Акупан: Новый неопиатный анальгетик

Комментарии Акупан

Эпидемиология и стоимость хронической боли

  • от 10 до 50% послеоперационных пациентов страдает от персистирующих болей
  • 61% послеоперационных пациентов страдает от аномальных болей через год после торакотомии
  • 22% мирового населения страдает от персистирующих болей
  • 90 млн. $/год стоит лечение хронической боли в США (88 млн. населения)

Dr Simonet SFAR 2009
Kehlet H, Lancet 2006; 367: 1618–25

Негативные клинические последствия боли

  • Тромбоз глубоких вен
  • Лёгочная эмболия
  • Коронарная ишемия и инфаркт миокарда
  • Пневмония
  • Медленное заживление ран и выздоровление
  • Бессонница
  • Деморализация
  • Хроническая боль
  • Когнитивная дисфункция

Apfebaum JL et Al Anesth anal 2003, 97: 534-540
Carr Db, et Al Lancet 1999, 353: 2051-2058
Kehlet H, et Al . Br J Anaesth 2001: 87: 62-72

Управление постоперационной болью

Использование опиатов не может быть без рисков(1):

  • Побочные эффекты опиатов хорошо изучены
  • Риск гиперальгезии, развивающейся при использовании опиатов
    • чрезмерное потребление морфина
  • Медицинские и экономические последствия(2,3)
    • развитие синдрома хронической боли
    • более длительная госпитализация
    • увеличение времени пребывания в палате интенсивной терапии после операции

  1. Tirault M. et al. The Effect of Nefopam on Morphine Overconsumption Induced by Large-Dose Remifentanil During Propofol Anesthesia for Major Abdominal Surgery. Anesth. Analg. 2006; 102: 110-7.
  2. Kapfer B. et al. Nefopam and Ketamine Comparably Enhance Postoperative Analgesia. Anesth. Analg. 2005; 100: 169-74.
  3. Kehlet H., Jensen T.S., Woolf C.J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367: 1618–25.

Какие могут быть пути решения?

Мультимодальная стратегия обезболивания

Мультимодальная анальгезия - использование двух или более анальгетиков с разными механизмами действия для достижения максимального анальгезирующего эффекта без увеличения вероятности побочных эффектов по сравнению с аналогичной дозой монопрепарата. Комбинация препаратов может иметь аддитивный или синергический эффект2

Мультимодальная аналгезия1

  • Снижение дозы каждого анальгетика
  • Улучшение обезболивания благодаря синергическим / аддитивным эффектам
  • Снижается тяжесть побочных эффектов каждого отдельного препарата

За исключением противопоказаний анестезиологи должны применять мультимодальную анальгезию3

  1. Kehlet H, Dahl JB. The value of « multimodal or « balanced analgesia » in postoperative treatment. Anesth Analg 1993;77:1048-56
  2. L’analgesie multimodale Les Essentiels 2005, p. 295-308.
  3. Delage Anesthesiology, V 102, No 6, Jun 2005

Мультимодальная стратегия купирования боли одобрена многими профессиональными организациями:

  • Американское общество анестезиологов2
  • Американское общество изучения боли3
  • SFAR - Французское общество анестезии и реанимации4

  1. Kehlet H, Dahl JB. The value of « multimodal or « balanced analgesia » in postoperative treatment. Anesth Analg 1993;77:1048-56
  2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of
  3. Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2004;100:1573-1581.
  4. Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C, et al. American Pain Society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management. Arch Intern Med. 2005;165:1574-1580.

ACUPAN®
Описание

  • INN:
  • Nefopam
  • Терапевтический класс
  • N02 ANALGESICS
    N02BG "другие анальгетики и антипиретики"
    N02BG06
  • Химический класс:
  • Benzoxazocine
  • Представлен:
  • > более чем в 30 странах
  • Механизм действия
  • Центральный анальгетик неморфинного ряда

    Двойной механизм действия1,2,3

    • Ингибирует реаптейк моноаминов

      Потенциирует модулирующие пути проведения боли

    • Опосредованно блокирует NMDA

      Ингибирует проведение и передачу боли

    1. Girard P. et al. Role of catecholamines and serotonin receptor subtypes in nefopam-induced anti-nociception. Pharmacological research 2006; 54: 195-202.
    2. Rosland J.H., Hole K. The effect of nefopam and its enantiomers on the uptake of 5-hydroxytryptamine, noadrenaline and dopamine in crude rat brain synaptosomal preparations. J Pharm. Pharmacol. 1990; 42: 437-8.
    3. Verleye M. et al. Nefopam blocks voltage_sensitive sodium channels and modulates glutamatergic transmission in rodents. Brain. Res. 2004; 1013: 249-55.

