Клинико-морфологические исследования при сахарном диабете у матери
СтатьиОпубликовано в:
Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов »» № 1 '98
Представлена клиническая характеристика течения беременности, родов, состояния новорожденных у 75 больных различными формами сахарного диабета. Основную группу - 62 беременных - составили больные инсулинзависимым сахарным диабетом, у которых был проведен морфофункциональный анализ плацент. В качестве контрольной группы обследованы 10 соматически здоровых первобеременных женщин.
При морфологическом изучении плацент с применением электронной микроскопии у женщин, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, отмечены изменения, характерные для всех структурных уровней, в основе которых лежат явления нарушения кровообращения, альтерации, отека, склероза.
Т.В. Павлова, В.А. Петрухин, Н.В. Терехова, Л.Э. Завалишина, Л.А. Павлова
Кафедра патологической анатомии Луганского государственного медицинского университета, СНГ.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
(директор института - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский) Минздрава России.
Сахарный диабет является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. Заболеваемость сахарным диабетом в последние десятилетия увеличивается во всем мире. В связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных сахарным диабетом женщин нормализовалась репродуктивная функция [6]. Однако практика показывает, что сахарный диабет и беременность оказывают отрицательное влияние друг на друга. При сахарном диабете происходит нарушение всех видов обмена веществ (углеводного, белкового и жирового), микроциркуляции, иммунного статуса [3, 4]. Это приводит к развитию выраженных трофических нарушений в органах и тканях больных, сосудистым и неврологическим осложнениям. Явный сахарный диабет осложняет от 0,2 до 3%, а гестационный сахарный диабет - от 2 до 12% беременностей и имеется тенденция к увеличению этого показателя [2].
Из всех эндокринных экстрагенительных заболеваний сахарный диабет оказывает наиболее неблагоприятное воздействие на здоровье матери, плода и новорожденного. Течение сахарного диабета при беременности характеризуется лабильностью, нестойкостью компенсации, при этой патологии возникает большое число акушерских осложнений [5].
Так, но данным ряда родильных домов г. Луганска на 200 родов приходятся одни роды у больной сахарным диабетом. Однако морфологическая перестройка в системе плацента - плод изучена недостаточно. В связи с этим целью нашего исследования явились клинико-морфологические исследования при сахарном диабете у матери.
Объектом исследования явились 75 беременных женщин, больных сахарным диабетом различной степени тяжести и длительности течения, исход родов у них и состояние новорожденных. Основную часть обследованных (n=62 беременные) составили больные инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД). Значительно меньше (6) было больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД). Отдельную группу составили 7 больных, сахарный диабет у которых был впервые выявлен во время настоящей беременности - гестационный сахарный диабет. Контрольную группу составили 10 соматически здоровых первобеременных женщин с неосложненным течением беременности и родов, родивших живых и жизнеспособных детей.
Морфофункциональный анализ плацент проведен у 62 родильниц с ИЗСД и у 10 женщин с физиологическим течением беременности. Макроскопическая оценка включала взвешивание и измерение, анализ формы, цвета, прикрепления пуповины, строения, типа кровоснабжения, определение наличия белых и красных инфарктов, каверн, межворсинчатых тромбов, кальцинатов, гематом. Непосредственно после родов из плацент вырезались 3 кусочка размером 1 мм для световой, трансмиссионной и растровой электронной микроскопии. Для электронной микроскопии кусочки фиксировались в трехкомпонентной фиксирующей смеси: 0,25% раствор глутарового альдегида, 2% раствор формальдегида, свежеприготовленного из параформальдегида и 5% раствора ДМСО на 0,1 М фосфатном буфере рН 7,2. После промывки в 0,25 М растворе сахарозы с добавлением 3 мМ MgSO4 кусочки дофиксировали в четырехокиси осмия и заливали в эпон-эралдит, как обычно [1]. Ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB (Швеция) и просматривали в электронном микроскопе JEM-100CX (Япония).
При изучении течения беременности у женщин с сахарным диабетом обращало на себя внимание, что наиболее частыми осложнениями настоящей беременности являлись нефропатия (61,6%), угроза прерывания беременности (41%), многоводие (24,6%). Кетоацидоз во время беременности имел место в 54,7%. Практически во всех случаях отмечена хроническая гипоксия плода. Во время беременности наблюдалось сочетание различных видов ее осложнений.
Из сопутствующей патологии при сахарном диабете у беременных наиболее часто встречались ожирение (31,5%), инфекции мочевыводящих путей (24,6%), гиперплазия щитовидной железы (21,9%), миопия (17,8%), гипертоническая болезнь (9,5%), миокардиодистрофия (8,2%). Среди осложнений сахарного диабета у беременных женщин диабетическая ангиопатия имела место в 41% наблюдений, диабетическая ретинопатия - в 17,8%, диабетическая полиневропатия - в 24,8 %. 11 женщин были инвалидами по основному заболеванию. В 39 случаях роды закончились кесаревым сечением, роды через естественные родовые пути произошли в 24 наблюдениях, а при антенатальной гибели плода у 10 рожениц была произведена плодоразрушающая операция.
У 39 наблюдаемых женщин беременность закончилась рождением живого и жизнеспособного ребенка, антенатальная гибель плода имела место у 12 женщин, постнатальная смерть новорожденных произошла у 22. Двум женщинам, страдающим ИЗСД, было произведено прерывание беременности по медицинским показаниям в сроке до 22 нед.
При анализе массы тела новорожденных, матери которых страдали ИЗСД, была использована таблица перцентильных уровней в зависимости от гестационного срока. Обращает на себя внимание, что 47,5% новорожденных были с нормальной массой тела, 35,5% - с гипотрофией I-III степени и только 17% - с признаками макросомии. Среди всех родившихся детей симптомокомплекс диабетической фетопатии был выявлен у 91,6%, риск развития диабетической фетопатии - у 8,2%. В наблюдениях, закончившихся антенатальной гибелью плода, диабетическая фетопатия была установлена в 100%.
Отдельную группу составили 7 новорожденных, которые нуждались в дополнительном лечении в условиях реанимационного отделения, а затем были переведены для второго этапа выхаживания в отделение патологии новорожденных. Эти дети поступили в реанимационное отделение на вторые сутки (4), третьи сутки (1), пятые сутки (1), одиннадцатые сутки (1). Преждевременные роды были в 6 случаях и чаще всего - в срок 35-36 нед. (2), 37 нед. (2). Через естественные родовые пути роды произошли в двух, а кесарево сечение выполнено в 5 случаях. У всех женщин выявлен инсулинзависимый сахарный диабет. Средняя степень тяжести - у 3 женщин, тяжелая - у 4. Беременность протекала с явлениями кетоацидоза в 4 случаях. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар составила 3-6 баллов в 4 случаях, 7 баллов - в 3. Недоношенность I степени определялась у 4 детей, III степени - у двоих. При изучении перцентильной оценки массы тела новорожденных, находившихся в реанимационном отделении, нормальная масса тела была у 4, превышала гестационный норматив - у 3 новорожденных. Уровень глюкозы крови при рождении в группе у недоношенных детей составил в среднем 2,89 ммоль/л, в первые сутки - 4,26 ммоль/л. При поступлении в реанимационное отделение все дети были обследованы.
При изучении лабораторных данных обращает внимание наличие гипопротеинемии (49,4 г/л), уровень сахара крови составлял 3,37 ммоль/л. Диабетическая фетопатия была выявлена во всех семи случаях. При изучении планцет у женщин, страдающих сахарным диабетом, отмечено, что масса плацент преимущественно соответствовала гестационному сроку. В таких плацентах наблюдалось чаще, чем в контрольной группе, парацентральное прикрепление пуповины, белые и красные инфаркты, а также кальцификаты.
Микроскопически на плодной поверхности наблюдался ряд изменений, характерных для патологии плаценты. Так, отмечено расширение площади отложения фибриноида, а также участки некроза на материнской поверхности. В первую очередь обращала на себя внимание патология сосудов. Наряду со спазмом сосудов, отмечен склероз стенки большинства из них. Однако, наиболее характерные изменения отмечены в ворсинчатом дереве. При этом значительно увеличилось процентное соотношение всех типов патологически измененных ворсин в хорионе. Это в равной мере относилось к стволовым, промежуточным, терминальным отделам ворсинчатого дерева. Так, вместо неизмененных ворсин, занимающих в контрольной группе до 80-90% площади, увеличивалась доля склерозированных (рис. 1), отечных и фибриноидно-измененных ворсин. В случаях с мертвыми плодами - содержание их доходило до 90%.
При электронной микроскопии терминальных ворсин отмечались значительные изменения в плацентарном барьере. При этом толщина синцитиотрофобласта была меньше у женщин с сахарным диабетом, чем в контрольной группе и в отдельных участках, особенно в случаях сочетания сахарного диабета и гестоза второй половины беременности, наблюдалась его десквамация с оголением базальных мембран капилляров. В сохранившихся участках количество микроворсинок было меньше, чем в контрольной группе, а также они были меньше по размеру. Форма их изменена (рис. 2). Ядра синцитиотрофобласта были преимущественно неправильной формы с расширением кариолеммы и ядерных пор. Часть из них была некротически изменена (рис. 3). Ядрышко часто находилось в активном состоянии, в пользу чего свидетельствовала его "корзинчатая" форма. Об активном функционировании ядра при сахарном диабете свидетельствует и наличие большого количества в цитоплазме диффузного хроматина и лишь незначительная часть его находилась в конденсированном состоянии. Содержание коллагена в ворсинах значительно увеличено (рис. 4).
В случаях с гибелью плода наблюдается увеличение количества ядер, находящихся в состоянии кариопикноза и кариорексиса. При изучении цитоплазмы, обращает на себя внимание повышенная вакуолизация одних ворсин и склероз других с резким повышением в них количества коллагена (рис. 5). Помимо этого, в клетках терминальных ворсин, в отличие от таковых у женщин контрольной группы, наблюдается уменьшение количества цитоплазматических органелл, состоящих преимущественно из митохондрий, увеличенных в размерах с разрушенными кристами, расширение эндоплазматического ретикулума; уменьшение количества как рибосом, так и полисом. В плаценте женщин, имевших мертворождения практически не наблюдается цитоплазматических органелл, а сохранившиеся находятся преимущественно в измененном состоянии.
 |
 |
| Рис. 1. Фрагменты плаценты при сахарном диабете средней степени тяжести. | |
| а - число склерозированных ворсин (указаны стрелками) значительно увеличено. | б - в межворсинчатом пространстве фибрин (Ф) и эритроциты (Е). х 120. |
 |
 |
| Рис. 2. Фрагменты плаценты при сахарном диабете тяжелой степени. Ворсинчатое дерево изменено. Содержание микроворсинок (М) на его поверхности уменьшено, форма оставшихся изменена. х 2000. | Рис. 5. Фрагменты плаценты при сахарном диабете тяжелой степени с мертвым плодом. Строение эндотелиоцитов (Эн) капилляров нарушено. Содержание коллагена (К) резко увеличено. х 20000. |
 |
 |
| Рис. 3. Ядра синцитиотрофобласта (Я) терминальных ворсин некротически изменены. Содержание вакуолей (В) резко увеличено. | |
| а - Плацента при сахарном диабете средней степени тяжести х 6000 | б - и ее фрагменты. х 25000. |
 |
 |
| Рис. 4. В терминальных ворсинах содержание коллагена (К) значительно увеличено. | |
| а - Плацента при сахарном диабете средней степени тяжести х 6000 | б - и ее фрагменты. х 25000. |
Таким образом, при изучении плацент у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом отмечаются изменения, характерные для всех структурных уровней, в основе которых лежат явления нарушения кровообращения, альтерации, отека, склероза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Колесников С.И., Павлова Т.В. Атлас сканирующей злекронной микроскопии клеток и органов. М.: Медицина, 1987. С. 436-456.
2. Росич Б., Шулович В., Лазаревич Б.// Акуш. и гин. № 2. 1991. С. 32-34.
3. Савельева Т.В.// Вопр. материнства и детства. 1990. № 6. С. 52-55.
4. Солун М.Н.// Терапевтический архив. № 3. 1992. С. 119-122.
5. Солонец Н.И.// Материнство и детство. 1992. № 4-5. С. 20-23.
6. Федорова М.В., Тареева Т.Г., Петрухин В.А. и др.// Вести. АМН СССР. 1991. № 5. С. 31-36.
