Кардиоселективный ?-блокатор бисопролол в лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Статьи Опубликовано в журнале:«CONSILIUM MEDICUM»; ТОМ 12; № 5; стр. 32-38.
В.П.Лупанов
НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ Российского кардиологического научно-производственного комплекса Росмедтехнологий, Москва
бета-адреноблокаторы (БАБ) применяются в лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями на протяжении более 50 лет. Препараты вызывают антиангинальный эффект путем снижения потребности миокарда в кислороде (за счет урежения частоты сердечных сокращений - ЧСС, снижения артериального давления - АД и сократительной способности миокарда); увеличения доставки к миокарду кислорода (в силу усиления коллатерального кровотока, перераспределения его в пользу ишемизированных слоев миокарда - субэндокарда); антиаритмического и антиагрегационного действия; снижения накопления кальция в ишемизированных кардиомиоцитах [1-4].
Свойством кардиоселективности (способности избирательно блокировать β1-адренорецепторы миокарда) обладают: бисопролол, метопролол, атенолол, бетаксолол, небиволол и др. Эти лекарственные препараты значительно реже, чем неселективные БАБ, вызывают побочные эффекты терапии и поэтому могут применяться у больных при склонности к бронхоспазму и с нарушениями периферического кровообращения [5-7].
В нашей стране ситуация с лечением БАБ неудовлетворительная. При назначении различных новых и эффективных препаратов в России одно из первых мест занимает пропранолол, препарат эффективный, но устаревший и вытесненный во многих странах другими современными БАБ [8, 9]. Правильно подобрать пациенту эффективный препарат помогает проба с физической нагрузкой для оценки эффекта лечения. В рутинной клинической практике из-за настороженного отношения врачей к БАБ эти препараты применяются реже, чем необходимо. Причем частота их применения становится особенно низкой именно в группах высокого риска осложнений, т.е. у больных, лечение которых может дать максимальный клинический эффект [7, 10]. Почему врачи нередко избегают назначения БАБ у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями? Это связано как с переоценкой противопоказаний, опасностью развития побочных эффектов и потерей времени в связи с необходимостью наблюдения за действием препаратов, так и с недостаточными знаниями преимуществ БАБ по сравнению с другими лекарственными средствами.
Основными показаниями к применению БАБ являются: наличие стенокардии напряжения, стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии (АГ), сопутствующая сердечная недостаточность, немая (безболевая) ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма [11-13]. При отсутствии прямых противопоказаний БАБ назначают всем больным с ишемической болезнью сердца (ИБС), особенно после инфаркта миокарда. Основной целью терапии является улучшение отдаленного прогноза больного ИБС, что является одной из основных задач вторичной профилактики [14-16]. БАБ - основные средства вторичной профилактики ИБС после перенесенного инфаркта миокарда и хирургической реваскуляризации миокарда [17,18].
Основные характеристики бисопролола. Бисопролола фумарат является высокоселективным БАБ, избирательность его действия существенно превосходит таковую метопролола и атенолола - наиболее известных селективных БАБ (см. таблицу) [15]. У бисопролола отношение β2- к β1-блокирующей активности (индекс β1-селективности) составляет 1:75, в то время как у атенолола и бетаксолола - 1:35, метопролола - 1:20.
Фармакокинетические показатели и дозы селективных β-адреноблокаторов [4, 15]
| Препарат | β1- селективность | Биодоступность, % | Абсорбция, % | Связь с белками, % | Липофильность | Период полувыведения, ч | Доза, мг. Кратность приема, в день |
| Атенолол | +2 | 40-50 | 45-60 | <5-15 | 0 | 5-8 | 25-100 1 раз |
| Ацебутолол# | +1 | 30-50 | 40-70 | 10-25 | ++ | 3-4 (до 8) | 200-800 1-2 раза |
| Бетаксолол | +2 | 80 | >90 | 50 | ++ | 12-22 | 5-20 1 раз |
| Бевантолол* | +2 | 50-60 | 90 | 95 | ++ | 1,6-2 | 100-200 1-2 раза |
| Бисопролол | +3 | 80 | >90 | 30 | - | 9-12 | 2,5-10 1 раз |
| Метопролол | +2 | 40-50 | >95 | 10 | ++ | 3-4 | 50-100 1-2 раза |
| Небиволол* | +4 | 85-95 | >95 | 95 | ++ | 14-24 | 2,5-5 1 раз |
| Целипролол*# | +1 | 30 | 30 | 25-30 | 0 | 4-10 | 200-600 1 раз |
Бисопролол не обладает собственной симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим эффектом. Благодаря своим липофильным свойствам препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Из-за длительного периода полувыведения (10-12 ч) бисопролол назначают 1 раз в день. Пик действия бисопролола - через 2-4 ч после приема, продолжительность эффекта - 24 ч. Бисопролол не взаимодействует с другими препаратами, использующимися для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Прием пищи не влияет на фармакокинетику бисопролола. Нарушение функции почек почти не влияет на концентрацию препарата в крови; лишь при выраженной почечной недостаточности требуется коррекция дозы препарата.