    Как акупан® контролирует боль?

    Исследование Girard * 2006 г. => аффинность рецепторов

    *Тест проводился с рецепторами агонистов

    • Акупан® активирует адренергические, допаминергические и серотонинергические пути через:
        - Адренергические α 1 и α 2
        - Допаминергические D2
        - Серотонинергические 5-НТ and 5-НТ

  • Не действует на:
      - Допаминергические D1
      - Серотонинергические 5-НТ 5-НТ 5-НТ3 и 5-НТ4
  • Акупан® увеличивает концентрацию моноаминов в синаптической щели

    Girard P, Pharmacol Res. 2006; 54: 195-202

    Управление постоперационной болью

    Результаты мета-анализов: изменение интенсивности боли в течение 24 часов (1)

    Источник кол-во Акупан®-Биокодекс
    Значение по ВАШ (СО)
    кол-во Контроль
    Значение по ВАШ (СО)
    Доля (%) СВР (95% ДИ)
    Mimoz 2001(2) 36 25,0 (19,0) 38 40,0 (20,0) 16,5 -15 (-23,9 до -6,11)
    Du Manoir (3) 93 24,0 (19,0) 90 35,0 (8,0) 79,9 -11,0 (-15,2 до -6,80)
    Tramoni 2003(4) 31 15,5 (21,5) 31 24,4 (25,2) 9,6 -8,90 (-20,6 до 2,75)
    Итого 160 159 -11,5 (-15,1 до -7,85)

    СВР: Средневзвешенная разница; ДИ: Доверительный интервал; Тест на гетерогенность p=0.66, I2=0%; СО: стандартное отклонение; ВАШ: Визуально Аналоговая Шкала

    Акупан®-Биокодекс достоверно снижает интенсивность боли, подходит для любых оперативных вмешательств(5)

    Эффективность анальгезии по ВАШ (2)

    Акупан®-Биокодекс более эффективен в лечении постоперационной боли, чем пропацетамол (результат анализа интенсивности боли через 4 и 24 часа после экстубации)
      Морфин (n=38)
      Морфин+нефопам (n=36)
      Морфин+пропацетамол (n=38)
    *p<0.05 по сравнению с использованием только морфина или сочетания морфин+пропацетамол

    1. Evans MS et al. Nefopam for the prevention of postoperative pain: quantitative systematic review. Br J Anaesth. 2008 Nov;101(5):610-7.
    2. Mimoz O et al. Analgesic efficacy and safety of nefopam vs. propacetamol following hepatic resection. Anaesthesia. 2001 Jun;56(6):520-5. Hepatic resection Acupan 120mg per 24h.
    3. Du Manoir B. et al. Randomized prospective study of the analgesic effect of nefopam after orthopaedic surgery. Br J Anaesth 2003; 91: 836-41. Orthopaedic surgery Acupan® 120mg per 24h.
    4. Tramoni G. et al. Morphine-sparing effect of nefopam by continuous intravenous injection after abdominal surgery by laparotomy. Eur J Anaesth 2003; 20: 990-92.
    5. Инструкция по применению. РУ № ЛП-000181 от 20.01.2011 г.

    Акупан® эквипотентен морфину в соотношении 1/3

    • 20 мг нефопама = 6 -12 мг морфина (1,2)
    • Экономия морфина(3,4) = 22 - 50 %
    • Улучшение по ВАШ: более выраженная анальгезия, чем при использовании только одного морфина(4)

    Источник Тип операции Экономия морфина ВАШ**
    Mc Lintock 1998 Висцеральный 30% Улучшение
    Mimoz 2001 Операции на ЖКТ*** 50% Улучшение
    Du Manoir 2003 Ортопедический 22-35% Улучшение
    Tramoni 2003 Висцеральный 33% Улучшение
    Kapfer 2005 Нефрэктомические
    Колэктомические
    Артропластика коленного сустава
    40% (титрирование в постоперационной палате) Улучшение

    * В комбинации с морфином
    ** ВАШ = Визуально Аналоговая Шкала
    *** ЖКТ = Желудочно-Кишечный Тракт

    1. Philipps et al Brit. J. Anaesthesia 1979, 51 : 961-65
    2. Sunshine. Clin Pharmacol Ther 1975;5(18) : 530-4
    3. Du Manoir BJA 2003, 91 : (6)
    4. Mimoz et al. Anaesthesia 2001 ; 56(6) : 520-5

    Комбинация нефопама с морфином

    Достоверное снижение потребления морфина на 22.3%-35.1%, особенно в случае интенсивной дооперационной боли

    *КПА = Контролируемая Пациентом Анальгезия

    Акупан® в классификации ВОЗ по мощности действия

    НПВС
    Парацетамол
    Аспирин
    Нефопан
    Трамадол
    Кодеин
    Декстропропоксифен
    Фентанил и производные
    Морфин
    Гидроморфин
    Петидин
    Бупренорфин



    I ступеньII ступеньIII ступень

    Акупан vs Трамал

    Неопиатный анальгетик (производное бензоксазоцина, отдельный класс) средней анальгетической потенции Синтетический опиоид средней анальгетической потенции
    Двойной механизм действия:
    -ингибирует обратный захват NA, НТ, D
    -снижает высвобождение глутамата и активирует NMDA рецепторы
    Двойной механизм действия:
    -ингибирует обратный захват NA и НТ, активирует открытие К и Са каналов
    -слабый мю-агонист
    -разрешен с 12 лет
    -только острая боль
    -разрешен с 1 года (трамадол- с 14 лет)
    -показания в лечении боли у онкобольных
    -холинолитик (сухость во рту, противопоказан больным с аденомой, глаукомой)
    -воздействует на А1 рецепторы, вызывает тахикардию
    -потливость, тошнота и головокружение - наиболее частые побочные эффекты
    -холинолитик
    -вызывает тахикардию
    -сонливость, тошнота, головокружение и сухость во рту-наиболее частые побочные эффекты
    -не угнетает ЦНС
    -не воздействует на агрегацию тромбоцитов
    -не угнетает дыхание
    -не влияет на состояние слизистой ЖКТ и моторику
    -вызывает сонливость/седацию
    -не воздействует на агрегацию тромбоцитов
    -не угнетает дыхание
    -слабо влияет на состояние слизистой ЖКТ и моторику
    +++ -Антиноцицептивная активность
    -Антигипералгезическая активность
    -Противоознобная активность
    ++
    -период полувыведения 4 часа
    -связывание с белками плазмы 71-76%
    -выводится почками (87%)
    -передозировка по типу атропиновой комы (индекс ТТ=40)
    -период полувыведения 5-6 часов
    -связывание с белками плазмы 20%
    -выводится почками (90%)
    -Благодаря механизму действия и отсутствию влияния на мю-рецепторы акупан обладает выраженным антигиперальзическим эффектом, тем самым ограничивая процесс развития нейропластичности
    -Анальгетическая активность не зависит от CYP2D6
    -Действует на рецепторы 5НТЗ, не поддающиеся влиянию таких антагонистов 5НТЗ, как ондансетрон (Girard et al. Pharmacology 2009;83:243-6).
    -Анальгетическая активность зависит от CYP2D6 (как у кодеина)
    -Анальгетическая активность находится под влиянием таких антагонистов 5НТЗ, как ондансетрон (Arcioni et al. Anesth Analg 2002;94:1553-7).
    Акупан нельзя сочетать с трамадолом в рамках ММА

    Акупан® - основные преимущества

    • Снижает потребление опиатов на 35-50%
    • Не обладает побочными эффектами НПВС (не влияет на агрегацию тромбоцитов, на состояние слизистой ЖКТ и моторику) - препарат выбора для больных с заболеваниями ЖКТ
    • Профилактика посленаркозного озноба
    • Возможен внутримышечный и внутривенный способы введения
    • Разрешен к применению с 12 лет

    1. Mimoz O, Anaesthesia. 2001 Jun;56(6):520-5
    2. Du Manoir BJA 2003, 91: (6)
    3. Tirault M. Anesth Analg. 2006 Jan;102(1):110-7.
    4. Rohm KD. Anaesthesia. 2005 May;60(5):433-8

    Включение Акупана® в мультимодальную аналгезию

    • Уменьшает потребление морфия на 22-50 %
    • Увеличивает эффективность аналгезии у всех типов послеоперационных пациентов (от малой до большой хирургии)
    • Акупан и кетопрофен: действуют синергически
    • Эффективнее пропацетамола
    • Существенное снижение побочных эффектов
    • Не влияет на дыхательную функцию и на слизистую оболочку ЖКТ

