Патогенез ГЭРБ

Статьи

Опубликовано в журнале:
Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология »» 5, 2004

Материалы совместного курса постдипломного образования Европейской ассоциации гастроэнтерологов и эндоскопистов и Научного общества гастроэнтерологов России

Г. Титгат, Нидерланды

Антирефлюксный барьер пищеводно-желудочного соединения состоит из двух ком­понентов. Внутренний компонент нижнего пищеводного сфинктера (НПС) противодей­ствует градиентам давления, вызванным действием гладкой мускулатуры желудка и пищевода. Наружный компонент ножки диафрагмы (НД) противодействует градиен­там давления, вызванным скелетной брюш­ной и дыхательной мускулатуры. Эти два компонента антирефлюксного барьера со­кращаются и расслабляются одновременно.

Давление НПС максимально в ночные часы. У большинства больных ГЭРБ НПС анатомически сохранен, но его функция нарушена. Преходящие расслабления (ПР) НПС главный механизм развития ГЭРБ у 75% больных. Физиологическое значение ПР НПС выпускание загло­ченного воздуха во время отрыжки. В мо­мент ПР НПС кислота забрасывается в пищевод. Основным стимулом возникно­вения ПР НПС является растяжение верхней части желудка воздухом или пи­щей. Механорецепторы верхней части же­лудка активируют ядра ствола головного мозга, что, в свою очередь, приводит к ПР НПС. Важность этой рефлекторной дуги объясняется потенциальной возможнос­тью фармакологической блокады ПР НПС. В качестве лекарств, которые могли бы уменьшить число ПР НПС рассматри­ваются атропин, гиосцин п-бутил бромид, локсиглумид, L-NMMA, баклофен. У больных ГЭРБ наблюдается больше эпи­зодов рефлюкса при ПР НПС, чем у здо­ровых людей. Это связано с тем, что кар-дия у больных ГЭРБ при ПР НПС раскрывается шире, чем у здоровых лю­дей, что благоприятствует забросу в пи­щевод жидкого содержимого вместе с воздухом.

Другим механизмом развития ГЭРБ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая разобщает внутренний НПС и НД. ГПОД приводит к укорочению сфинктера и ухудшению способности пищевода к клиренсу кислоты после рефлюкса. Анатомическое строение сфинктера считается нарушен­ным, если одновременно наблюдается укорочение длины сфинктера менее 2 см, внутрибрюшной части менее 1 см, сниже­ние базального давления сфинктера менее 6 мм Hg.

Интересно, что частота рефлюксных событий максимальна сразу после еды, когда среда в желудке не кислая. Пище­вой комок растягивает желудок и акти­вирует тем самым механорецепторы, а ненейтрализованный кислый сок после еды скапливается в кардии в «кислотном кармане».

К факторам, провоцирующим разви­тие, рефлюкса относятся ожирение, не­которые виды пищи, снижающие давле­ние в НПС (шоколад, жир, кофе, перец, алкоголь), прием большого количества пищи, растягивающей желудок, горизон­тальное положение тела после еды, бере­менность, табакокурение, некоторые ле­карства. Все факторы риска одинаково часто встречаются при НЭРБ и ЭРБ.

Основным симптомом ГЭРБ является изжога, которая наблюдается в ночные часы у 40-50% больных. Частота изжо­ги при ГЭРБ составляет до 90%, а спе­цифичность этого симптома —70%. Другим важным проявлением ГЭРБ яв­ляется заброс кислого содержимого же­лудка в ротовую полость —регургита-ция, которая наблюдается у 30-60% больных. Боль в эпигастрии наблюдается у 65% больных с эрозивными формами ГЭРБ, причем в 13% случаев она быва­ет очень сильной. Дисфагия наблюдает­ся при ГЭРБ в 10-60% случаев, а крово­течения осложняют 5% ГЭРБ. К вне-пищеводным симптомам ГЭРБ относятся боль в грудной клетке, не связанная с заболеванием сердца, респираторные и оториларингологические симптомы.

В заключение следует отметить, что ГЭРБ сильнее снижает качество жизни больных, чем стенокардия, артериальная гипертензия и пептическая язва. После 2-х недель лечения эзомепразолом (по данным исследования pro-GERD) качест­во жизни больных ГЭРБ нормализуется. Формы ГЭРБ с преимущественно внепи-щеводными проявлениями сложно диа­гностировать. Поэтому всем больным бронхиальной астмой можно рекомендо­вать 3-месячный курс лечения ИПП. При улучшении целесообразно продолжить лечение.

Рис. 1.
ГЭРБ: рефлюксный барьер

НПС противодействует градиентам давления,вызванным действием гладкой мускулатуры желудка и пищевода

НД противодействует градиентам давления, вызванным действием скелетной, брюшной и дыхательной мускулатуры, функция ухудшаетсяпри ГПОД

Рис. 2.
Профиль давления Нижнего пищеводного Сфинктера (24-часовое мониторирование)

Рис. 3.
Растяжение желудка: главный стимул для преходящих расслаблений (ПР) НПС

Физиологическое значение

Вдыхание заглоченного воздуха во время отрыжки

Стимулы:

Растяжение желудка

Глоточная стимуляция

ССК

 

Рис. 4.

Фармакологи­ческая блокада ПР НПС

Атропин Гиосцин n-бутил-бромид Локсиглумид /девазепин L-NMMA/L-NAME Баклофен Морфин

Рис. 5.
ГПОД: разрыв двух сфинктеров в пищеводно- желудочном переходе

Рис. 6.
Изменения кислого рефлюкса в течение 24 часов

Данные 80 эндоскопически-негативных больных эзофагитом

Johnsson, Gullet, 1992

Рис. 7.
ГЭРБ: Ненейтрализован­ный кислый сок в кардии после еды

Retcher, Gastroenterology 2001

Рис. 8.
Качество жизни при различных заболеваниях

Рис. 9.
Pro-GERD: качество жизни больных ГЭРБ до и после 2-недельной терапии эзомепразолом

Рис. 10.
Алгоритм лечения астмы, ассоциированной с ГЭРБ

Комментарии