Зависимость фармакокинетики бисопролола от дозы носит линейный характер, индивидуальные и межиндивидуальные колебания ее невелики, что обеспечивает постоянное и предсказуемое терапевтическое действие препарата [19, 20].
Особенности метаболизма бисопролола определяют его клинические преимущества: возможность приема 1 раз в сутки, отсутствие необходимости коррекции дозы при патологии печени и почек, у пожилых пациентов, при совместном применении с другими лекарственными препаратами, а также высокую безопасность лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких, патология периферических артерий.
Ишемическая (коронарная) болезнь сердца. БАБ являются основными препаратами в лечении стабильной стенокардии напряжения. Их антиангинальное действие обусловлено отрицательным инотропным и хронотропным эффектами, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде, а за счет удлинения диастолы - к продолжительности перфузии сердечной мышцы. Кроме того, увеличение продолжительности перфузии миокарда в диастолу в результате снижения ЧСС способствует улучшению доставки кислорода к миокарду. При наличии большего выбора современных препаратов группы БАБ некоторые врачи назначают недостаточно эффективные из них и в минимальных дозах.
Когда следует отдавать предпочтение в лечении БАБ: 1) при наличии четкой связи между развитием приступа стенокардии и физической нагрузкой, 2) при сопутствующей АГ; 3) наличии нарушений ритма сердца (суправентрикулярной или желудочковой аритмии); 4) при перенесенном инфаркте миокарда.
Эквивалентными считаются такие дозы БАБ, которые способствуют одинаковому уменьшению прироста ЧСС во время физической нагрузки (пропранолол 100 мг, атенолол 100 мг, метопролол 100 мг, бисопролол 10 мг).
Согласно результатам исследования ATP-survey (Angina Treatment Pattern)*, при выборе антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия в режиме монотерапии предпочтение в России отдается нитратам (11,9%), затем - БАБ (7,8%) и антагонистам кальция (2,7%) [21]. Однако при комбинированном лечении БАБ (обычно в сочетании с органическими нитратами) назначаются значительно чаще - в 75% случаев.
Метаанализ многочисленных исследований показал, что кардиопротективный эффект БАБ не зависит от наличия или отсутствия у них β1-селективности, но отчетливо зависит от таких дополнительных свойств, как внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) и липофильность [22-24].
У больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее выраженное кардиопротективное действие оказывают липофильные препараты (снижают смертность в среднем на 30%): бетаксолол, карведилол, метопролол, пропранолол, тимолол и др. и БАБ без ВСА (в среднем на 28%), а именно метопролол, пропранолол и тимолол [4, 15, 25]. В то же время ни БАБ с ВСА (альпренолол, окспренолол и пиндолол), ни гидрофильные препараты (атенолол и соталол) при длительном применении не предупреждают летального исхода у этой категории больных. Среди БАБ у больных ИБС широко применяются бисопролол (5-20 мг/сут), атенолол (25-100 мг/сут), метопролол (50-200 мг/сут), карведилол (25-50 мг/сут), небиволол (5 мг/сут). Препараты, обладающие кардиоселективностью (бисопролол, атенолол, метопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее влияние на β1-адренорецепторы, а при длительной терапии немаловажное значение имеет их лучшая переносимость.
Данные проведенных исследований показали, что применение бисопролола, карведилола не только уменьшает выраженность симптоматики, но и существенно улучшает прогноз. У больных со стенокардией количество и продолжительность преходящих эпизодов ишемии могут быть значительно уменьшены. Кроме того, лечение сопровождается снижением таких показателей, как летальность и заболеваемость, улучшение общего состояния больных.
Бисопролол способствует повышению толерантности к физической нагрузке в большей степени, чем применение атенолола и метопролола, он вызывает значимое повышение физической нагрузки и дозозависимое действие на переносимость нагрузки. Было показано, что бисопролол в значительно большей степени, чем атенолол и метопролол, улучшает качество жизни больных и снижает тревожность, утомление. Очень важно, что бисопролол уменьшает сердечно-сосудистую летальность и риск развития фатального инфаркта миокарда у больных высокого риска, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам.