    Акупан® постоперационная анестезия
    Выводы

    • Аcupan® неморфиновый анальгетик центрального действия
    • Аcupan®обладает мощным анальгетическим эффектом при его использование в мультимодальной анальгезии
    • Аcupan® может комбинироваться с различными анальгетиками других групп, потенцируя их действие (в том числе и с НПВС)
    • Применяется непосредственно перед окончанием операции (около 30 минут, можно 1h до окончания операции):
      - Устраняет постоперационную боль
      - Снижает частоту постоперационного дрожания
      - Увеличивает переносимость боли

    Безопасность

    • Предупреждение респираторных осложнений
    • Предупреждение осложнений со стороны гемостаза
    • Предупреждение ЖК осложнений, тошноты, рвоты
    • Не обладает жаропонижающим свойством

    Показания к применению:

    Болевой синдром разной этиологии и интенсивности:

      - болевой синдром при травмах,
      - болевой синдром после хирургических операций,
      - обезболивание родов,
      - зубная боль,
      - миалгия,
      - почечная и печеночная колики,
      - премедикация перед болезненными медицинскими процедурами.

    Противопоказания

    • Гиперчувствительность к нефопаму или другим компонентам
    • Дети младше 12 лет, из-за отсутствия клинических исследований
    • Судороги или наличие судорожных расстройств в анамнезе
    • Риск задержки мочи, связанный с уретропростатическими нарушениями
    • Риск остроугольной глаукомы
    • Беременность и период кормления грудью

    Взаимодействие

    Противопоказанные комбинации:

    • Некоторые побочные эффекты акупан а могут усиливаться при приеме симптоматических или антихолинергических средств, в частности:
      - Спазмолитиков на основе атропина
      - Антихолинергических антипаркинсонических препаратов
      - Антидепрессантов на основе имипрамина и фенотиазиновых нейролептиков
      - Н1-антигистаминных препаратов
      - Дизопирамида

    С осторожностью применять в комбинации с:

    • Алкоголем (усиление седации)
    • Другими успокаивающими средствами (морфиноподобными-Трамадол, нейролептиками, барбитуратами, БДЗ, анксиолитиками...)

    Форма выпуска

    • Форма: ампулы из прозрачного стекла, содержащие 2 мл раствора
    • Упаковка: коробка с 5 ампулами
    • Условия хранения: при температуре не выше 25°С
    • Срок хранения: 3 года

    Режим дозирования

    Дозу необходимо подбирать в зависимости от интенсивности послеоперационной боли

    • Внутримышечное введение:
      Акупан внутримышечно вводится глубоко.
      Обычно рекомендуемая доза - 20 мг/инъекция.
      При необходимости введение повторяют каждые 6 часов, не превышая общую дозу 120 мг/24 часа.
    • Внутривенное введение:
      Акупан вводится в виде медленной в/в перфузии, в течение 15-30 минут, при этом пациент должен находиться в лежачем положении для предотвращения нежелательных побочных эффектов (тошнота, головокружение, потоотделение).
      Обычно рекомендуемая однократная доза -20мг/инъекция, при необходимости введение повторяют каждые 4 часа, не превышая общую дозу 120 мг/24 часа.
    • Процедура введения:
      Обычная инфузия:
      • Изотонический раствор натрия хлорида
      • 5% раствор глюкозы
    • Длительность:
      не более 8-10 дней

    Не рекомендуется смешивать акупан с другими инъекционными препаратами в одном и том же шприце
    Возможно смешивание акупан а в одном мешке емкостью не менее 100 мл с кетопрофеном, кетамином и парацетамолом

    Правила по внутривенному введению

    Медленное внутривенное введение: не менее 30 минут

    Во время операции После операции
    Медленная инфузия2
    1 ампула в 30 минут*
    Непрерывная инфузия3
    от 4 до 6 ампул в течение 24 часов

    или

    Медленная инфузия с перерывами1,2
    1 ампула с течение 30-60 минут* повтор каждые 4 часа**

    * Растворенный в 50 мл изотонического раствора
    **Максимальная доза: 6 ампул в течение 24 часов

    1. Mimoz O. et al. Analgesic efficacy and safety of nefopam vs. propacetamol following hepatic resection. Anaesthesia 2001; 56: 520-5.
    2. Du Manoir B. et al. Randomized propective study of the analgesic effect of nefopam after orthopaedic surgery. Br. J. Anaest. 2003; 91: 836-41.
    3. Tramoni G. et al. Morphine-sparing effect of nefopam by continuous intravenous injection after abdominal surgery by laparotomy. Eur. J. Anaesthesiol. 2003; 20: 990-2.

    1 мая 2012 г.
    Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
    Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
    Связанные темы:
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика