Почему необходимо прививать лиц с хронической патологией?

Статьи

Вакцинация "групп риска"
№6 (12) Ноябрь-декабрь 2000

    ПОЧЕМУ НЕОБХОДИМО ПРИВИВАТЬ ЛИЦ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ?

    В.К. Таточенко
    Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва

    За последние 20-30 лет произошли коренные изменения в подходах к вакцинации детей и взрослых, страдающих хроническими болезнями. Большинство таких заболеваний перестало рассматриваться в качестве противопоказаний к прививкам. Более того, именно наличие определенного хронического заболевания стало считаться показанием для проведения некоторых прививок.

    Опасность вакцинации больных-хроников связана с возможностью осложненного течения у них вакцинального процесса. Опасения вызывает и возможное ухудшение в течение болезни после прививки - как причинно связанное с вакцинацией, так и просто совпавшее с ней по времени. В настоящее время повышенный риск осложнений при проведении прививок доказан для живых вакцин у больных с иммунодефицитом и иммуносупрессией, а также для коклюшного компонента АКДС вакцины у детей с прогредиентными заболеваниями нервной системы и афебрильными судорогами, что и стало причиной включения их в список противопоказаний. Лицам с другими хроническими заболеваниями прививки, как правило, проводят в периоде ремиссии, в том числе на фоне поддерживающей терапии.

    Такое изменение взглядов явилось следствием накопления данных об эффективности и безопасности вакцинации детей с хроническими болезнями. В рамках Расширенной Программы Иммунизации ВОЗ в развивающихся странах проводились массовые прививки всех детей, поскольку там риск тяжелого течения инфекции намного превышал риск возможных прививочных осложнений (да и исключение больных с хроническими болезнями сопровождалось бы резким снижением охвата). Как показал опыт этой Программы, вакцинация детей с тяжелыми расстройствами питания (квашиоркор, маразм), анемией и хроническими инфекциями и инфестациями (малярия, туберкулез и др.) оказывается эффективной и не сопровождается повышенным риском осложнений. Параллельно этому накапливались данные о большей восприимчивости больных с хроническими болезнями к некоторым острым инфекциям и о высоком риске их тяжелого течения (широко известна, например, особая тяжесть кори у детей с расстройствами питания). В развивающихся странах до проведения массовой вакцинации корь занимала одно из первых мест в структуре смертности детей грудного и раннего возраста, а летальность при ней достигала 10%. Корь является одной из частых причин тяжелого течения туберкулезной инфекции, бронхиальной астмы. У лиц с сердечной патологией корь часто сопровождается развитием сердечной недостаточности. Крайне тяжело течет корь у детей инфицированных ВИЧ, а также у больных, получающих иммуносупрессивные препараты. Помимо бактериальных осложнений и острого поражения нервной системы (энцефалита), корь у онкогематологических больных может приводить к развитию хронического поражения нервной системы через 2-6 месяцев после окончания острого периода болезни [1].

    Меньше опасений вызывает заболевание хронического больного инфекционным паротитом, однако у больных диабетом эта инфекция может способствовать прогрессированию поражения инсулярного аппарата (хотя, конечно, прививка против паротита не предотвращает диабет). У больных с иммуносупрессией эта инфекция протекает с такими осложнениями, как, например, увеит [2]. В настоящее время в качестве противопоказания к иммунизации против кори (а также паротита и краснухи) фигурирует только первичный иммунодефицит (эти дети обычно защищены от этих инфекций благодаря заместительной терапии иммуноглобулином); а инфицированным ВИЧ детям проводят прививки против кори, паротита и краснухи [3].

    Дифтерия и столбняк - настолько тяжелые инфекции, что выявить влияние на их течение предсуществующего хронического заболевания бывает трудно. Тем не менее, такие данные опубликованы в отношении дифтерии: так, во время вспышки в закрытом учреждении для детей с патологией нервной системы в Дортмунде (ФРГ) в 1982 г. показатель летальности от этой инфекции составил 31% [4]. Следует учесть и тот факт, что заболевшим дифтерией обязательно вводится противодифтерийная сыворотка (а при травмах - противостолбнячная), а это нередко сопровождается, особенно у лиц с аллергическими заболеваниями, развитием сывороточной болезни.