В исследовании TIBBS [26] оценивали влияние бисопролола в сравнении с нифедипином на транзиторную ишемию у 330 больных со стабильной стенокардией с верифицированной по данным тредмил-теста и холтеровского мониторирования электрокардиографией (ЭКГ) ишемией миокарда. Через 4 нед лечения в группе, принимавшей бисопролол (20 мг/сут), число эпизодов ишемии миокарда снизилось (с 8,1±0,6 до 3,2±0,4), общая продолжительность ишемии миокарда уменьшилась (с 99,3±10,1 до 31,2±5,5 мин), достоверно уменьшилось и число ишемических атак в утренние часы. Пациенты, у которых в результате лечения полностью устранялась транзиторная ишемия миокарда, имели более низкий риск смерти по сравнению с больными, у которых сохранялись ишемические эпизоды. Авторы отметили также увеличение вариабельности сердечного ритма на фоне лечения бисопрололом. При этом было показано отсутствие влияния ретардной формы нифедипина (40 мг/сут) на этот прогностически значимый показатель.
В другом исследовании [27] отмечено меньшее число побочных эффектов, большая эффективность бисопролола по сравнению с нифедипином и равная эффективность и лучшая переносимость - при сравнении с амлодипином. Было показано, что добавление антагониста кальция к бисопрололу не имеет существенных преимуществ при лечении пациентов со стабильной стенокардией.
Антиангинальная и антиишемическая эффективность бисопролола была продемонстрирована в исследовании MIRSA [28], в котором бисопролол уменьшал суммарную ишемию при физической нагрузке и улучшал прогноз больных ИБС.
Неблагоприятные эффекты БАБ связаны с блокадой β2-рецепторов, расположенных в бронхолегочной системе. Необходимость контроля за назначением β-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница) проводят к тому, что врач не всегда использует этот ценный класс препаратов. Однако у селективных БАБ эти явления отмечаются значительно реже.
Основными врачебными ошибками при назначении БАБ больным ИБС являются использование малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно, и отмена препаратов при возникновении ЧСС в покое менее 60 уд/мин. Следует также иметь в виду возможность развития синдрома отмены, поэтому БАБ необходимо отменять постепенно.
Таким образом, БАБ считаются обязательным компонентом терапии всех форм ИБС, исходя из их эффективности у больных, перенесших инфаркт миокарда. Было продемонстрировано 25% снижение повторных инфарктов миокарда и смертности у больных ИБС на фоне применения БАБ. Препараты этой группы являются средствами первого выбора для лечения больных со стенокардией, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, так как они приводят к доказанному уменьшению смертности и частоты повторного инфаркта миокарда.
Бисопролол в сравнении с атенололом и метопрололом обладает более выраженной кардиоселективностью (в терапевтических дозах блокирует только β1-адренорецепторы) и большей продолжительностью действия. Его применяют при ИБС однократно в сутки в зависимости от функционального класса стенокардии в дозе 2,5-20 мг. Если монотерапия БАБ оказывается недостаточной, то к лечению добавляют либо нитраты, либо антагонисты кальция из группы дигидропиридинов (ВНОК, 2008). Контроль за состоянием пациентов, принимающих бисопролол, должен включать: измерение ЧСС и АД (в начале лечения ежедневно, затем 1 раз в 3-4 мес), проведение ЭКГ, определение глюкозы в крови у больных сахарным диабетом (1 раз в 4-5 мес). У пожилых пациентов рекомендуется следить за функцией почек (1 раз в 4-5 мес). При выраженных нарушениях функции почек (клиренс креатинина менее 20 мл/мин) и у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени максимальная суточная доза составляет 10 мг.
Артериальная гипертония. Гипотензивное действие бисопролола связано с уменьшением минутного объема крови, ЧСС, симпатической стимуляции периферических сосудов, снижением активности ренин-ангиотензиновой системы (имеет большое значение для больных с исходной гиперсекрецией ренина), восстановлением чувствительности в ответ на снижение АД и влиянием на центральную нервную систему (воздействие на сосудодвигательные центры). При АГ эффект наступает через 2-5 дней, стабильное действие - через 1-2 мес. Таким образом, действие препарата основано на снижении сердечного выброса, уменьшении ЧСС, снижении секреции и концентрации ренина в плазме, угнетении воздействий на сосудодвигательные центры. Лечение бисопрололом не следует прерывать внезапно, особенно у пациентов с ИБС. Если необходимо прекращение лечения, то дозировку препарата следует снижать постепенно.
Эффективность бисопролола при АГ была продемонстрирована в ряде клинических исследований [8, 29-32]. Эффективные суточные дозы препарата составляли от 5 до 10 мг, хотя в некоторых исследованиях использовались дозы и 20 мг. Было показано, что длительность гипотензивного эффекта бисопролола составляет не менее 24 ч и при сравнении эффекта с такими БАБ, как атенолол и метопролол, он им ни в чем не уступает.
В двойном слепом рандомизированном исследовании BISOMET [33] у 87 пациентов с АГ было показано, что бисопролол (n=44) в дозе 10 мг/сут сопоставим с метопрололом (n= 43) в дозе 100 мг/сут по степени снижения АД в покое, но значительно превосходит его по влиянию на уровень систолического АД и ЧСС при физической нагрузке (через 24 ч после последнего приема бисопролола систолическое АД при нагрузке в 100 Вт оставалось сниженным до 86% от максимального 3-часового эффекта препарата, а в группе метопролола - лишь до 63% (р=0,02). Таким образом, бисопролол оказался предпочтительнее метопролола при лечении АГ, особенно у пациентов с гиперсимпатикотонией.
В исследовании BIMS [34] сравнивалась антигипертензивная эффективность бисопролола и атенолола у курильщиков. Бисопролол и атенолол оказались эффективными в 80 и 52% случаев соответственно.
Антигипертензивное действие бисопролола не уступает таковому у антагонистов кальция (нифедипина) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ; эналаприла). В сравнительном 6-месячном рандомизированном исследовании бисопролол в дозе 10-20 мг/сут вызывал достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка на 11%, что было сопоставимо с эффектом эналаприла в дозе 20-40 мг/сут [35].
У больных с мягкой и умеренной АГ при однократном приеме в сутки бисопролол снижает АД на 15-20%. В исследованиях с проведением повторных мониторирований АД в стационаре в условиях стандартного двигательного режима, избранного для каждого больного, бисопролол в дозе 10 мг 1 раз в сутки оказывал наиболее «плавный» антигипертензивный эффект в течение суток по сравнению с эффектами метопролола или пропранолола, которые назначали 2 раза в день [8]. Что касается динамики диастолического АД, то отношение конечного эффекта к пиковому составило для бисопролола 91,2%. Считается, что минимальное значение этого показателя для обеспечения «плавного» антигипертензивного эффекта в течение суток составляет 50%.
В одном из исследований [36] изучали эффективность комбинированного применения бисопролола и гидрохлоротиазида у 512 больных с мягкой и умеренной АГ, при этом каждый препарат назначали в различных дозах (бисопролол от 2,5 до 20 мг, гидрохлоротиазид от 6,25 до 25 мг). Было показано, что комбинированное назначение этих препаратов в минимальных дозах хорошо переносится больными, при этом наблюдается снижение диастолического АД до 90 мм рт. ст. и ниже у 61% больных.
Длительное применение бисопролола у больных АГ может вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Поскольку медикаментозное лечение должно проводиться регулярно и длительно, лекарственные препараты, назначающиеся с этой целью, должны быть удобными в применении и хорошо переноситься больными [15, 37]. При лечении АГ основные ограничения при использовании БАБ связаны с опасением развития негативных метаболических эффектов (увеличение инсулинорезистентности, проатерогенные сдвиги в липидном спектре крови) и ухудшением течения сопутствующих хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ) либо заболеваний периферических артерий.
Бисопролол в терапевтических дозах у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой не вызывал клинически значимых изменений функции внешнего дыхания (практически не влиял на сопротивление воздушных путей), что отличает его от менее селективного БАБ атенолола [38]. Вероятность развития бронхообструкции у больных с хроническими заболеваниями легких тем меньше, чем выше селективность применяемого БАБ и чем меньше используемая доза [39].
Нарушения ритма сердца. В Институте клинической кардиологии им. АЛ.Мясникова провели работу по сравнительной эффективности бисопролола и амиодарона в лечении желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) у пациентов с метаболическим синдромом [40]. У 52 больных с метаболическим синдромом, страдавших симптоматической ЖЭ, в качестве антиаритмического препарата использовали амиодарон 200 мг 1 раз в сутки 5 дней в неделю; 55 больных принимали бисопролол по 10 мг ежедневно вечером. Эффективность оценивали с помощью суточного мониторирования ЭКГ спустя 1, 3, 6, 9 и 12 мес. По окончании наблюдения выявлено существенное преимущество бисопролола по сравнению с амиодароном в эффективности (50% больных, леченных эффективно, против 17,3%; р=0,02). Прекратили прием препаратов из-за потери эффекта, соответственно, 20% против 46,1% (р=0,004). Число больных, отказавшихся от терапии из-за побочного действия, в обеих группах оказалось сравнимым.
В исследовании A.Plewan и соавт. [41] показана одинаковая эффективность бисопролола в дозе 5 мг и соталола в дозе 160 мг в предотвращении пароксизмов мерцательной аритмии у больных после кардиоверсии. При этом бисопролол вызывал меньше побочных эффектов, чем соталол. Бисопролол не уступал амиодарону в предупреждении фибрилляции предсердий у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования [42]. Показана также высокая эффективность бисопролола как ритм-урежающего препарата в лечении желудочковых и наджелудочковых экстрасистол при постоянной форме мерцательной аритмии [43]. Крайне важной является способность β-блокаторов, в том числе и бисопролола, предотвращать развитие жизнеопасных желудочковых аритмий в группах больных с высоким риском внезапной смерти.
Хроническая сердечная недостаточность. Основные механизмы действия бисопролола при хронической сердечной недостаточности (ХСН) включают нейромодулирующее действие и снижение активности симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) систем, снижение энергетических потребностей миокарда, включение в процесс сокращения гибернирующих кардиомиоцитов, предотвращение развития аритмий. Эти благоприятные влияния приводят к уменьшению ЧСС, антиаритмическому действию, снижению электрической нестабильности миокарда, блокаде процессов ремоделирования сердца (уменьшению гипертрофии миокарда и сокращению полостей сердца), нормализации диастолической функции левого желудочка, увеличению сердечного выброса, улучшению основных параметров вариабельности ритма сердца [44].
Ослабление нейрогуморальной стимуляции сердца при лечении бисопрололом не ухудшает сократимости миокарда и даже способствует улучшению гемодинамики у больных ХСН. Начинать лечение ХСН с использованием БАБ необходимо при клинической стабильности состояния хотя бы в течение 2 нед, принимая минимальные из возможных доз с постепенным их наращиванием в течение 2-4 нед [45, 46]. Обычно лечение больных ХСН с помощью БАБ начинают с минимальных доз, и каждые 1-2 нед дозу постепенно увеличивают. Для достижения положительных клинических и гемодинамических эффектов БАБ суточная доза бисопролола должна составлять 10 мг, метопролола - 100-200 мг и карведилола - 50 мг [47].
В последние годы появились работы, подтверждающие благоприятное влияние бисопролола на больных с ХСН. В рандомизированном исследовании у 54 пациентов с дилатационной кардиомиопатией и ИБС с тяжелой ХСН III—IV функционального класса (ФК) NYHA и фракцией выброса левого желудочка 35% и менее одной группе (30 больных) назначали бисопролол 1,25-10 мг/сут, вторая (контрольная - 24 пациента) не получала бисопролол. Длительность наблюдения составила 12 мес. Терапия бисопрололом не только улучшала клинический и гемодинамический статус (снижала ФК и ЧСС, увеличивала пройденную дистанцию ходьбы), но и приводила к повышению АД. Лечение приводило к блокированию процессов патологического ремоделирования левого желудочка, снижению активности не только симпатико-адреналовой системы, но и основных компонентов РААС, сопровождалось улучшением основных параметров вариабельности ритма сердца [48].
В рандомизированное исследовании CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) был включен 641 пациент с ХСН III—IV ФК (по классификации NYHA) различной этиологии с фракцией сердечного выброса менее 40%. Бисопролол добавляли к традиционной терапии вазодилататорами и диуретиками. Начальная доза 1,25 мг возрастала в течение 1 мес максимально до 5 мг. В дальнейшем больных наблюдали в течение 2 лет с частотой 1 раз в 3 мес. На фоне терапии бисопрололом значительно снизилась частота госпитализаций по поводу сердечной декомпенсации, у 21% пациентов с ХСН снизился ФК по NYHA. Хотя бисопролол не оказывал статистически значимого влияния на общую смертность, но в группе больных с дилатационной кардиомиопатией летальность достоверно снизилась [49].
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании CIBIS II из 1327 больных (средний возраст 61 год), получавших бисопролол, 986 человек исходно имели ХСН III—IV ФК по NYHA и фракцию выброса левого желудочка менее 35%; из них более половины (564 больных) смогли принимать 10 мг бисопролола в сутки, у 152 больных была достигнута доза 7,5 мг и у 176 - 5 мг в сутки. В этом исследовании постепенное повышение дозы бисопролола с 1,25 до 10 мг в сутки производилось в течение 6 мес. Лечение проводилось на фоне терапии сердечной недостаточности диуретиками, ИАПФ и другими вазодилататорами. Средний срок наблюдения составил 1,3 года. Прекратить лечение бисопрололом пришлось у 194 пациентов. У пациентов старших возрастных групп, больных с сопутствующим сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, получавших лечение по поводу сопутствующих заболеваний, были получены те же результаты, что и в целом в исследовании. Так, у пациентов моложе 71 года лечение бисопрололом приводило к уменьшению общей смертности до 11% по сравнению с 16% в группе плацебо, а у больных старше 71 года - с 23 до 16% соответственно. Относительный риск смерти на фоне лечения бисопрололом в этих возрастных группах не различался (0,69 и 0,68) [50, 51]. Причем положительный эффект бисопролола не зависел от выраженности сердечной недостаточности и ее этиологии. В работе была продемонстрирована способность бисопролола достоверно снижать риск внезапной смерти у пациентов с умеренной и тяжелой ХСН.
В рандомизированном исследовании CIBIS III, в котором приняли участие 1010 пациентов старше 65 лет с ХСН II-III ФК, по NYHA, убедительно показана равноценность использования при ХСН в начале лечения как β-блокатора бисопролола, так и ИАПФ (эналаприла). Однако в группе, получавшей первичную монотерапию бисопрололом, была зафиксирована более низкая (на 30%) смертность в течение 18-месячного периода наблюдения, чем в группе, получавшей первичную монотерапию ИАПФ эналаприлом (р=0,44) [52].
Продемонстрировано также благоприятное влияние бисопролола на так называемый спящий (hibernating) миокард у больных с сердечной недостаточностью ишемической этиологии, даже без одновременного использования в лечении ИАПФ [53].
Другие показания к назначению бисопролола. Бисопролол эффективен и безопасен при диабете [5, 30, 54], препарат не влияет на уровень глюкозы в крови у больных сахарным диабетом, не требует коррекции дозы пероральных антидиабетических препаратов. Бисопролол не влияет на уровень тиреоидных гормонов при гипертиреоидных состояниях, не вызывает гипокалиемию. Данные литературы свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния на липидный спектр у пациентов, принимающих бисопролол в течение длительного времени.
Назначение БАБ может существенно улучшить прогноз жизни больных, которым выполняются те или иные операции на сердце и сосудах. Так, было показано, что назначение бисопролола во время и после таких операций достоверно уменьшало вероятность смерти от любых причин и вероятность нефатального инфаркта миокарда у тех больных, которые имели высокий риск сердечно-сосудистых осложнений [55].
Оригинальный препарат бисопролола фумарат широко представлен на отечественном фармацевтическом рынке и хорошо зарекомендовал себя в современной терапии больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В последнее время бисопролол стал производиться рядом фармацевтических компаний в виде препаратов-генериков, использование которых позволяет существенно снизить затраты на лечение. Одной из генерических форм бисопролола является препарат Кординорм, выпускаемый компанией «Актавис» в соответствии с требованиями стандарта GMP Имеется полная фармакокинетическая эквивалентность (биоэквивалентность) генерического бисопролола оригинальному препарату
Заключение
БАБ по-прежнему играют ведущую роль в терапии больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Они признаются препаратами первого ряда в большинстве международных и национальных рекомендаций для лечения ИБС и АГ. При назначении БАБ следует отдавать предпочтение препаратам кардиоселективного действия, которые можно назначать 1 раз в день, таким как бисопролол (Кординорм). Высокая селективность бисопролола определяет редкое развитие побочных эффектов и хорошую переносимость препарата даже у пациентов с относительными противопоказаниями к его назначению. Препарат практически не оказывает влияния на гладкую мускулатуру бронхов, периферических артерий, углеводный и липидный обмен. Регулярное и длительное лечение АГ, стенокардии, ХСН бисопрололом способно не только снизить АД до целевых уровней, уменьшить частоту приступов стенокардии и проявления сердечной недостаточности, но и существенно уменьшить развитие тяжелых осложнений и тем самым улучшить прогноз здоровья и жизни у пациентов, увеличить продолжительность жизни больных. Препарат бисопролол включен в Федеральную программу льготного лекарственного обеспечения больных.
ЛИТЕРАТУРА 1. Leopold G, Kutz K. Bisoprolol: pharmacokinetic profile. Rev Contemp. Pharmacother 1997; 8:35-43.
2. Аронов ДМ, Лупанов ВП. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. Изд. 2-е, перераб. М.: Триада-Х, 2009.
3. Карпов Ю.А., Шубина А.Т. β-Блокаторы сегодня: на передовых рубежах в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Рус. мед. журн. 2004; 12 (15): 901-4.
4. Reiter MJ. Cardiovascular drug class specificity: β-blockers. Progress in Cardiovas Dis 2004; 47 (1): 11-33.
5. Остроумова ОД. Возможности применения высокоселективных β-блокаторов у больных с сопутствующими заболеваниями. Рус. мед. журн. 2004; 12 (12): 721-5.
6. Сидоренко БА, Затейщиков ДА, Евдокимова МА. β-Блокаторы в практике кардиолога: место бисопролола. Рус. мед. журн. 2005; 13 (11): 775-9.
7. Перепеч Н.Б., Михайлова И.Е. Современные β-адреноблокаторы: диапазон свойств и обоснование предпочтений. Фармакологические свойства и клиническое применение. Сердце. 2004; 3: 130-6.
8. Марцевич СЮ. β-Адреноблокаторы в лечении гипертонической болезни - роль бисопролола (конкора). Рус. мед. журн. 2004; 15: 664-7.
9. Лупанов ВП, Агеев Ф.Т. Стратегия ведения и лечения больных стабильной ишемической болезнью сердца в стационаре и амбулаторных условиях. Сердце. 2004; 3 (2): 56-66.
10. Карпов Ю.А., Шубина А.Т. Бета-блокаторы в лечении и профилактике ишемической болезни сердца. Сердце. 2005; 1:32-5.
11. Маколкин ВИ. Лечение стабильной ишемической болезни сердца: фокус на β-адреноблокаторы. Кардиоваск. тер. и проф. 2008; 7 (6): 89-93.
12. АСС/АНА 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina - summary article. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines [Committee on management of patients with chronic stable angina]. Circulation 2003; 107:149-58.
13. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (2-й пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. М., 2008.
14. Бубнова МГ. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца в клинической практике: выбор терапии. Кардиоваск. тер. и проф. 2009; 8 (8): 97-107.
15. Документ о соглашении экспертов по блокаторам β-адренергических рецепторов. Рабочая группа Европейского общества кардиологов по бета-блокаторам. Кардио-васк. тер. и проф. 2005; 1: 99-124.
16. Лупанов ВП. Роль β-адреноблокаторов в лечении и прогнозе жизни больных хронической ишемической болезнью сердца. Рус. мед. журн. 2002; 10:450-7.
17. Лупанов ВП. Лечение больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств. Атмосфера. Кардиология. 2007; 3:18-24.
18. Акчурин Р.С., Бурмистрова ИВ., Васильев ВП. и др. Актуальные вопросы хирургии сердца у взрослых. В кн.: Сердечно-сосудистая патология. Современное состояние проблемы (Сборник трудов). К 80-летию академика Е.И.Чазова. М.: Медиа Медика, 2009, 6-25.
19. Перепеч НБ, Михайлова ИЕ. Бисопролол: фармакологические свойства и клиническое применение. Рус. мед. журн. 2004; 12 (4): 225-32.
20. Толпыгина С.Н., Марцевич С.Ю. Место бисопролола в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиоваск. тер. и проф. 2008; 7: 111-8.
21. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев СБ. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP-Angina Treatment Pattern). Кардиология. 2003; 5:9-15.
22. Лукина Ю.В., Марцевич СЮ. Бисопролол - высокоселективный бета-адреноблокатор с позиции доказательной медицины. Рац. фармакотер. в кардиол. 2010; 6 (1): 103-7.
23. Семенов А.В., Сычев ДА. Высокая кардиоселективнось бета-адреноблокатора - залог высокой эффективности и безопасности фармакотерапии больного с сердечно-сосудистой патологией. Эффективная фармакотер. в кардиол. и ангиол. 2007; 1:1-3.
24. Куприна А. А., Белоусов Ю.Б., Соколов А. А., Манешина ОА. Клиническая ценность селективного бета-адреноблокатора бисопролола в лечении сердечно-сосудистых заболеваний с позиции медицины, основанной на доказательствах. Фарматека. 2007; 19:19-22.
25. Оганов РГ, Кокурина ЕВ. бета-адреноблокаторы при хронической стабильной ишемической болезни сердца. Тер. арх. 2007; 3: 92-6.
26. Weber F, Schneider H, von Arnim T, Urbaszek W. Heart rate variability and ischemia in patients with coronary heart disease and stable angina pectoris; influence of drug therapy and prognostic value. TTBBS Investigation Group. Total Ischemic Burden Bisoprolol Study. Eur Heart J 1999; 20 (1): 38-50.
27. Ferguson J D, Ormerod O, Lenox-Smith AJ. Bisoprolol alone and in combination with amlodipine ore nifedipine in the treatment of chronic stable angina. Int J din Pract 2000; 54 (6): 360-3.
28. De Muinck ED, Buchner-Moell D, van de Ven LL, Lie KI. Comparison of the safety and efficacy of bisoprolol versus atenolol instable exercise-induced angina pectoris: a Multicenter International Randomized Study of Angina pectoris (MIRSA). J Cardio-vasc Pharmacjl 1992; 19 (6): 870-5.
29. Шилов А.М., Мельник МВ., Чубаров МВ. Бисопролол и препараты магния при лечении артериальной гипертонии. Кардиоваск. тер. и проф. 2005; 1:36-41.
30. Кукес ВГ, Остроумова ОД, Батурина АМ., Зыкова А.А. β-Блокаторы в лечении артериальной гипертонии у больных с сахарным диабетом: противопоказание или препараты выбора? Рус. мед. журн. 2002; 10:446-9.
31. Бритов АН. Роль кардиоселективного β-адреноблокатора (бисопролола) в лечении больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сердечной недостаточностью. Кардиоваск. тер. и проф. 2005; 3:104-10.
32. Осадчий К.К. β-Адреноблокаторы при артериальной гипертензии: фокус на бисопролол. Кардиология. 2010; 1: 84-9.
33. Haasis R, Bethge H. Exercise blood pressure and heart rate reduction 24 and 3 hours after drug intake in hypertensive patients following 4 weeks of treatment with bisoprolol and metoproll: a randomized multicentre double-blind study (BISOMET). Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 103-13.
34. Buhler FR, Berglund G, Anderson OK et al. Double-blind comparison of the cardioselective beta-blockers bisoprolol and atenolol in hypertension: the Bisoprolol International Multicenter Study (BIMS). J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 122-7.
35. Gosse P, Roudaut R, Herrero G et al. Beta-blockers vs angiotensin-converting enzyme inhibitors in hypertension: effects on left ventricular hypertrophy. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl. S): S145-50.
36. Frishman W, Bryzinski B, Coulson L et al. A multifactorial trial design to assess combination therapy in hypertension. Arch Inter Med 1994; 154:1461-8.
37. Ощепкова ЕВ. Роль β-блокаторов в лечении артериальной гипертонии. Атмосфера. Кардиология. 2005; 3: 39-42.
38. Dorow P, Bethge H, Tonnesmann U. Effects of single oral doses of bisoprolol and atenolol on airway function in nonasthmatic chronic obstructive lung disease and angina pectoris. Eur J Clin Pharmacol 1986; 31:143-7.
39. Остроумова ОД, Батутина АМ. Выбор безопасного β-блокатора у больных с сопутствующими хроническими обструктивными заболеваниями легких: преимущества бисопролола. Рус. мед. журн. 2003; 11 (9): 548-51.
40. Провоторов В.М., Глуховский М.Л. Сравнительная эффективность амиодарона и бисопролола в лечении желудочковой экстрасистолии у пациентов с метаболическим синдромом. Рац. фармакотер. в кардиол. 2009; 6: 29-34.
41. Plewan A, Lehmann G, Ndrepepa G et al. Maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion of persistent atrial fibrillation; sotalol vs bisoprolol. Eur Heart J 2001; 22 (16): 1504-10.
42. Steilaty G, Madi-Jebara S, Yazigi A et al. Postoperative oral amiodarone versus oral bisoprolol as prophylaxis against atrial fibrillation after coronary bypass graft surgery: a prospective randomized trial. Int J Cardiol 2009; 117 (2): 116-22.
43- Singh BN. CIBIS, MERIT-HF, and COPERNICUS trial outcomes: do they complete the chapter on beta-adrenergic blockers as antiarrhytmic and antifibrillatory drugs? J Cardiovasc Pharmacol Ther 2001; 6 (2): 107-10.
44. Беленков ЮН, Скворцов А. А., Мареев В.Ю. и др. Клинико-гемодинамические и нейрогормональные эффекты длительной терапии β-адреноблокатором бисопрололом у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Кардиология. 2003; 10:10-23.
45. Агеев Ф.Т. Бета-блокатор бисопролол в лечении хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. 2002; 1: 44.
46. Арутюнов Г.П. Бета-блокаторы и сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность. 2002; 1:27-8.
47. Кукес В.Г., Сычев ДА, Андреев ДА. Клиническая фармакология β-адреноблокаторов. Рус. мед. журн. 2005; 14: 932-8.
48. Беленков ЮН, Скворцов А. А., Мареев В.Ю. и др. Клинико-гемодинамические и нейрогуморальные эффекты длительной терапии β-адреноблокатором бисопрололом больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Кардиология. 2003; 10:10-21.
49. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of beta-blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study. Circulation 1994; 90 (4): 1765-73.
50. CIBIS-II Study Group. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II); a randomised trial. Lancet 1999; 353:9-13.
51. Simon T, Mary-Krause M, Funck-Brentano C et al. Bisoprolol dose-response relationship in patients with congestive heart failure: a subgroup analysis in the cardiac insufficiency bisoprolol study (CIBIS II). Eur Heart J 2003; 24 (6): 552-9.
52. Willenheimer R, van Veldhuisen DJ, Silke B et al. CIBIS III Investigators Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril, as compared with the opposite sequence: results of the randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS III). Circulation 2005; 112 (16): 2426-35.
53. Иваненко В.В., Рязанцева Н.В., Тарасов ДЛ. и др. Эффект бета-блокатора бисопролола на функцию спящего миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии. Кардиология. 2004; 7: 57-61.
54. Теплова НЕ, Евсиков ЕМ., Теплова Н.Н. Применение β-адреноблокатора бисопролола (Конкор) в кардиологической практике. Рус. мед. журн. 2005; 19:1293-7.
55. Poldermans D, Boersma E, Bax J et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 1999; 341:1789-94.
