, 5% больных оценили свое состояние как ухудшение.
В группе активного лечения все пациенты полностью завершили исследование. НЯ, связанных с применением пластыря НАНОПЛАСТ форте®, не выявлено. У 1 пациента зарегистрировано обострение хронического гастрита, что исследователи не связали с использованием пластыря НАНОПЛАСТ форте®. В группе плацебо отмечались ОРВИ (1 случай), гипертонический криз (1 случай), не связанные с применением плацебо-пластыря. Зарегистрировано 2 локальных НЯ: кожный зуд слабой выраженности и аллергический дерматит. В связи с последним пластырь-плацебо был отменен на 4-й день.
Заключение
Высокая аналгетическая активность пластыря НАНОПЛАСТ форте® способствует улучшению функциональной активности пациентов с ОА КС. Преимуществом пластыря НАНОПЛАСТ форте® является его отличная переносимость и возможность уменьшения дозы или отмены НПВП на фоне применения пластыря. НАНОПЛАСТ форте® может быть рекомендован как самостоятельный метод локальной терапии при ОА КС, а также в комплексной терапии остеоартроза.
Динамика и достоверность различий в динамике представлена на рис. 1–4. Литература
1. Brand KD, Doherty M, Lohmander LS. Osteoarthritis. Oxford Univ Press 1998.
2. Reginster JY. The prevalence and burder of arthritis. Rheumatology 2002; 41: 3–6.
3. Lawrence RS, Helmick CG, Arnett FC et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the US. Arthr Rheum 1998; 41: 778–99.
4. Фоломеева О.М., Лебедева Л.С., Ушакова М.А. Инвалид ность, обусловленная ревматическими заболеваниями, среди жителей Российской Федерации. Научно-практ. ревматол. 2001; 1: 15–21.
5. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М. Ревматические заболевания и инвалидность взрослого населения Российской Федерации. Научно-практ. ревматол. 2007; 4: 4–10.
6. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarth Cartil 2010; 18: 476–99.
7. Ревматология. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
8. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical NON-Ste-roidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthri-tis: meta- analysis of randomized controlled trials. BMJ 2004; 329: 324–6.
9. Evans JM, MacDonald TM. Tolerability of topical NSAIDs in the elderly: do they really convey a safety advantage? Drugs Aging 1996; 9: 101–8. Индекс лекарственных препаратов: НАНОПЛАСТ форте® (НаноТек Фарма)