    Коклюш наиболее тяжело протекает у детей первого полугодия жизни, его опасность во многом связана с нарушениями дыхания. Поскольку приступы апноэ наиболее часты у детей, родившихся недоношенными, для них коклюш особенно опасен. Именно поэтому прививки против коклюша недоношенным детям в большинстве развитых стран мира проводят в возрасте 2 месяцев. Эта инфекция опасна и для больных астмой и другими хроническими легочными заболеваниями.

    Заболеваемость гепатитом В особенно высока среди лиц с нарушениями свертываемости крови и находящихся на гемодиализе (несмотря на совершенствование методов детекции вируса у доноров); именно поэтому эти больные рассматриваются как группы риска. Высок риск возникновения гепатита В и у больных лейкозом; попытки вакцинации их в остром периоде (когда и проводятся гемотрансфузии) дают недостаточно хорошие результаты [5], поэтому в настоящее время их сочетают с введением специфического иммуноглобулина, защищающего больных на период иммуносупрессии.

    Инфекция вирусом гепатита В существенно утяжеляет течение хронического гепатита С, так что и эта категория больных нуждается в вакцинации.

    Наблюдения последних лет показали, что гепатит А у лиц с хроническим гепатитом В или С способен вызвать фульминантные формы, в том числе с летальным исходом. Эта опасность является достаточным основанием для проведения вакцинации этим больным, которая протекает у них гладко.

    Трудно найти серьезное хроническое заболевание, на течение которого не оказал бы неблагоприятного влияния грипп. У больных астмой и другими легочными заболеваниями он закономерно осложняется пневмонией, у больных с поражением сердца - декомпенсацией, у детей с неврологической патологией - тяжелыми расстройствами дыхания, у больных диабетом - кетоацидозом, у реципиентов трансплантата - его отторжением. У детей с ревматическими заболеваниями, получающими ацетилсалициловую кислоту и другие нестероидные противовоспалительные препараты, присоединение гриппа чревато развитием тяжелой энцефалопатии - синдрома Рея. Именно поэтому приоритетными группами для вакцинации против гриппа, помимо детей первых лет жизни и пожилых, являются лица с серьезной хронической патологией. В последние годы показана эффективность и безопасность вакцинации против гриппа больных лейкозом, реципиентов трансплантатов, а также больных астмой детей, для снятия приступа у которых используют преднизолон.

    Ветряная оспа - нетяжелая инфекция детского возраста, протекает крайне тяжело у лиц с иммуносупрессией на фоне онкогематологических заболеваний; она вызывает поражения мозга, легких и других внутренних органов. Активация находящегося в латентном состоянии вируса на фоне иммуносупрессии часто приводит к развитию опоясывающего лишая. Риск заболевания ветряной оспой у детей с лейкозом за 2 года составляет 24%, риск опоясывающего лишая (у перенесших ветряную оспу) - 34%. У реципиентов трансплантата риск развития опоясывающего лишая за 18 месяцев составил 23,6% [6, 7].

    Вакцинация больных лейкозом через 1 год ремиссии на фоне поддерживающей терапии предотвращает ветряную оспу у 86% больных, а у остальных она протекает легко [8]. Высоко эффективна и вакцинация переболевших - эта мера сокращает частоту опоясывающего лишая. Хотя вакцина против ветряной оспы недешева (20-30 долларов США) и она еще не зарегистрирована в России, следовало бы закупать некоторое ее количество для защиты этих категорий больных, на лечение которых расходуются гораздо более крупные суммы. Есть данные и о том, что прием кортикостероидных препаратов (даже в дозе менее 2 мг/кг/сут) без других иммуносупрессоров многократно повышает риск генерализации ветряной оспы у больных без онкогематологических заболеваний [9].

    Пневмококки - один из наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных инфекций, вызывающих тяжелые пневмонии у детей раннего возраста и у пожилых. Особо восприимчивы к пневмококковой инфекции (как и к другим инфекциям, вызываемым капсульными микроорганизмами - менингококками и гемофильной палочкой типа b) больные с анатомической или функциональной аспленией. Так относительный риск тяжелой пневмонии у больных лимфогранулематозом с удаленной селезенкой в 20,5 раз выше по сравнению со всем населением (заболеваемость 226 на 100 000 больных с аспленией). Более того, инфекция у таких больных протекает особенно тяжело, сопровождается бактериемией, нередко с летальным исходом, причем эта особенность сохраняется десятилетиями [10]. У больных диабетом пневмококковая инфекция возникает не чаще, чем у здоровых, летальность составляет 17% [11]. Именно поэтому больным с аспленией (а также с серповидноклеточной анемией) показана вакцинация зарегистрированной в России полисахаридной вакциной ПНЕВМО 23, содержащей антигены 23 наиболее распространенных (в том числе и в России) серотипов пневмококков. Вакцина ПНЕВМО 23 применяется начиная с возраста 2 лет. Конъюгированная пневмококковая вакцина, применение которой у детей первого года жизни дает надежду на снижение заболеваемости пневмонией и отитом, только появилась (7-валентная вакцина лицензирована в США в 2000 г).

    Больных с аспленией целесообразно также вакцинировать от менингококковой и гемофильной инфекций. Для этого имеются как отечественные, так и зарубежные вакцины Менинго А+С и Акт-ХИБ.

    Противники вакцинации часто утверждают, что установка на вакцинацию лиц с хроническими болезнями имеет целью повысить охват населения вакцинацией. Это утверждение абсурдно хотя бы потому, что больные с хроническими болезнями составляют лишь ничтожную долю от подлежащего вакцинации контингента и никак на могут повлиять на показатели охвата. Приведенные данные подтверждают, что основная цель вакцинации хронически больных - защита от инфекций, представляющих угрозу их здоровью. Расширение знаний медицинских работников по этим вопросам позволит больным с хроническими заболеваниями не только шире воспользоваться благами включенных в календарь прививок, но и предотвратить возможные осложнения, связанные с рядом «внекалендарных» инфекций.

    ЛИТЕРАТУРА

  1. Murphy JV, Yunis EJ. Encephalopathy following measles infection in children with chronic illness. J. Pediatr 1976; 88(6): 937-942
  2. Al-Rashid RA , Cress C Mumps uveitis complicating the course of acute leukemia. J Pediatr Ophthalmol 1977r; 14(2):100-102
  3. Pickering L.K. Red book 2000. Report of the Committee on Infetious diseases. Elk Grove Village. Ill.American Academ of Pediatrics.
  4. Stickl H., Weber H.-G. Schutzimpfungen. Grundlagen und Praxis. Hippocrates Verlag, Stuttgart, 1987
  5. Скачкова Л.О. Вакцинопрофилактика гепатита В у детей с тяжелой соматической патологией. Дисс. канд. М. 2000.
  6. Sauerbrei A, Prager J, Hengst U, Zintl F, Wutzler P Varicella vaccination in children after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant; 20(5):381-3 1997
  7. Poulsen A, Schmiegelow K, Yssing M Varicella zoster infections in children with acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 1996; 13(3):231-238.
  8. LaRussa P, Steinberg S, Gershon AA Varicella vaccine for immunocompromised children: results of collaborative studies in the United States and Canada. J Infect Dis 1996; 174 Suppl 3:S320-323
  9. Dowell SF, Bresee JS Severe varicella associated with steroid use.Pediatrics; 1993, 92(2)::223-228
  10. Foss Abrahamsen A., Hoiby E.A., Hannisdal E, Jorgensen O.G., Holte H., Hasseltvedt V, Host H. Systemic pneumococcal disease after staging splenectomy for Hodgkin's disease 1969-1980 without pneumococcal vaccine protection: a follow-up study 1994. Eur. J. Haematol. 1997; 58(2):73-77
  11. 11. Austrian R., Winegard A. Diabetes mellitus and the pneumococcus; another point of view. JAMA 1980, 244, p.1573

1 января 2002 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика